第二章　循环系统疾病

解析：本病例首先考虑为高血压，因为患者在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。故可以诊断其为高血压。

那么接下来我们需要给予诊断性评估，包括以下三方面：

（1）确定血压水平（表2-1-1）及其他心血管病危险因素。

（2）判断高血压的原因（明确有无继发性高血压）。

（3）寻找靶器官损害及相关临床的情况：目的是利于高血压原因的鉴别诊断、心血管危险因素的评估，并指导诊断措施及预后判断。所需信息来自患者的家族史、病史、体格检查及实验室检查。

根据下表，我们可以诊断患者为：2级高血压。

随后我们需要根据患者的体格检查及实验室检查来判断患者的危险分层。

首先我们先来关注一下高血压患者心血管预后的重要因素（表2-1-2）：

我们再来看一下高血压患者的危险分层，见表2-1-3。

我们可以判断患者为高血压2级，合并有腹部肥胖、高脂血症，判断其为中危患者。

本病例以高血压起病，起病年龄较大，且病情发展并不迅速，有高血压家族史，体格检查及实验室检查未见明显异常，故首先考虑为原发性高血压可能性大。但也需要进一步检查以除外继发性高血压。另外，哪些患者我们需要高度怀疑继发性高血压可能性大呢？我们应该如何辨别和检查？

首先哪些患者我们需要高度警惕继发性高血压：

（1）发病年龄＜30岁。

（2）重度高血压（高血压3级以上）。

（3）有无以下病史：肾炎、肾病、贫血、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停综合征、甲状腺功能亢进（甲亢）等。

（4）有无以下临床情况

1）血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾。

2）夜尿增多，血尿、泡沫尿等。

3）阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等。

4）下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差＞20mmHg、股动脉等搏动减弱或不能触及。

5）夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停。

6）库欣面容、神经纤维瘤性皮肤斑、突眼、下肢水肿、动脉杂音（颈动脉、胸主动脉、腹部动脉、股动脉）等。

7）是否服用使血压升高的药物，例如口服避孕药、甘珀酸钠、滴鼻药、可卡因、安非他明、类固醇、非甾体类抗炎药、促红细胞生长素、环孢菌素及中药甘草等。

8）降压效果差，不易控制。

对怀疑继发性高血压患者，根据需要可以分别选择以下检查项目：

血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素（MN）、甲氧基去甲肾上腺素（NMN）、血和尿儿茶酚胺。双肾动脉B超必要时行肾动脉造影。肾和肾上腺超声、CT或MRI。睡眠呼吸监测等。

最常见的继发性高血压有肾脏病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、大动脉疾病、睡眠呼吸暂停综合征、药物引起的高血压。通过以上检查基本就可以明确诊断。

前面我们已经判断患者属于高血压2级中危患者，故我们决定给予马上启动治疗。目前公认的降压目标：在≥60岁的一般人群中，在收缩压（SBP）≥150mmHg或舒张压（DBP）≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP＜150mmHg和DBP＜90mmHg的目标值。在＜60岁的一般人群中，在收缩压（SBP）≥140mmHg或DBP≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP＜150mmHg和DBP＜90mmHg的目标值。

一般在检查患者及全面评估其总危险谱后，判断患者属低危、中危、高危或很高危。高危及很高危患者：无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗；中危患者：先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗；低危患者：观察患者相当一段时间，然后决定是否开始药物治疗。

所有患者，包括需予药物治疗的患者均应改善生活方式。可以看到这个患者生活方式不够健康，超重、腹型肥胖、吸烟、饮酒及缺乏锻炼，所以我们首先给予非药物治疗，非药物治疗包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯。

体重指数（kg/m ²）应控制＜24。减重对健康的利益是巨大的，平均体重下降5~10kg，收缩压可下降5~20mmHg。减重一方面要减少总热量的摄入，强调低脂、低碳水化合物的摄入，另一方面则需增加体育锻炼，如跑步、太极拳、健美操等。减重的速度可因人而异，但首次减重最好＞5kg，关键是“吃饭适量，活动适度”。

