第一章　世界人间鼠疫流行概况

1939年5月，巴甫洛夫斯基提出自然疫源性疾病的学说，并提出某些疾病的病原体在自然界不是以人类的意志为转移的，是长期物种进化的结果。也就是说，作为自然疫源性疾病的鼠疫，很有可能在人类出现之前就已在自然界中存在，人类只是偶然介入自然界的疾病循环才被感染。本书不探讨人类鼠疫的起源，仅将世界鼠疫的典型事件罗列，供鼠疫研究参考。

纪元后，公认的世界性鼠疫大流行有三次（图1-1-1）。

第一次世界性鼠疫大流行：发生在公元6世纪（520—565年），一般认为起源于中东鼠疫自然疫源地，流行中心在地中海沿岸——东罗马帝国，东罗马建都于君士坦丁堡（时称拜占庭，即今日之土耳其伊斯坦布尔），因此又称拜占庭帝国，因其版图横跨欧、亚、非三大洲交界处，故流行是世界性的。在瘟疫传播的高峰期，君士坦丁堡每天有5000~10 000人染病死亡，总死亡人数在20万人以上，几乎摧毁了君士坦丁堡，此次大流行直接导致东罗马帝国的衰退。因时值查士丁尼统治的时期，故曾以查士丁尼瘟疫（plague of Justinian）载入医学史册。此后，在6、7和8世纪于中东、东欧和西地中海地区曾有多次鼠疫流行。第一次世界性鼠疫大流行总死亡约1亿人。

第二次世界性鼠疫大流行：始于公元14世纪（1346—1665年），一般认为这次鼠疫起源于中亚细亚的戈壁。在整个15、16和17世纪的前70年，鼠疫流行遍及欧洲、亚洲和非洲北海岸，尤以欧洲为甚。1348年，世界大城市之一的开罗处于流行高峰，每天的死亡人数超过7000人。到1349年，整个中东地区有1/3人口死于鼠疫，其中城市人口有1/2人死亡。1348年1月，鼠疫侵袭威尼斯和热那亚两个港口城市，以后蔓延至整个意大利。佛罗伦萨受灾最重，城里的95 000人中有55 000人死于鼠疫。至1348年底，英格兰南部也受到侵害。1年以后，从爱尔兰、挪威到维也纳的广大地区都变成了鼠疫流行区。据推测当时欧洲大约有1亿人口，其中1/4死于鼠疫。但疫区还在不断扩大，又延及到德国北部和斯堪的纳维亚半岛，之后于1532年传到俄罗斯西部。当然，在这段时间内军事行动的诸多事件，如伊斯兰的扩张、十字军东征、奥斯曼帝国的军事行动，以及莫卧儿人的征服等都助推了鼠疫的传播。1664—1665年，伦敦再次发生鼠疫大流行，鼠疫就是在这次流行中被命名为“黑死病”（black death）的。从17世纪末到19世纪，由于欧洲经济开发迅速，导致鼠疫宿主动物数量显著减少，鼠疫自然疫源性随之减少和消失，人间鼠疫也逐渐停息。

第三次世界性的鼠疫大流行：始于19世纪末（1894年），流行持续到20世纪中叶。一般认为起源于中国的云南和缅甸交界处，从广东和香港开始，经海路向世界传播。19世纪中期（1855年），回民起义军由云南的西部东下，将鼠疫传至北海、广州和香港。由于当时蒸汽轮船问世，国际远航贸易和殖民侵略迅猛发展，使鼠疫有条件传播到大洋彼岸。此次大流行是突然暴发的，到20世纪30年代达到高峰，然后开始下降，到50年代基本停息。共波及亚洲、欧洲、美洲和非洲的60多个国家。传播速度之快、分布地区之广远远超过前两次大流行，但控制流行却比前两次迅速而彻底。在本次鼠疫大流行中，亚历山大·耶尔森（Alexandre Emil John Yersin，1863—1943年）在鼠疫病人尸体的肿大淋巴结中分离到了鼠疫菌（香港，1894年6月），耶尔森将他分离出的鼠疫病原菌最初命名为“巴氏鼠疫杆菌”（Pasteurella pestis），1970年后，微生物学界将该细菌改名为耶尔森氏鼠疫杆菌（Yersinia pestis），用来表彰他在鼠疫研究上的贡献。第三次世界性的鼠疫大流行之所以控制的既迅速又彻底，一般认为是基于以下两个原因，其一就是1894年鼠疫菌被发现，随后（1897年）又从跳蚤体内分离到鼠疫菌，从而初步弄清鼠疫的传染源和传播途径，使人类和鼠疫的斗争进入了科学阶段；其二就是实施了国际检疫（quarantine）措施，使这次鼠疫大流行得以迅速、彻底地得到控制。

1994年印度苏拉特肺鼠疫流行（Surat plague of 1994），鼠疫界人士一致称之为“苏拉特风暴”。“苏拉特风暴”是第三次世界鼠疫大流行以来，世界上最严重的一次肺鼠疫暴发流行。此次流行共计造成876人发病，54人死亡，病例分布在印度的6个市，详见表1-1-1。

1994年8月26日，马哈拉施特拉邦（Maharshtra）比德（Bir）地区报告首例疑似人间腺鼠疫病例。9月22日，古吉拉特邦（Gujarat）的苏拉特市（Surat）报告首例肺鼠疫病例。随后，以苏拉特市为中心暴发了人间肺鼠疫的流行。疫情一直持续到10月11日，印度全境再无鼠疫死亡病例报告，10月19日，WHO宣布此次肺鼠疫暴发流行得到了有效控制，解除疫区封锁。

