第一章　绪论

1922年美国神经外科医生Walter Dandy在美国巴尔的摩John Hopkins医院调配了3张病床用于监护重症神经外科患者，开创了有记载以来最早的神经重症监护（NICU）。20世纪50年代，由于脊髓灰质炎流行，美国医生Peter Ssfar博士于1958年在美国巴尔的摩成立了世界首个重症监护病房，同期在欧洲成立了为救治脊髓灰质炎的特别病房。1977年神经内科医生Ropper、神经外科医生Zervas和神经麻醉医生Kennedy联合成立了由神经重症专科医生直接参与的神经重症监护病房。目前，美国近百家医学院校建立了独立NICU，具备培养神经重症临床研究员的资质及能力。

2000年前后，日本相继建立了独立的NICU。2000年后德国将神经重症监护发展为神经科学亚专业。2003年神经重症医师在美国成立了神经重症学会并创办了学会专刊。目前，国外现代的NICU由神经重症监护医生、神经外科医生、血管内介入治疗医生、专科护理人员、实习住院医师、专业化技师组成的多学科团队。根据专业化特点，神经重症监护病房分为开放型、封闭型、混合型3种模式。收治的主要对象是脑肿瘤、神经外科术后、脑出血、蛛网膜下腔出血、缺血性卒中、颅脑外伤、神经介入、硬膜下血肿、癫痫持续状态、脑膜炎、脑炎、脑脓肿、重症肌无力、吉兰-巴雷综合征。

在国内，1984年北京协和医院按国际先进模式建立了国内第一个独立的综合ICU。1986年解放军总医院成立神经外科重症监护室。20世纪90年代，北京、天津、上海等城市相继神经重症病房、神经外科颅脑创伤中心、神经外科急救中心、神经外科ICU等。进入21世纪以来，现代神经外科从理念和设备已经发生了革命性的变化。特别是近30年来，重症医学得到了长足发展，积累了丰富的经验，神经外科重症医学得以借鉴。

随着科技的发展，先进设备的配置为神经外科重症患者提供保障（图1-1），单元设备配置方案包括：①一般配置，如多功能监护仪、呼吸机、输液泵、除颤仪、心电图机、排痰仪、胃肠营养泵、间歇充气加压泵、低温治疗设备、血气分析仪、多功能气垫床（医院相关科室能够提供床旁X线摄片、床旁B超及相应的微生物学实验室检查）。②神经专科配置，如颅内压监护仪（图1-2）、经颅多普勒检查仪（图1-3）、脑电监测仪。③可选配置，如纤维支气管镜、移动超声、移动CT、脑组织氧含量监测仪、脑组织微透析仪，气道湿化设备。

神经外科急诊及重症患者救治流程见图1-4。

神经外科重症管理专家共识（2013年版）指出：现代重型颅脑损伤、脑血管病及合并多器官功能障碍的神经急重症逐渐增多，此类患者病情复杂甚至危及生命，需要做出迅速处理和治疗。因此建立急诊通道，同时密切监测围术期患者并按规范的救治流程抢救神经外科重症患者意义非常重大。

对于收入神经外科重症单元的患者进行系统全身查体，对患者的循环系统、呼吸系统、血液系统、骨骼系统、内分泌等进行初步评估，掌握患者的整体状况。同时利用针对心电图、无创血压、有创连续动脉压、中心静脉压（CVP）、肝肾功能、血尿渗透压、凝血功能、体温及外周氧饱和度等的监测结果，及时调整系统性治疗目标及方案，使实施的治疗措施能够有效维持重症患者的基本生命体征。患者纳入神经外科重症单元管理后，要对神经系统的一般反应、瞳孔状况、脑神经反应、运动感觉、生理反射及病理反射等进行系统查体，评估GCS评分（表1-1），掌握患者的基本状况。

颅内压（ICP）是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。诊断性的临时测定颅内压可根据患者的临床表现和实际情况进行腰椎穿刺测压，神经外科重症患者必要时可行有创颅内压动态监测。颅内压增高症是神经外科重症患者的主要特点，也是危及患者生命的重点监测项目，因此颅内压及相应脑灌注压的监测是医护人员关注的重点。有创颅内压监测原则上可以适用于脑血管病、重症感染、重型颅脑损伤、围术期重症患者等，但是尚缺乏统一的监测适应证。有创颅内压监测的方法有脑室内、脑实质内、蛛网膜下腔、硬膜下和硬膜外。脑室内置管是目前的“金标准”，尤其在监测颅内压的同时可通过释放脑脊液来降低颅内压，该方法相对准确、漂移少。监测的时程一般不超过14天。进行颅内压监测同时应该关注脑灌注压（CPP），颅内压可随体位改变、咳嗽、躁动或压迫颈静脉、扣背、吸痰、鼻饲等护理操作而暂时性上下波动，其中以压迫骨窗对颅内压影响最明显。因此，各项治疗、护理操作时应动作轻柔、集中进行，有效减少各项护理操作对颅内压的影响。避免外部因素影响下读取记录颅内压数值。

脑血流监测也是神经外科危重症患者常用手段。正常情况下脑血流为50ml/（100g·min），脑血流下降会导致蛋白合成障碍及无氧酵解的增加。脑血流与脑灌注压呈正比关系，与脑血管阻力呈反比。低血压或者脑血管阻力增加直接导致脑血流下降后的脑缺血或脑梗死，脑血流的监测手段主要有经颅多普勒技术、近红外波谱分析技术及激光多普勒技术。目前经颅多普勒（TCD）是临床广泛使用的方法之一，对神经外科重症患者进行相关的脑血流监测，其在预防迟发脑缺血方面有明确的价值。

使用神经电生理技术指导临床神经外科重症患者的治疗已经成为现实。定量脑电图监测技术是评估重症患者意识水平的良好手段。除癫痫患者外，持续脑电监测、诱发电位技术等在急性脑血管病、颅脑损伤、脑肿瘤及中枢神经系统感染等患者中均有重要的监测价值和意义。对于意识模糊、迟钝甚至昏迷的患者使用脑电生理监测可帮助我们判断非惊厥性的癫痫活动。监测过程中可对患者预后进行诊断性评估。

近年来不断发展的移动CT、术中磁共振技术为神经外科的围术期监测奠定了良好的支持。结合PET等其他代谢影像监测技术可以很好地指导临床治疗。

其他脑监测技术，如脑的生理、病理和代谢机制极为复杂，尤其在病理情况下，除了以上宏观的监测技术，尚有局部脑组织脑氧监测、颈静脉氧饱和度监测及微透析技术等的应用，这些监测手段获取的资料可以帮助我们了解脑内局部或整体的病理生理变化，但是单个监测技术或者多参数监测的意义和价值尚需基础及临床研究提供更多循证医学依据。

神经外科重症医学涉及神经外科、重症医学、神经内科、急诊医学、重症护理等多个专业，是神经外科和重症医学的重要亚专业方向。专科化、精确化、目标化、多学科协作的治疗单元是神经外科重症医学未来的发展方向。神经外科重症是神经外科和重症医学临床中重要、最复杂的工作之一。神经系统不能也不可能独立于身体其他系统。手术成功不仅有赖于手术技术的提高，而且还有赖于围术期的综合管理与系统支持。神经外科重症医学是一个飞速发展又充满众多未知的交叉学科，继续深入研究和探索的空间极大，需要从事神经外科重症的医护人员以崭新的理念、接纳的态度、协作的精神、开放的思维去不断努力和探索。