WHO建议每人每日食盐量≤6g。限盐首先要减少烹调用盐及含盐高的调料，少食各种咸菜及盐腌食品。南方居民减少1/3，则基本接近WHO建议。

每周吃鱼4次以上与吃鱼最少的相比，冠心病发病率减少28%。建议减少食用含脂肪高的猪肉，增加含蛋白质较高而脂肪较少的禽类及鱼类。蛋白质占总热量15%左右，动物蛋白占总蛋白质20%。蛋白质质量依次为奶、蛋；鱼、虾；鸡、鸭；猪、牛、羊肉；植物蛋白中豆类最好。

钾与血压呈明显负相关，中国膳食低钾、低钙，应增加含钾多、含钙高的食物，如绿叶菜、鲜奶、豆类制品等。

研究证明，增加蔬菜或水果摄入，减少脂肪摄入可使SBP和DBP有所下降。素食者与肉食者相比有较低的血压。人类饮食应以素食为主，适当肉量最理想。

研究表明，饮酒和血压水平及高血压患病率之间却呈线性相关，大量饮酒可诱发心脑血管事件发作。因此不提倡用少量饮酒预防冠心病，而且饮酒可增加服用降压药物的抗性。建议每日饮酒量应为少量，男性饮酒精≤30g，即葡萄酒＜100~150ml（2~3两），或啤酒＜250~500ml（0.5~1斤），或白酒＜25~50ml（0.5~1两）；女性则减半量，孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒。WHO对酒的新建议是酒，越少越好。

每个参加运动的人，特别是中老年人和高血压患者，在运动前最好了解一下自己的身体状况，以决定自己的运动种类、强度、频度和持续运动时间。运动强度必须因人而异，按科学锻炼的要求，常用运动强度指标可用运动时最大心率达到180（或170）减去年龄，如50岁的人运动心率为120~130次/分钟。运动频度一般要求每周3~5次，每次持续20~60分钟即可。

长期精神压力和心情抑郁导致睡眠障碍是引起高血压和其他一些慢性病的重要原因之一，这种精神状态常使他们采用不健康的生活方式，如酗酒、吸烟等，并降低对抗高血压治疗的依从性。

故我们建议该患者减重5kg，并增加体力活动，每周3~5次慢跑或快走。减少酒精摄入，建议采取DASH饮食，每日钠的摄入减少到4g，每日摄入的热量中总饱和脂肪＜7%，胆固醇＜200mg/d。并建议其和家人制订共同参与的锻炼计划，对体重减轻达标者给予奖励。

该患者为2级高血压中危人群，所以在给予非药物治疗同时我们也给予了药物治疗。

大多数慢性高血压患者应该在几周内逐渐降低血压至目标水平，这样对远期事件的减低有益。推荐应用长作用制剂，其作用可长达24小时，每日服用1次，这样可以减少血压的波动、降低主要心血管事件的发生危险和防治靶器官损害，并提高用药的依从性。强调长期有规律的抗高血压治疗，达到有效、平稳、长期控制的要求。

起始时用低剂量单药，如血压不能达标，增加剂量至足量或换用低剂量的另一种药物，如仍不能使血压达标，则将后一种药物用至足量，或改用联合药物治疗。起始用低剂量单药的优点是可以了解患者对各种药物的疗效和耐受性的反应，但需要时间。

起始即联合应用低剂量两种药物，如血压不能达标，可将其中药物的剂量增至足量，或添加低剂量第三种药物，如血压仍不能达标，将三种药物的剂量调至有效剂量。联合用药的目的是希望有药物协同治疗作用而相互抵消不良作用，固定的复方制剂虽不能调整个别药物的剂量，但使用方便，有利于提高治疗依从性。