这场持续54天（8月26日~10月18日）之久的肺鼠疫大流行，对印度甚至对世界的影响是巨大的。首先是印度全国的恐慌和居民的大量逃亡，苏拉特是印度西海岸的一个重要的工业城市，人口近200万，居民的逃亡引起工厂停工、商店停业、学校关闭，部分地区甚至饮水和食品供应中断，这又迫使更多的人逃离这座城市，仅仅几日，苏拉特成了一座“鬼城”；其次是对外贸易受到影响，鼠疫消息一传出，世界各国极为关注，多达40多个国家和地区采取严格的防范措施以防灾难传入本土，巴基斯坦、俄罗斯、沙特阿拉伯、科威特、阿联酋、巴林、孟加拉国、尼泊尔、泰国、韩国、马来西亚、也门、阿曼等，不同程度地中断了同印度的海陆空交通，有些国家甚至停止同印度通邮，禁止进口印度的产品，大批赴印度的旅游团和会议被临时取消；再次就是难以估量的经济损失，1个月的混乱状态，不仅直接影响了旅游业、制造业和进出口贸易，还导致了股市的猛跌，而且，不仅是经济蒙受巨额损失，更重要的是给印度的国际形象蒙上了一层阴影，这比经济损失更难弥补。

追根求源，导致这场大惊恐的根本原因是各界对鼠疫均缺乏认识，以下综述了鼠疫防治工作的前辈们对此次灾难的分析论断，供读者参考。

第一，错误的理论导向引起严重的后果。印度学术界的许多学者认为，印度的鼠疫是外来的，历史上由中亚传入，而在第三次世界鼠疫大流行中，是由中国香港传入的。由于印度不存在野生啮齿动物中的鼠疫自然疫源地，当1966年鼠疫流行终熄之后，便认为印度已摆脱了鼠疫的威胁，除非由外界重新传入，否则印度不会再发生鼠疫。这一错误理论导向另一方面的表现是对“森林鼠疫”的片面理解，忽视了家鼠在保存鼠疫方面的作用。实际上，在印度作为鼠疫主要宿主的褐家鼠、黑家鼠和孟加拉板齿鼠，以及作为主要媒介的开皇客蚤分布在非常广大的区域，它们的生态条件在城市和居民区周围与在森林边缘地区并没有本质的区别，没有理由认为这些鼠类和蚤类在城市中就不能保存和传播鼠疫。现在看来，苏拉特的悲剧恰恰是根源于这一错误的理论导向。

第二，政府和卫生当局多年来对鼠疫的防治掉以轻心。实际上，印度在1984年疑似鼠疫暴发之后就开始了鼠疫监测工作，但连续几年没有发现阳性结果后，卫生当局下令撤销了设在浦那的鼠疫监测机构。这样，所有的标本都必须送到设在斑加罗尔的国立传染病研究所的分支机构进行检验，监测的范围和规模都极受限制。这次暴发肺鼠疫流行的古吉拉特邦就在监测的范围之外。

第三，医务界普遍缺乏对鼠疫的认识。就在肺鼠疫已经形成严重暴发流行时，报纸上仍有人发表文章认为这次流行并非鼠疫，而是一些不明原因的病毒感染。首例鼠疫病人报告之后，记者们对许多私人诊所进行了调查，得知在此之前几乎所有的诊所都已发现过类似的病人，但没有一个诊所能够正确诊断这些病例。

第四，群众对鼠疫缺乏认识。在一般人的心目中，鼠疫只是存在于遥远的过去和遥远的国度，是一种可怕的疾病，甚至停留在“黑死病”的概念里，仍然认为是一种不可治愈的可怕之症。因而，一听说鼠疫来临，立即人心大乱。现在看来，我们在鼠疫防控乃至所有传染病的防控中，给人民群众宣传的首要内容——“鼠疫是可防可控的”是何等重要。

第五，归咎于卫生学评价的欠缺。1993年，当马哈拉施特拉邦发生地震，国立传染病研究所就曾警告过，地震导致的鼠类异常活动可能引起鼠疫流行。1994年9月印度西部暴发山洪，但遗憾的是，这些迹象并没有引起相应的重视。

存在鼠疫自然疫源性的地区称为鼠疫自然疫源地。鼠疫自然疫源性是指在动物鼠疫流行过程中，鼠疫菌寄生于特定的宿主，主要通过媒介蚤在宿主动物间传播，不依赖于人类，长期在自然界循环延续。鼠疫自然疫源地并不是固定不变的，可以根据气候、景观以及啮齿动物和人类的迁徙而不断地变化。世界鼠疫自然疫源地分布于北纬55°~南纬40°之间的热带、亚热带和暖温带的宽阔地带中，包括亚洲、美洲、非洲的63个国家，见图1-1-2。

从世界各国报告给WHO的数据看，第三次世界鼠疫大流行结束后，全球鼠疫的散在流行就从来没有停止过，截至目前，全球累计发病超过10万人。如图1-1-3所示，全球发病情况年度波动明显，形成1967年和1997年2个高峰，第1个高峰主要是亚洲病例，第2个高峰则主要由非洲病例组成，相比较而言，美洲的鼠疫病例最为平稳。1981年是个较为“特殊”的年份，即处于鼠疫流行的“波谷”，也恰似全球鼠疫病例地区分布的分水岭，1981年以后，亚洲鼠疫病例趋于平稳，而非洲的人间鼠疫流行却变得异常活跃。

各洲疫源地分布情况及人间疫情情况将在接下来的章节分述。