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第五节 血浆置换在抗N-甲基-D天门冬氨酸受体脑炎患者中的应用
一、护理依据
抗N-甲基-D天门冬氨酸（N-methyl-D-aspartate，NMDA）受体脑炎是近几年被认识的一种自身免疫性脑炎，外国学者Dalmau等在2007年首次报道，在有类似症状病人的血清和脑脊液中检测到抗NMDAR抗体，并以此作为该病的诊断依据。抗NMDA受体脑炎临床表现：流感样症状，伴严重精神行为异常，随着时间的推移，病人可出现意识不清、癫痫发作、运动障碍等症状，严重者出现昏迷、癫痫持续状态、低通气等。目前一线的免疫治疗方法包括糖皮质激素，免疫球蛋白或者血浆置换。
血浆置换（plasma exchange，PE）术是一种常用的血液净化方法，其原理是将患者的血液引出，通过血浆置换器将血浆和细胞成分分离，弃去血浆或血浆中致病因子，而将细胞成分和等量的血浆替代品输回体内，以清除体内致病因子（如自身抗体、免疫复合物、与蛋白相结合的毒物等）来治疗一般疗法无效的多种疾病，从而缓解或解除症状。
抗NMDA受体脑炎患者由于躁动不安、全身不自主运动明显、四肢肌张力高等症状，对血浆置换的顺利进行造成极大的威胁。因此，在神经内科重症监护对抗NMDA受体脑炎患者开展血浆置换治疗，是高风险、高难度、高责任感的技术操作，护士需要具备ICU专业技术培训才能胜任。在血浆置换的整个过程中，医护必须做到安全评估、严密观察、操作谨慎、正确维护，防止患者烦躁不安、抽搐导致压力报警、凝血以及其他血浆置换相关的不良事件。
二、安全护理策略
（一）确定治疗方法
在支持治疗基础上行单膜血浆置换术。采用费森尤斯透析机治疗，TPE2000型血浆置换器，遵医嘱置换液为新鲜血浆及用0.9%氯化钠注射液配制成4%白蛋白2000~3000ml，血流量100~150ml/min，置换速度1000~1800ml/h，均采用普通肝素抗凝速度为3~8mg/h。根据患者生化检验结果及病情，间隔时间1d，连续3~5次，每次治疗时间2~3h。穿刺部位均采用股静脉置管，置管为ARROW公司生产的单腔双针导管。术前根据患者状况使用抗过敏药物，同时进行心电、血压监护，密切观察病情变化及跨膜压和动、静脉压，每0.5h测定一次并记录。
（二）制定治疗流程
1.准备用物
AVF管、M管、滤器、废液袋、2000ml肝素盐水、0.9%生理盐水500ml、抗凝用药。
2.医生建立血管通路
首选股静脉。
3.管路安装
选择治疗方式，依据机器图示进行连接各管路。
4.管路预冲
膜内预冲→超滤预冲→血浆灌注。
5.治疗开始
检查血管通路→无血凝块后与AVF管的动、静脉端连接→开始治疗→调节参数→观察生命体征及机器工作状态→及时处理报警。
6.治疗结束
停止抗凝→血浆回输→回血→盐水冲管→肝素封管→回顾参数→关机。
（三）规范操作人员资质
1.具备护师职业资格，ICU工作三年以上经验。
2.获得院内血液净化专科护士认证资质。
（四）准确术前评估
1.环境
首选单间；大病房保证床间距大于1 m。
2.患者
生命体征、凝血功能、异常化验结果、有无药物过敏史，有无躁动及不自主运动症状以及发作特点。
3.管路
中心静脉通路状况、是否通畅。
4.药物
血浆置换对药物的清除作用尚不确切，原则上具有高蛋白结合率及低分布容积的药物更容易被血浆置换清除掉，抗生素等用药尽量在血浆置换后给予输入。
（五）严密术中监测
1.严密监测患者生命体征及机器工作情况
治疗过程中密切监测患者的神志、体温、脉搏、呼吸、血压的变化，每半小时测量一次并记录。严密观察机器运转情况包括全血流速、血浆流速、动脉压、静脉压、跨膜压的变化，合理设定报警限，及时处理报警。同时要观察置换出的血浆颜色、性质、有无混浊。CRRT机配有漏血探测器，可对置换出的血浆进行检测，以发现废液管道中是否漏血。
2.加强症状护理，防止护理意外发生
抗NMDA受体脑炎患者可出现不同程度的不自主运动症状，表现为口部的咀嚼运动及四肢的抖动。通过术前评估，治疗过程中给予牙垫使用，防止舌咬伤。四肢进行保护性约束，同时在肘部及踝部给予护具保护，防止皮肤破损。尽量集中护理操作避免刺激患者。妥善固定各种管路，防止受压、打折影响治疗。对于持续躁动者遵医嘱给予镇静药，防止非计划性拔管的发生。
3.做好并发症观察与处理
预防各种并发症的发生及进展，是确保血浆置换治疗平稳的关键。
（六）精心术后维护，医护及时总结
1.预防导管相关血流感染发生
中心静脉置管做好每日评估，双层小巾包裹管路，妥善固定，正确冲管及封管，严格换药程序。
2.建立个体化病例讨论制度
根据抗NMDA受体脑炎患者的特点，每次血浆置换结束治疗后，需要医护共同进行血浆置换术后评价，包括生命体征的波动、镇静药物应用的量、不自主运动的幅度、患者的耐受性以及各项化验指标的监测结果等，以指导并改进患者后续血浆置换的治疗方案，提高治疗的安全性及有效性。
三、注意事项
（一）医护人员应向家属解释血浆置换的目的、方法及需配合事项，并签署知情同意书。
（二）明确血浆置换过程中常见的并发症（表2-5-1）
表2-5-1 血浆置换常见并发症原因与表现、预防与护理
（三）了解常见的报警及处理方法（表2-5-2）
表2-5-2 常见报警原因及处理方法
续表
四、临床的推广意义与不足
（一）意义
通过本研究的分析，患者的症状均得到不同程度的缓解，预后患者生活可以完全自理。因此，血浆置换术前、术中、术后进行积极有效的护理工作，有助于治疗的顺利进行，减少了并发症的发生，对促进患者康复具有积极作用。
（二）不足
目前血浆置换在神经系统疾病治疗中已收到了良好的效果，已被相关专家承认和肯定，但用于治疗抗NMDA受体脑炎患者的相关报道还较少，术中如何减少机器报警，避免相关并发症，寻找最佳抗凝方案，保证患者更多收益，还需要更多的病例进行深入研究。
五、论文刊出
王冉，刘芳，吴蕾，等.抗NMDA受体脑炎患者行血浆置换术的护理观察.护士进修杂志，2017，32（1）：51-53.
（王 冉）