目前临床上常用降压药物的适应证及禁忌证如下（表2-1-4）。

下表是各种常见降压药物的剂量表（表2-1-5）。

患者中年男性，48岁，所以我们给予了血管紧张素转换酶抑制剂贝那普利10mg，每日1次，口服（早晨空腹）。

再接下来的日期，我们按照下表（表2-1-6）给予密切随访该患者的血压及其他情况。

因为该患者为高血压2级，中危人群，故我们未给予住院治疗，在给予药物治疗和非药物治疗后我们给予该患者密切的门诊随访，建议其坚持家庭自测血压。随访情况如下：

询问病史，患者就职于便利店数年。最近几个月自觉工作压力过重，感觉不适，且逐渐加重，同时伴有紧张、焦虑、头痛。近来被提升为夜班巡视员，连续工作数日无休息。同时由于夜班工作，患者吸烟量明显增加，经常会遗忘服药，且经常食用垃圾食品。工作时间长造成患者失眠、没有时间放松和锻炼，用药依从性下降。故造成患者血压控制不稳定，体重上升。

该患者因健康原因申请每周只工作5天，除了坚持一周几次步行锻炼外，还积极寻找低脂营养食品食用。患者开始积极戒烟，减少酒精摄入，以白开水替代碳酸饮料。第二个月起，患者血压下降，放弃了夜班巡视工作，这样可以保证有时间锻炼及合理饮食。第九个月随访时，患者体重血压均有明显下降。

从该病例中我们得到提示，当一个本身血压控制良好的患者突然出现血压不稳定，必须详细询问其病史，而不是单纯加用降压药物。去除诱因及改善用药依从性后，高血压也逐渐被控制。

高血压定义为：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然＜140/90mmHg，也诊断为高血压。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1级、2级和3级。将高血压患者按心血管风险水平分为低危、中危、高危和很高危四个层次。

在采集病史时需要：

①家族史：询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史；②病程：患高血压的时间、血压水平、是否接受过抗高血压治疗及其疗效和副作用；③症状及既往史：目前及既往有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉挛、睡眠呼吸暂停综合征、性功能异常和肾脏疾病等的症状或病史及其治疗情况；有无提示继发性高血压的症状；④生活方式：仔细了解膳食中的脂肪、盐、酒摄入量，吸烟支数、体力活动量；询问成年后体重增加情况；⑤药物致高血压：详细询问曾否服用可能升高血压的药物，如口服避孕药、非甾体类抗炎药、甘草等；⑥心理社会因素：详细了解可能影响高血压病程及疗效的个人心理、社会和环境因素，包括家庭情况、工作环境及文化程度。

仔细的体格检查有助于发现继发性高血压的线索及靶器官损害的情况。包括正确测量四肢血压，测量体重指数（BMI），测量腰围及臀围，检查眼底，观察有无Cushing面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征、下肢水肿，听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉及股动脉有无杂音，甲状腺触诊，全面的心肺检查，检查腹部有无肾脏扩大、肿块，四肢动脉搏动。

常规检查：血生化（钾、空腹血糖、血清总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐）；全血细胞计数，血红蛋白和血细胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）；心电图；糖尿病和慢性肾病患者应每年至少查一次尿蛋白。

24小时动态血压、超声心动图、颈动脉和股动脉超声、餐后血糖（当空腹血糖≥6.1mmol或110mg/dl时测量）、C反应蛋白（高敏感）、微量白蛋白尿（糖尿病患者必查项目）、尿蛋白定量、眼底检查和胸片、睡眠呼吸监测（睡眠呼吸暂停综合征）。对疑及继发性高血压者，根据需要分别进行以下检查：血浆肾素活性、血及尿醛固酮、血及尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI。同时我们建议患者能坚持家庭自测血压。

这里必须着重提及24小时动态血压的重要性及必要性：只有通过24小时血压监测，才能了解到白天与夜间血压水平及其变化情况，获得夜间血压与白天血压比值，夜间血压下降率，发现单纯夜间高血压，诊断白大衣高血压，也可以发现夜间、白天的低血压。因此建议有高血压的人应该接受24小时血压监测。

动态血压可以：①去除偶测血压的偶然性，避免情绪、运动、进食、吸烟、饮酒等因素影响血压，较为客观真实地反映血压情况；②动态血压可获知更多的血压数据，能实际反映血压在全天内的变化规律；③对早期无症状的轻高血压或临界高血压患者，提高了检出率并可得到及时治疗；④动态血压可指导药物治疗：在许多情况下可用来测定药物治疗效果，帮助选择药物，调整剂量与给药时间；⑤判断高血压患者有无靶器官（易受高血压损害的器官）损害：有心肌肥厚、眼底动态血管病变或肾功能改变的高血压患者，其日夜之间的差值较小；⑥预测一天内心脑血管疾病突然发作的时间：在凌晨血压突然升高时，最易发生心脑血管疾病。

