自国务院在1995年颁布的《关于深化企业职工养老保险制度改革的通知》中明确提出“逐步将主要由企业管理离退休人员转为主要依托社区进行管理”以来，我国的社区养老服务已成为关系到每一位百姓养老生活的一项重要事业。目前，我国的大部分城市已经建立起了社区卫生服务体系，但由于社区养老服务在我国还是个新生事物，仍存在不少问题。

自离退休人员由单位人变成社会人，由社区统一以来，社区居委会应运而生。但退休后的人员没有活动场地、活动经费匮乏等现象普遍存在。老年人长期生活在社区中，如发现这些先兆症状：记忆力下降，影响日常生活；计划或解决问题的能力下降；难以完成家、单位或娱乐时熟悉的任务；对时间或地点困惑；对图像或空间关系理解困难；说或写时用词出现问题；物品放错位置，忘记“按图索骥”的能力；判断力下降或糟糕；不能工作或参加社会活动；情绪和性格改变，要及时引起家人及周围人的注意，尤其是社区的注意。早发现早治疗，避免给家庭、社会带来沉重的照护负担和经济负担。

随着经济发展和生活水平的提高，老年人的需求种类逐步多样，需求层次逐渐提高。传统的老年社会保障仅考虑老年人的衣、食、住等基本生理需要，而忽视了老年人的其他需要。马斯洛的《需求层次论》阐述了人类的五个需求层次由低到高依次是：生理的需要、安全的需要、感情归属的需要、地位和尊敬的需要和自我实现的需要。过去社会生产力水平与文明程度不高，老年社会保障只能满足老年人第一、二层次的需要，而现在很大部分老年人有更高层次的个人需求，即与子女和亲人交流，受到社会关爱，获得社会参与机会的需要。他们不仅需要良好的居住条件和饮食，身体和心理健康，还需要心情愉快，受到家庭成员、服务人员以及社会的尊敬，更有老年人还希望能够获得社会参与机会，继续为社会服务，贡献自己的人生价值。

传统的老年社会保障很少触及到这些方面的内容，积极老龄化目标对老年社会保障提出了新需求，这要求老年社会保障和服务的内容必须做出相应的调整和提高，以适应新形势。

政府要整合各种社会资源，开阔思路，将老年社会服务发展成兼顾经济效益与社会效益的完整产业，保障投资者收益的同时，达到良好的社会收益。老年社会服务应当以老年人的文化娱乐服务和心理健康服务为重点，为老年人提供完备的硬件资源和软件保障，全面提高老年人的生活质量。

除为老年人提供生活和医疗保障之外，丰富老年人的文化娱乐生活，关注其心理健康也尤为重要。首先，要完善老年人心理健康服务，建立起针对老年人心理健康服务的专门机构和队伍，提高老年人自我调控能力，同时要积极搭建老年文化平台，建设一批老年人交流和参与的文化项目，从整体上改善老年人的心理健康状况。其次，要在老年人群体中进行老年宣传教育，帮助其树立积极向上的老年观念和生活态度，鼓励其发挥特长，积极参与活动。对于鳏寡孤独等重点老年人群，实施重点关注和针对帮扶，定期由心理咨询人员给予帮助和疏导。社区生活中，基层政府要积极开展老年文化活动，营造尊老爱老的社会氛围，让老年人能够切实感受到关怀和照顾。上海市“安康通”老年关怀服务援助系统是借助于信息化手段和电子化方式实现老年社会服务的一站式、全时空、新模式的老年社会服务系统，是建立新型老年社会服务体系的成功经验和有力参考。

社区护士可参考国内外阿尔茨海默病预防指南，依据辖区实际情况，制定出具有科学性、可操作性的预防阿尔茨海默病健康教育方案，例如开展讲座、发放宣传手册、制作标语等，提高老年人预防阿尔茨海默病的知识水平，改善其晚年生活质量。由于我国的国情，老年人的知识水平参差不齐，在宣传和健康教育的形式上应以通俗、易懂、接地气为主，让老年人容易接受，并乐于参与。

