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案例12 大脑胶质瘤病
【病例介绍】
患者，女，23岁。主因嗜睡、言语不利、四肢无力、吞咽障碍3个月入院。
【既往史】
无特殊。
【体格检查】
嗜睡，构音障碍，双侧掌颌反射阳性，四肢肌力4级。
【实验室检查】
无特殊。
【影像学检查】
影像所见：
双侧颞叶、双侧基底节区、双侧丘脑可见异常信号影，T 1WI呈等及稍低信号，T 2WI呈高信号，DWI呈高信号，T 2WI/T 2FLAIR高信号，未见明确占位效应。增强后未见明确强化。（图1-12）
图1-12 大脑胶质瘤病
A. T 2WI横断位；B. T 2FLIAIR横断位；C. T 1WI横断位；D. DWI；E. MR增强扫描横断位
【可能的诊断】
A.脑炎
B.静脉窦血栓形成
C.脑梗死
D.大脑胶质瘤病
E.代谢性脑病
正确答案：大脑胶质瘤病
大脑胶质瘤病
【概述】
大脑胶质瘤病（gliomatosis cerebri，GC）多数是首先弥漫性浸润大脑皮质，进而蔓延到白质，以脑白质为主，病理表现为胶质瘤细胞弥漫性、大面积浸润脑和脊髓组织，绝大部分大脑胶质瘤病生物学行为相当于WHO分级的Ⅰ-Ⅱ级。
【影像诊断思路及要点】
（一）临床特点
罕见，20~40岁多见，无性别差异。病史多数较长，病情反复并进行性恶化，各种临床表现复杂多样，常以进行性加重的头痛、偏瘫和癫痫发作为主要症状。体征相对较轻，无明显的局灶性脑损害表现。
（二）影像诊断要点
病灶通常较为弥漫，侵犯2个脑叶以上，占位效应不明显，无明显灶性出血和坏死。额叶、胼胝体受侵多见，胼胝体膝部肥厚有一定特异性。CT扫描示弥漫性等或稍低密度灶，病灶不强化。CT扫描表现仅是颅内非特异性弥漫性病灶，难以准确显示病灶及其范围。MR T 2WI呈中等高信号，T 1WI呈等及低信号，增强扫描多无强化，若病灶有结节状强化，则高度怀疑该区域已恶变。
（三）鉴别诊断
1.病毒性脑炎
可以累及一侧或两侧颞叶、岛叶、额叶、扣带回，但病灶多不对称，且病灶很少累及深部核团；DWI上病灶为高信号。T 2WI/T 2FLAIR/DWI上高信号主要见于皮质区，白质相对保留；早期呈轻度斑片状强化，症状开始后1周可见脑回样强化，偶尔可见脑膜强化。
2.深静脉血栓
CT上可见大脑内静脉高密度影，双侧丘脑低密度影；MR上双侧丘脑、基底节、脑干肿胀，不会同时累及双侧颞岛叶；DWI上早期弥散中度受限，后期恢复；增强MR上可见大脑内静脉及直窦的充盈缺损。
3.基底动脉尖急性缺血性脑梗死
临床上多表现为视觉障碍，眼球运动障碍，视觉失认，幻视；病灶范围包括中脑腹侧、双侧丘脑、PCA分布区；典型MR表现DWI上高信号，ADC图上为低信号。
4.肝豆状核变性
特征性表现为壳核、尾状核、丘脑、苍白球对称性T 2高信号；T 2WI中脑水平轴位切面上特征性的“熊猫脸”征。
5.后天性代谢性脑病（成人高血糖）
成人糖尿病患者，使用胰岛素发生卒中或昏迷；常见部位为顶/颞/枕叶、海马、杏仁核、严重者可累及苍白球、纹状体；通常不累及白质。
【小结】
肿瘤常累及2个以上脑叶，白质改变为主，占位效应不明显或轻度占位效应。病灶区大脑结构相对保留。增强后多无强化。