目前尚无统一公认的动态血压检测正常值标准。根据国内有关文献推荐以下指标作为动态血压的正常参照标准，即：①24小时动态血压均值＜130/80mmHg；②日间动态血压均值＜135/85mmHg；③夜间动态血压均值＜125/75mmHg。

家庭血压监测需要选择合适的血压测量仪器，并进行血压测量知识与技能培训。家庭血压值一般低于诊室血压值，高血压的诊断标准为135/85mmHg，与诊室血压的140/90mmHg相对应。

测量方案：目前还没有一致方案。一般情况建议，每天早晨和晚上测量血压，每次测2~3遍，取平均值；血压控制平稳者，可每周1天测量血压。对初诊高血压或血压不稳定的高血压患者，建议连续家庭测量血压7天（至少3天），每天早晚各一次，每次测量2~3遍，取后6天血压平均值作为参考值。

家庭血压适用于一般高血压患者的血压监测；白大衣高血压识别；难治性高血压的鉴别；评价长时血压变异；辅助降压疗效评价；预测心血管风险及预后等。

家庭血压监测是观察数日、数周甚至数月、数年间长期变异情况的可行方法，未来通过无线通讯与互联网为基础的远程控制系统将可实现血压的实时、数字化监测。

病因为原发或继发性肾脏实质病变，是最常见的继发性高血压之一，其血压升高常为难治性，是青少年患高血压急症的主要病因。常见的肾脏实质性疾病包括急、慢性肾小球肾炎，多囊肾，慢性肾小管-间质病变（慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病）和代谢性疾病肾损害（痛风性肾病、糖尿病肾病）。肾实质性高血压的诊断依赖于：

蛋白尿、血尿及肾功能异常多发生在高血压之前或同时出现。

常用的实验室检查包括血、尿常规，血电解质（钠、钾、氯），肌酐，尿酸，血糖，血脂，24小时尿蛋白定量或尿白蛋白/肌酐比值（ACR）。如发现蛋白尿、血尿及尿白细胞增加，则需进一步检查。肾脏B超：了解肾脏大小、形态及有无肿瘤；如发现肾脏体积及形态异常，或发现肿物，则需进一步做肾脏CT/MRI以确诊并查病因；有条件的医院可行肾脏穿刺及病理学检查。肾实质性高血压需与高血压引起的肾脏损害相鉴别，肾实质性高血压肾脏病变的发生常先于高血压或与其同时出现；血压水平较高且较难控制、易进展为恶性高血压；蛋白尿/血尿发生早、程度重、肾脏功能受损明显。

内分泌组织增生或肿瘤所致的多种内分泌疾病，由于其相应激素分泌过度增多，导致机体血流动力学改变而使血压升高。也是较常见的继发性高血压，如能切除肿瘤、去除病因，高血压可被治愈或缓解。

原醛症是由于肾上腺自主分泌过多醛固酮，而导致水钠潴留、高血压、低血钾和血浆肾素活性受抑制的临床综合征。常见原因是肾上腺腺瘤、单侧或双侧肾上腺增生，少见原因为腺癌和糖皮质激素可调节性醛固酮增多症（GRA）。但近年的报告显示，原醛症在高血压中可能占5%~15%，在难治性高血压中近20%，仅部分患者有低血钾。建议对早发高血压或难治性高血压，伴有持续性或利尿剂引起的低血钾（血钾＜3.5mmol/L）；肾上腺意外瘤的高血压和有原醛症家族史的高血压患者进行原醛症的筛查。即血浆醛固酮与肾素活性测定及比值（ARR），阳性者转上级医院进一步确诊及治疗。

