解析：本病例的临床演进符合慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）的临床病程。病史特点如下：老年男性；吸烟史40年；慢性咳嗽，咳痰30年；间断服用抗生素、利尿剂、茶碱等；呼吸困难，双下肢水肿3年。查体有以下几点支持：“三凹征，桶状胸，肋间隙增宽，触觉语颤减弱，叩诊过清音，听诊双肺呼吸音低，呼气相延长，双肺呼吸音清，双下肺可及湿啰音。剑突下可触及心尖冲动，心率90次/分钟，P ₂亢进，双下肢轻度凹陷性水肿”。

诊断需从三个层次考虑：

结合COPD的定义和诊断标准，慢性阻塞性肺病是以持续性气流受限为特征的气道慢性炎症性疾病。其发生和发展与气道和肺组织对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关，此患者长期吸烟是导致该患者慢性持续性气流受限的重要危险因素。此外，COPD的常见危险因素尚包括采用生物燃料取暖和烹饪所引起的室内污染、长时间且大量的职业性粉尘和化学烟雾的暴露、遗传性抗胰蛋白酶α-1缺乏等。应当注意，任何可能影响胚胎和幼儿肺部发育的原因，如低体重儿、呼吸道感染等，也是潜在可导致COPD的危险因素。

该患者因反复发生呼吸道感染而服用抗生素治疗，表明反复的呼吸道感染是致使该患者COPD反复急性加重的重要因素，此外长期吸烟也进一步加快了患者肺功能减损的步伐。

本例患者肺气肿体征明显，同时伴有肺动脉高压及右心功能不全的体征，诊断COPD并不困难，根据COPD的诊断标准，首先行肺功能检查，根据肺通气功能的减损情况，在排除了其他慢性气道疾病以后，可以诊断COPD。

肺功能检查是确诊COPD的必备条件，应用支气管舒张剂后，FEV ₁/FVC＜0.70表明患者存在持续性气流阻塞，即可诊断COPD。

年龄＞40岁的患者出现以下任何表现，可考虑COPD诊断，并行肺功能检查，但这些临床表现并不能确诊COPD，若同时出现多个临床表现则提示COPD，肺功能检查是确诊COPD的必备条件。

渐进性（随着时间加重），典型表现为劳力时加重，持续存在。

间歇性，或为干咳。

任何形式的慢性咳痰均可提示COPD。

吸烟（包括当地盛行的水烟），吸入烹饪和取暖燃料产生的烟雾，吸入职业性粉尘和化学物质。

COPD家族史。

解析：本病例因呼吸道感染，心肺功能不全的临床表现就诊，因此需要与慢性呼吸道感染性疾病、慢性气道炎症性疾病和引起慢性心功能不全的心血管病进行鉴别。

除COPD以外，临床上常见的慢性气道炎症性疾病还包括支气管哮喘，慢性间质性肺病，如特发性肺间质纤维化、矽肺（硅沉着病）、结缔组织病肺部浸润等，进一步评估还应做支气管舒张试验或支气管激发试验、呼气末一氧化氮浓度测定（fractional concentration of exhale nitric oxide，FENO）、弥散功能检测，评估气流受限的可逆程度，气体的弥散功能等。胸部HRCT检查是重要的鉴别手段。

临床上常见的引起慢性呼吸道感染的疾病主要有支气管扩张症、肺结核、慢性肺脓肿、肺囊肿。除病史及肺部感染体征以外，胸部CT，尤其是胸部HRCT是鉴别的主要手段。

慢性心功能不全是许多慢性心血管病的终末阶段，因此有必要完善心脏超声、24小时动态心电图、血压、血脂和血管超声等检查。

COPD的常见鉴别诊断见表1-4-1。

这些临床表现均为相应疾病的特征性表现，但并非绝对。例如，从不吸烟的患者也可以患有COPD（尤其是在发展中国家，其他危险因素的影响较吸烟更为显著）；哮喘也可以老年起病。

COPD严重程度评估的目标是明确疾病的严重程度，疾病对患者健康状况的影响及某些事件的发生风险（急性加重、住院治疗和死亡），同时指导治疗。应分别对疾病的以下方面进行评估：症状、气流受限的程度（肺功能检查）、急性加重风险及合并症。

推荐采用有效的问卷如COPD评估测试（CAT）或临床COPD问卷（CCQ）来对症状进行全面的评估。改良的英国医学委员会（mMRC）量表只能够用于呼吸困难的评估。采用肺功能检查来评估气流受限严重程度：表1-4-2为COPD患者气流受限严重程度分级。

COPD急性加重的定义为呼吸症状加重，变化超过正常的每日变异率，需要调整药物治疗的急性发作。频繁急性加重的最佳预测指标为既往急性加重病史（每年2次或更多）。急性加重风险会随着气流受限严重程度的升高而增加。需要入院治疗的COPD急性加重患者预后不良，死亡风险增加。

