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第六节 发热患者应用布洛芬混悬液降温的效果
一、应用依据
神经危重症患者常伴有不同原因引起的发热，多为感染性发热及中枢性高热。发热是机体的一种防御性反应，在某种意义上，对机体起保护作用。但是对于神经危重症患者，颅脑神经损伤后，脑水肿、颅内高压、脑组织因受压血流灌注不足，脑细胞本身就处于缺血缺氧状态，高热又使其耗氧量增加，脑损害进一步加剧。20多年前，有学者提出在普通人群中发热与死亡率的增加没有必然联系，除非体温特别高、持续时间较长，但对于神经内科危重症病人，发热和高热与预后不良以及死亡率显著相关。因此临床上必须针对原因，采取有效的降温措施尽快降温，才能保护大脑，减少致残率，改善预后。目前临床上降温方式主要有药物降温及物理降温，且有大量研究证据支持不同降温方法的有效性。使用药物降温增加肝肾等器官的负荷，增加消化道出血发生的概率；物理降温会引起寒战，增加机体代谢及耗氧量，增加大脑负荷；对发热治疗采取的措施不当易导致感染加重，治疗时间延长。
为此，通过比较单一使用布洛芬混悬液药物降温的神经内科危重症病人与单一使用冰袋物理降温的神经内科危重症病人降温效果，以及降温过程中不良反应的发生率，发现布洛芬混悬液药物降温效果优于冰袋物理降温。因此，临床中针对神经内科危重症发热病人，可应用布洛芬混悬液药物降温，使其在最快时间内降至正常体温。
二、应用方法
（一）药物
布洛芬混悬液。
（二）给药时机
用水银体温计测量患者腋窝温度，腋窝体温≥38℃是被广泛认可的发热需处理的温度。因此，当患者体温达到38℃时，需要遵医嘱给予患者布洛芬混悬液。
（三）给药方法
遵医嘱每4~6h通过口服或鼻饲的方法给予患者5~10ml的布洛芬混悬液，将患者体温维持在<38.0℃。
三、注意事项
（一）布洛芬混悬液为对症治疗药，不宜长期或大量使用。
（二）有下列情况的患者应慎用
支气管哮喘、肝肾功能不全、凝血机制或血小板功能障碍（如血友病）。
（三）有下列情况的患者应遵医嘱用药
有消化性溃疡史、胃肠道出血、心功能不全、高血压。
（四）若应用布洛芬混悬液降温无效，可采用物理降温使患者体温维持在<38.0℃。
（五）若患者高热（体温>39℃），可在应用布洛芬混悬液药物降温的同时给予物理降温，使患者体温最快速度下降维持在<38.0℃，并维持降温目标值为36~38℃。
四、临床推广的意义与不足
（一）意义
有研究显示，应用布洛芬混悬液药物降温（A组）的效果优于冰袋物理降温（B组），其优势包括患者的体温在不同时间内下降的幅度（表2-6-1）、体温控制的效果以及并发的不良反应等。
表2-6-1 两组病人降温不同时间降温幅度比较（ x± s）
（二）不足
本研究病例数较少，仍需要进一步扩大样本进行验证。对于神经危重症病人应当更加关注发热对预后的影响，区分实际病情采取相应的降温措施，完善体温管理模式。
五、论文刊出
张钦缔，张晓梅，洪婧，等.神经内科危重症发热病人应用布洛芬降温与冰袋降温的效果比较.护理研究，2016，30（30）：3802-3804.
（张晓梅）
第七节 PICC堵塞后几种疏通方式的介绍
一、护理依据
PICC导管堵塞是PICC导管内部分堵塞或全部堵塞，致使液体或药物的输注受阻或受限。导管堵塞是长期留置导管最常见的非感染性并发症，包括血凝性导管堵塞和非血凝性导管堵塞，在中心静脉导管置管1周后发生堵塞的情况中，有33%~67%是血凝造成的。血凝性导管堵塞是因为导管内部或导管周围形成的血栓所致，如因导管尖端位置不正确或导管自发性移位导致血液反流、液体走空未及时更换导致血液反流、维护不当及冲管技术不正确/不及时、药物沉积、腹腔内压力升高等。非血凝性导管堵塞是因为体位不当、药物或矿物质沉积、肠外营养的脂类聚集、导管尖端位置贴附在血管壁上等原因造成。
二、疏通方式
（一）血凝性导管堵塞的处理
1.回抽法 血细胞凝集块堵塞可先用10ml注射器轻轻回抽，尽可能将凝块从管中抽出。使用小规格的导管出现液体微粒堵塞时，可用5~10ml注射器适当回抽，或稍加压推注肝素盐水，恢复导管通畅，但不可强行推注。
2.尿激酶或肝素溶栓法 一般导管堵塞后6小时内溶栓，对溶栓药物反应敏感，再通机会较大。通常采用负压溶栓法，具体流程如下：将10 000U/支的尿激酶用无菌生理盐水稀释成5000U/ml（无尿激酶可使用12 500U/支的肝素），通过三通管，一边接尿激酶注射器，一边接20ml空注射器，先使导管与20ml注射器相通，回抽20ml注射器3~5ml，使导管内产生负压，再使导管与尿激酶注射器相通，利用负压将尿激酶注入PICC导管内，30分钟后将导管内药物及溶解的血液回抽，若以上操作一次不成功可重复几次。复通后用20ml生理盐水，以脉冲方式彻底冲洗导管。
（二）非血凝性导管堵塞的处理
同上使用负压溶栓法，输注相应的药物拮抗剂，以疏通药物引起的堵塞。
1.油脂类引起堵塞 输注导管等容积的70%乙醇，等待1~2小时有显著效果，如需要可重复使用。或按1ml/h速度输入0.1mol/L的碳酸氢钠10ml，然后用20ml生理盐水快速冲洗，如需要可重复使用。
2.药物沉积引起堵塞 经PICC导管输注与导管等容积的碳酸氢钠溶液，20分钟后抽回血，如不成功可重复使用。
3.矿物质沉淀引起堵塞 输注浓度为0.1mol/L与导管等容积的盐酸，20分钟后抽回血，如不成功可重复使用。
（三）处理无效者拔管
三、注意事项
一般导管堵塞后6小时内溶栓，对溶栓药物反应敏感，复通机会较大；不可暴力强行冲管，容易导致PICC导管发生断裂；严格掌握尿激酶或肝素的浓度及剂量，密切监测有无出血倾向及生命体征的变化。
四、临床推广的意义与不足
（一）意义
对于PICC管堵塞患者，实施恰当的疏通方法进行治疗，并采取合理的护理方法，可有效提高患者PICC的使用率，保证及时有效的治疗，避免治疗期间拔除导管及拔管后使用外周静脉通路引起的相关并发症，减轻患者痛苦，降低住院费用，提供患者满意度。
（二）不足
目前对于PICC堵塞疏通方式无明确的指南和操作规范，无论在药物使用方面还是在操作方面均存在一定的风险性和局限性。
五、论文刊出
邱艳茹，万永慧，陈芊，等.尿激酶在PICC导管复通中的研究进展.临床医药杂志，2016，20（3）：227-229.
（李丹梅）