可起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织。由于过度分泌儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱。嗜铬细胞瘤80%~90%发生于肾上腺髓质嗜铬细胞，其中90%左右为单侧单个病变。起源于肾上腺以外的约占10%，嗜铬细胞瘤间断或持续地释放儿茶酚胺激素作用于肾上腺素能受体后，可引起持续性或阵发性高血压，伴典型的嗜铬细胞瘤三联症，即阵发性“头痛、多汗、心悸”，同样可造成严重的心、脑、肾血管损害。如能早期诊断并行手术切除，它又是临床可治愈的一种继发性高血压，建议当高血压伴有以下情况之一，但不能用该系统疾病解释的应转上级医院进行嗜铬细胞瘤的临床评估及确诊检查：①为阵发性、持续性或持续性高血压伴阵发性加重；压迫腹部、活动、情绪变化或排大、小便可诱发高血压发作；一般降压药治疗常无效；②发作时伴头痛、心悸、多汗三联症表现；③同时有直立性低血压；④伴糖、脂代谢异常、腹部肿物。

库欣综合征即皮质醇增多症，其主要病因分为ACTH依赖性或非依赖性库欣综合征两大类。建议伴有下述临床症状与体征的肥胖高血压患者进行库欣综合征临床评估及确诊检查，它们是：①向心性肥胖、水牛背；②高血压、低血钾、碱中毒；③糖耐量减退或糖尿病；④骨质疏松；⑤性功能减退；⑥儿童生长、发育迟缓；⑦神经、精神症状；⑧易感染、机体抵抗力下降。

肾动脉狭窄的根本特征是肾动脉主干或分支狭窄，导致患肾缺血，肾素-血管紧张素系统活性明显增高，引起高血压及患肾功能减退。肾动脉狭窄是引起高血压和/或肾功能不全的重要原因之一。目前，动脉粥样硬化是引起我国肾动脉狭窄的最常见病因，据估计约为70%，其次为大动脉炎（约25%）及纤维肌性发育不良（约5%）。因此，安全准确地鉴别出肾动脉狭窄患者，并予以恰当的治疗具有十分重要的意义。由于肾动脉狭窄的临床表现多无特异性，常依赖实验室检查作出诊断。目前有许多无创诊断方法，主要包括两方面：肾动脉狭窄的解剖诊断（多普勒超声、磁共振血管造影、计算机断层血管造影）和功能诊断（卡托普利肾图、分肾静脉肾素活性），可根据临床需要和实际能获得的检查项目及医院的技术实力予以选择。经动脉血管造影目前仍是诊断肾动脉狭窄的金标准，用于确定诊断及提供解剖细节。

主动脉狭窄系少见病，包括先天性主动脉缩窄及获得性主动脉狭窄。主动脉狭窄只有位于主动脉弓、降主动脉和腹主动脉上段才会引发临床上的显性高血压，升主动脉狭窄引发的高血压临床上常规的血压测量难以发现，而肾动脉开口水平远端的腹主动脉狭窄一般不会导致高血压。主动脉缩窄主要表现上肢高血压，而下肢脉弱或无脉，双下肢血压明显低于上肢（ABI＜0.9），听诊狭窄血管周围有明显血管杂音。无创检查如：多普勒超声、磁共振血管造影、计算机断层血管造影可明确狭窄的部位和程度。

睡眠呼吸暂停低通气综合征是指由于睡眠期间咽部肌肉塌陷堵塞气道，反复出现呼吸暂停或口鼻气流量明显降低，临床上主要表现为睡眠打鼾，频繁发生呼吸暂停的现象，可分为阻塞性、中枢性和混合性三型，以阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）最为常见，约占SAHS的80%~90%，是顽固性高血压的重要原因之一；至少30%的高血压患者合并OSAHS，而OSAHS患者中高血压发生率高达50%~80%，远远高于普通人群的11%~12%。多导睡眠监测是诊断OSAHS的“金标准”。呼吸暂停低通气指数（AHI）是指平均每小时呼吸暂停低通气次数，依据AHI和夜间SaO ₂值，分为轻、中、重度。减轻体重和生活模式改良对OSAHS很重要，口腔矫治器对轻、中度OSAHS有效，而中、重度OSAHS往往需用CPAP。注意选择合适的降压药物；对有鼻、咽、腭、颌解剖异常的患者可考虑相应的外科手术治疗。