心血管疾病、骨质疏松、抑郁和焦虑、骨骼肌功能下降、代谢综合征和肺癌常见于COPD患者。这些合并症会影响COPD的死亡率及入院率，应对患者常规行相关检查，并选择合适的治疗方案。

见表1-4-3。

症状较少（mMRC 0~1或CAT＜10）：患者为（A）或（C）；症状较多（mMRC≥2或CAT≥10）：患者为（B）或（D）。

低风险（GOLD 1或2）：患者为（A）或（B）；高风险（GOLD 3或4）：患者为（C）或（D）。

低风险：急性加重≤1次/年，不需住院治疗：患者为（A）或（B）；高风险：急性加重≥2次/年或至少1次急性加重需住院治疗：患者为（C）或（D）。

综上所述，此患者目前的病情属于COPD D组，病情重。

1.吸氧治疗　根据血气分析结果，患者有2型呼吸衰竭，应当给予持续低流量吸氧，可给予2L/min氧气吸入治疗。

2.抗感染治疗　结合患者临床表现、血常规结果、胸部影像学结果和危险因素评估，结合当地的微生物学药敏结果，选择合适的抗生素抗感染治疗。

3.解痉、抗感染治疗　静脉应用茶碱及其衍生物，舒张支气管平滑肌，抗感染治疗。雾化吸入，β ₂-激动剂，M-受体拮抗剂或这三种药物的组合，解痉抗感染治疗。

4.化痰治疗　可以口服或静点溴己新、盐酸氨溴索等药物，化痰治疗。

5.静脉应用或雾化吸入糖皮质激素治疗。

6.无创呼吸机辅助通气治疗　CPAP或Bi-PAP呼吸机辅助通气治疗。

7.合并症的治疗　此患者合并有骨质疏松症，应常规补充维生素D和钙剂，必要时给予双膦酸盐口服治疗。

药物治疗目的是减轻患者的症状，减少急性发作的频率和严重程度，并改善患者的健康状态和运动耐量。每一个患者的治疗方案都应该个体化，因为患者症状的严重程度并不一定总是与气流受限的程度相关，还受到其他因素的影响，例如急性发作的频率和严重程度、出现呼吸衰竭、合并症（比如心血管疾病，骨质疏松等）及患者整体的健康状态。治疗COPD的常用药物种类见表1-4-4。无论选择某一类药物中的哪一种都应根据当地药物供应情况和患者的反应来决定。

对于上叶为主的肺气肿并且在治疗前运动水平很低的患者，与药物治疗相比，外科肺减容术（LVRS）可以使患者明显获益。尽管手术治疗不在相关的医保名录中，且价格不菲。对于合适的、特定的、极重度的COPD患者而言，肺移植术能够改善生活质量和其功能状态。

肺功能是临床诊断的金标准：吸入支气管舒张剂后，FEV ₁/FVC＜0.70，即为持续性气流受限，结合临床表现，可诊断为COPD。

COPD的定义并非慢性支气管炎和肺气肿的结合，需排除以可逆性气流受限为特征的哮喘。COPD的临床表现包括呼吸困难、慢性咳嗽、慢性咳痰。上述症状可出现急性加重。

2014年GINA指出，哮喘为一种异质性疾病，常以慢性气道炎症为特征，包含随时间不断变化的呼吸道症状病史，如喘息、气短、胸闷和咳嗽，同时具有可变性呼气气流受限。具有典型的支气管哮喘症状的患者，诊断并不困难，但是对于症状不典型的患者，肺功能检测是其诊断的重要手段，通气功能检测在哮喘发作时呈阻塞性通气功能改变，呼气流速指标均显著下降，1秒钟用力呼气容积（FEV ₁）、1秒率（1秒钟用力呼气量占用力肺活量比值（FEV ₁/FVC%）及最高呼气流量（PEF）均减少。肺容量指标可见用力肺活量减少、残气量增加、功能残气量和肺总量增加，残气占肺总量百分比增高。缓解期上述通气功能指标可逐渐恢复。病变迁延、反复发作者，其通气功能可逐渐下降。其诊断标准为：对于通气功能在正常预计值70%以上的患者，如FEV ₁下降≥20%，可诊断为激发试验阳性。支气管舒张试验（bronchial dilation test，BDT）：用以测定气道可逆性。舒张试验阳性诊断标准：FEV ₁较用药前增加≥12%，且其绝对值增加≥200ml；PEF较治疗前增加60L/min或增加≥20%。

各种心血管疾病引起的左心功能不全，临床上也可表现为喘息、呼吸困难，伴有双肺啰音，典型患者出现双下肺湿性啰音，但是部分患者也可出现喘鸣，伴有呼吸困难，这类患者多有心脏基础疾病，血液B-型尿钠肽（BNP）升高，可伴有血液心肌损伤标志物的升高，对于鉴别诊断困难的患者，可以给予茶碱治疗。

