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二、分离与显露
分离组织，也称解剖或游离，包括钝性分离和锐性分离，是显露病灶的重要步骤。手术解剖要讲究层次清晰，才能有手术安全的保证，解剖清楚才能使手术的损伤降到最低程度。因此，正确选择分离法并掌握操作技巧非常重要。
1.解剖层次
外科手术医师常言的解剖层次即为手术时的剥离平面。一般情况下，理想的解剖分离应按正常的组织间隙进行，不仅操作方便，而且可减少出血，又可防止不必要的损伤，这就要求术者必须熟悉局部解剖。通常情况下，皮下组织与浅筋膜之间、筋膜与肌肉之间、肌肉群与肌肉群之间、器官脏器与器官之间，均有一层疏松的结缔组织间隙，沿此间隙进行分离，常可获得清晰的解剖结构层次。但局部有炎症或瘢痕时，分离比较困难，应按手术的需要进行分离，避免过多和不必要的分离，注意勿伤及邻近脏器，也不留残余无效腔，以免渗血、渗液积留并发感染，影响愈合。
2.分离方法
常用的解剖分离方法有两种，即锐性分离和钝性分离，可根据手术时具体情况灵活使用，也可钝锐结合应用。
（1）锐性分离法：
用手术刀或组织剪等锋利器械进行解剖分离，可直接将组织切开或剪开，常用于腱膜、鞘膜和瘢痕等较致密的组织剥离，该法对周边组织损伤较小，但必须直视下进行，且精细、准确地做短距离切开，再逐步扩大分离面，逐层深入解剖以减少出血及避免损伤深部的组织器官。
1）用手术刀以执笔法分离（图2-9）：
图2-9 用手术刀行锐性分离
利用拇指、示指、中指及各指间及掌指关节的伸、屈运动进行解剖分离。
2）用组织剪分离（图2-10）：
图2-10 用组织剪行锐性分离
轻轻地张开剪刀锐性分离，视察所分离范围内无重要组织后，将浅层的组织剪开。
（2）钝性分离法：
多用于组织间隙疏松的结缔组织或粘连的分离或良性肿瘤及实质脏器经包膜外间隙的游离。钝性分离常用血管钳、血管钳夹小纱布团、刀柄、组织剪及手指进行分离（图2-11）。
图2-11 钝性分离
（3）要求及操作技巧：
①当解剖组织分离时，应注意防止损伤重要组织和器官，每进行一步时都要考虑到被分离组织的深面及其周围组织有何重要的组织器官。②在分离重要的组织和器官时，应尽可能地在直视下操作。③应注意正确地掌握和使用手术器械，合理的选择分离方法。多数情况下钝锐结合解剖分离方法可交替使用。④分离时应遵循“由简到繁，由易到难，由近到远，由浅入深，由边缘到中央”的原则。⑤若遇到较大的血管支，应将游离钳夹、切断结扎后再进行分离。如习惯于电刀分离，电刀在工作状态可锐性分离切割电凝止血，在非工作状态可用于钝性分离。如能合理掌握使用，可使手术野无渗血并能清晰易辨。⑥如术者在解剖分离时遇到困难和险情，手术人员应积极配合，当机立断，有条不紊，尽快排除险情，必要时中止手术，以免发生意外。
3.显露
显露手术野是手术操作的必要条件，特别是对深部的手术更为重要。①采取适当的体位，使手术部位更突出；②选择更适当的切口，使手术更易进行；③良好的麻醉，使肌肉松弛，便于显露；④合理的使用牵开器和纱布垫；⑤优良的照明灯，准确的投照到手术部位。