药物性高血压是常规剂量的药物本身或该药物与其他药物之间发生相互作用而引起血压升高，当血压＞140/90mmHg时即考虑药物性高血压。主要包括：①激素类药物；②中枢神经类药物；③非类固醇类抗炎药物；④中草药类；⑤其他。

原则上，一旦确诊高血压与用药有关，应该停用这类药物，换用其他药物或者采取降压药物治疗。

目前临床上常用的降压药为以下6种：

早期是通过排钠利尿，减少细胞外液容量及心输出量而间接降压。长期用药所致的降压效应可能是通过持续降低体内钠离子浓度及降低细胞外液容量而降低血管阻力。作为基础降压药用于各型高血压，常与其他降压药合用，以增强疗效和减少不良反应。如氢氯噻嗪、吲达帕胺等。

二氢吡啶类：通过减少细胞内钙离子含量而松弛血管平滑肌，进而降低血压。用于轻、中、重度高血压及高血压伴有糖尿病、哮喘、高脂血症、肾功能不全或心绞痛患者。如硝苯地平、尼群地平、拉西地平和氨氯地平等。

减少心输出量，抑制肾素释放，在不同水平抑制交感神经活性（中枢部位、压力感受性反射及外周神经水平），增加前列环素的合成等。临床用于轻、中度高血压，对心输出量偏高或血浆肾素水平偏高的高血压疗效较好。主要不良反应为支气管收缩、心脏过度抑制和反跳现象，长期用药不能突然停药。如美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔、拉贝洛尔和卡维地洛等。

抑制血管紧张素Ⅰ转化酶活性，减少血管紧张素Ⅱ生成及醛固酮分泌，缓激肽的降解减少，降低血压。适用于各种类型高血压，合并胰岛素抵抗、左心室肥厚、心力衰竭、急性心肌梗死等高血压患者。不良反应有咳嗽、血管神经性水肿、妊娠妇女、严重肾功能不全及双肾动脉狭窄禁用。如卡托普利、贝那普利和依那普利等。

与AT ₁受体选择性结合，对抗血管紧张素Ⅱ的绝大多数药理作用，从而降低血压。可用于各型高血压，妊娠妇女、严重肾功能不全及双肾动脉狭窄禁用。如氯沙坦和缬沙坦等。

目前，固定复方制剂的地位已经逐渐提高，很多患者需要2种及2种以上药物治疗才能控制高血压。联合用药的目的是希望有药物协同治疗作用而相互抵消不良作用，固定的复方制剂虽不能调整个别药物的剂量，但使用方便，有利于提高治疗依从性。

在改善生活方式基础上，应用足够剂量且合理的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压（或顽固性高血压），约占高血压患者的15%~20%。

1）判断是否为假性难治性高血压：常见为测压方法不当（如测量时姿势不正确、上臂较粗者未使用较大的袖带）、单纯性诊室（白大衣）高血压。结合家庭自测血压、动态血压监测可使血压测定结果更接近真实。

2）寻找影响血压的原因和并存的疾病因素：包括与药物应用相关的原因，如患者顺从性差（未坚持服药）、降压药物选择使用不当（剂量偏低、联合用药不够合理）、仍在应用拮抗降压的药物（如口服避孕药、肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄等）、未改变不良生活方式或改变失败（体重增加或肥胖、吸烟、重度饮酒）、容量负荷过重（利尿剂治疗不充分、高盐摄入、进展性肾功能不全）和伴慢性疼痛和长期焦虑等。患者可能存在1种以上可纠正或难以纠正的原因。

3）排除上述因素后，应启动继发性高血压的筛查。

1）此类患者最好转高血压专科治疗。

2）多与患者沟通，提高长期用药的依从性，并严格限制钠盐摄入。

3）选用适当的联合方案：先采用3种药的方案，例如ACEI或ARB+CCB+噻嗪类利尿剂，能够针对血压升高的多种机制，体现平衡的高效降压的特点，往往可以奏效。效果仍不理想者可再加用一种降压药如螺内酯、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂或交感神经抑制剂（可乐定）。