支气管舒张剂是COPD患者症状管理的核心，优先推荐吸入制剂，无论选择β ₂-受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱或者联合制剂，都应根据当地药物供应情况和每一个患者的反应比如症状缓解的程度、副作用等来决定。支气管舒张剂可以按需使用或者规律使用以预防或者减轻症状。长效吸入支气管舒张剂使用方便，与短效支气管舒张剂相比，在持续缓解患者症状上更加有效，可以减少患者急性发作和相关的住院次数，改善其症状和健康状况。与增加单一支气管舒张剂的剂量相比，联合使用不同的支气管舒张剂可以提高药效和减少相应的副作用。

对于FEV ₁＜60%预计值的COPD患者而言，规律使用吸入糖皮质激素可以改善症状、提高肺功能和生活质量，并减少急性发作的次数。吸入糖皮质激素治疗与患者发生肺炎的风险增高相关。对于某些患者而言，撤除吸入糖皮质激素会导致急性发作。不推荐单药使用吸入糖皮质激素长期维持治疗。

对于轻度至极重度的COPD患者而言，联合使用吸入糖皮质激素和长效β ₂-受体激动剂治疗在改善患者肺功能和生活状态，减少急性发作等方面均优于联合制剂中的单一药物成分。联合治疗与患者发生肺炎的风险增高相关。在长效β ₂-受体激动剂联合吸入糖皮质激素的基础上，加用噻托溴铵可以使患者额外获益。

不推荐长期口服糖皮质激素维持治疗。

对于既往有急性发作史和支气管炎症状且处于GOLD3、4期的患者，磷酸二酯酶4抑制剂罗福斯特联合口服糖皮质激素可以减少急性发作次数。这一效应同样见于罗福斯特和长效支气管舒张剂联合应用时。尚没有关于罗福斯特与吸入糖皮质激素的比较研究。

甲基黄嘌呤类药物与长效吸入支气管舒张剂相比较，效果不好并且患者的耐受性更差，因此在患者能够获得并且负担长效吸入支气管舒张剂的情况下，不做推荐。有证据显示对于稳定期COPD患者，甲基黄嘌呤类药物与安慰剂比较，有轻微的支气管舒张作用和症状获益。与单用沙美特罗比较，联合使用茶碱和沙美特罗可以使FEV ₁增加更多，并且减轻患者的气促症状。低剂量的茶碱可以减少急性发作次数但是不能够改善使用支气管舒张剂后患者的肺功能。

流感疫苗可以减少COPD患者出现严重疾病和死亡的概率。流感疫苗分死疫苗和活疫苗，推荐使用减毒活疫苗并且每年接种一次。对于年龄＞65岁，以及年龄＜65岁但是FEV ₁＜40%预计值的COPD患者，使用肺炎链球菌多聚糖疫苗可以减少社区获得性肺炎的发生率。对于有α-1抗胰蛋白酶缺乏的COPD患者可以推荐α-1抗胰蛋白酶增加疗法。对于感染性急性加重和其他细菌感染的情况下可以适当应用抗生素。有黏痰的患者可以从黏液溶解剂（如羧甲司坦）中获益，但总体而言获益极小。

无论处于疾病哪一期的患者均可以从运动训练中获益，可以改善其运动耐量，减轻呼吸困难症状和疲劳感。甚至在一次康复计划完成后获益还将持续。一次有效的康复计划至少应该持续6周以上，持续的时间越长效果越明显。即使康复计划结束了获益也不会停止，如果患者能够在家里继续运动训练，那么将会保持比康复前更好的状态。

对于严重的具有静息状态下低氧血症的患者，长期氧疗（每天＞15小时）可以提高慢性呼吸衰竭患者的生存率。长期氧疗的指征如下：PaO ₂≤7.3kPa（55mmHg）或者SaO ₂≤88%，伴或不伴有在3周时间内至少发生两次的高碳酸血症，或者PaO ₂在3~8.0kPa（55~60mmHg），或者SaO ₂ 88%，合并有肺动脉高压、提示充血性心力衰竭的外周水肿、或者红细胞增多症（血细胞比容＞55%）的证据。

对于特定的患者，尤其是具有白天高碳酸血症的患者，联合使用无创通气+长期氧疗也许有用。可以提高生存率，然而却没有改善生活质量。持续气道内正压通气（CPAP）具有改善生存率和减少住院风险的明确益处。

COPD患者的评估：COPD是一类全身性疾病，对各个系统都会产生一定的影响，此外COPD患者的预后也同时受到其他系统合并症的影响，因此明确疾病的严重程度，对患者健康状况的影响及某些事件的发生风险（急性加重、住院治疗和死亡）等对评估患者的治疗预后有重要的意义，对COPD患者的评估需要从临床表现、肺功能、急性加重风险、合并症等多方面进行综合评估。每一项评估内容都有相应的量表和标准，应结合上述内容，进行合理的病情评估，对患者的病情进行分组，再进一步指导治疗。