高血压定义为：在未使用降压药物的情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1级、2级和3级。一般需要非同日测量2~3次来判断血压升高及其分级，尤其对于轻、中度血压升高。心血管风险分层根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病，分为低危、中危、高危和很高危四个层次。由于诊室血压测量的次数较少，血压又具有明显波动性，在不能进行24小时动态血压监测时，需要数周内多次测量来判断血压升高情况，尤其对于轻、中度血压升高。如有条件，应进行24小时动态血压监测或家庭血压监测。

何时启动治疗：一般收缩压持续≥160mmHg或舒张压持续≥100mmHg者，应开始降压药物的治疗。或者收缩压持续在140~150mmHg或舒张压持续在90~99mmHg，如果有靶器官损害、已诊断有心血管病、糖尿病或10年内冠心病的危险≥15%者，也应开始降压药物的治疗。

高血压患者的主要治疗目标是最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害及各种并存的临床疾病。降压目标：在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）降至＜140/90mmHg；≥65岁的老年人的收缩压应控制在＜150mmHg，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至＜130/80mmHg，脑卒中后的高血压患者一般血压目标为＜140/90mmHg。处于急性期的冠心病或脑卒中患者，应按照相关指南进行血压管理。

在高血压治疗中有几种特殊人群的高血压必须给予区别对待。

年龄≥65岁、血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压（SBP）≥140mmHg和/或舒张压（DBP）≥90mmHg，可定义为老年高血压。若SBP≥140mmHg，舒张压＜90mmHg，则定义为老年单纯收缩期高血压（ISH）。老年高血压患者的血压应降至＜150/90mmHg，如能耐受可降至＜140/90mmHg。对于＞80岁的高龄老年人的降压目标值为＜150/90mmHg。老年患者降压时常用的5类降压药物均可以选用。降压药可用小剂量利尿剂、钙通道阻滞剂、ACEI或ARB等。

儿童高血压需要用儿童血压评价标准表格，对个体而言，只有经过3次及以上不同时机测量的血压水平≥P ₉₅方可诊断为高血压。原发性高血压或未合并靶器官损害的高血压儿童应将血压降至＜P ₉₅。绝大多数高血压儿童通过非药物治疗即可达到血压控制目标。

妊娠合并高血压分为慢性高血压、妊娠期高血压和先兆子痫3类。非药物措施是妊娠合并高血压安全、有效的治疗方法，应作为药物治疗的基础。由于所有降压药物对胎儿的安全性均缺乏严格的临床验证，因此，药物选择和应用受到限制。妊娠期间的降压用药不宜过于积极，治疗的主要目的是保证母子安全和妊娠的顺利进行，必要时谨慎使用降压药。常用的静脉降压药物有甲基多巴、拉贝洛尔和硫酸镁，口服药物包括β-受体阻滞剂或钙通道阻滞剂。硫酸镁是治疗严重先兆子痫的首选药物。

高血压危象是内科急症之一，包括高血压急症和高血压亚急症。高血压急症的特点是血压严重升高（BP＞180/120mmHg）并伴发进行性靶器官功能不全的表现。高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。高血压急症包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤。高血压亚急症（hypertensive urgencies）是高血压严重升高但不伴靶器官损害。

高血压急症这类患者应进入加强监护室，持续监测血压和尽快应用适合的降压药。降压目标是静脉输注降压药，1小时使平均动脉血压迅速下降但不超过25%，在以后的2~6小时内血压降至约160/100~110mmHg。血压过度降低可引起肾、脑或冠脉缺血。如果这样的血压水平可耐受和临床情况稳定，在以后24~48小时逐步降低血压达到正常水平。下列情况应除外：急性缺血性卒中—没有明确临床试验证据要求立即抗高血压治疗，主动脉夹层应将SBP迅速降至100mmHg左右（如能耐受）。

高血压亚急症或有些高血压急症患者用口服短效降压药可能有益，如卡托普利、拉贝洛尔。急症常用降压药有硝普钠（静脉）硝酸甘油、呋塞米、尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔、艾司洛尔和酚妥拉明等。