缺乏社交活动的老人易患阿尔茨海默病。建议老年人增加每周社交活动次数，形式包括走访亲友、观看电影、俱乐部活动、志愿者活动等，以增加认知储备，降低患阿尔茨海默病的风险。另外，还可通过家庭访视，了解辖区老年人的心理状况、预防阿尔茨海默病的意愿及需求，并结合社区卫生服务中心实际情况，开展一系列俱乐部活动，提高老年人，尤其是失独老人、空巢老人及有精神障碍老人的社会参与度，降低其患阿尔茨海默病的风险 ^［4］。

“在社区老年人群中开展脑健康体检，对早期干预老年痴呆具有重要作用。”一旦等到临床症状出现再采取措施就晚了，国际上对老年痴呆也提出了三级预防。因此，在老年痴呆行为症状出现之前，找到神经影像学标志，实现二级预防，甚至一级预防，将对该病的发生发展起到重要影响。很多老年痴呆患者到医院就诊时往往已经到了中晚期，大脑已经失去认知功能、社会功能，记忆力缺失，甚至生物节律紊乱，与家人生活无法同步。这不仅对患者本人是巨大的痛苦，还会给患者家庭和社会造成诸多问题和负担。已有研究表明，通过治疗和训练，可以延缓该病发病2~5年，这对老年人的生活质量改善将有重要影响。这就需要社区的医疗机构能够发挥其作用，以便早发现早治疗。

目前，为开展全国老年脑健康社区临床队列研究，北京师范大学老年脑健康研究中心已经搭建起了多维度、大样本的综合数据库，内容涵盖人口学信息、认知、情绪、脑影像、生化指标、遗传信息、既往病史等，可以帮助全国各地的医院和社区工作者在进行脑健康体检的同时，开展相关科研工作。

社区虽蕴藏着丰富的资源，但是对其潜力和资源的挖掘、开发都需要资金的支持。资金是社区养老保障制度运行的最重要的物质基础，社区养老服务体系的建设需要有较稳定和充实的资金来源。因此，经费从何而来，经费如何有效、公平地使用，如何对社区养老服务体系高效地管理和运营，在社区中实现积极老龄化，这些都是亟待解决的重要问题。

关于社区养老资金提供的主体，也就是资金的来源问题，浙江省民政政策理论研究规划课题（2014）通过调查英国、日本、新加坡、美国等国家的社区养老服务模式，归纳总结出英、日、新加坡是政府主导型，美国是市场主导型。但无论是哪种模式的社区养老模式，政府在其中的资金保证都是举足轻重的，一方面由国家社会保障基金承担，另一方面地方财政也占相当大比例。美国以市场为主导模式的社区养老服务，主要的资金来源是从各种保险计划中开支，部分由个人付款。

该课题指出，各国社区服务的财力资源主要由三部分构成：政府的资金投入、各种社会捐助、社区服务部分项目收入的再投入，有些国家和地区还将博彩业和有奖募捐基金的部分收入作为社区服务的资金来源，我国社区养老财力资源基本上也涵盖这四个方面。同时，该课题还分析了我国社区养老服务建设资金来源不足的问题：由于地方政府的财力有限或重视不够，这块资金投入严重不足。社会捐助在我国还缺乏完善的制度安排。由于社区养老服务具有社会福利性和公益性的特点，即便是有偿服务，其收费也必须遵循微利、低价的原则，因此这部分收入积累的财力资源也非常微薄；社会福利彩票收入用于社区服务的资金投入具有很大的不确定性，对社区养老服务财力资源的贡献有限。由此可见，我国社区养老服务的财力资源总体上处于匮乏状态。

为了缓解由社会老龄化带来的养老服务以及老年脑健康服务供需愈加激化的矛盾，更大程度上实现社会化养老，国家积极鼓励和引导民间资本进入养老服务领域，实现养老服务投资主体多元化。《我国社区养老服务的现状与借鉴经验》（2013）提出，在当前的社会经济条件下，社区养老具有较大的福利性和公益性，社区养老在很大程度上仍是一种政府行为，需要保证每年的财政支持，拨专款用于社区老年服务事业的发展和相关设施的建设。此外，为了保证资金充足并有可持续性，还要增强社区自筹、机构投资和社会捐助，从而实现多方位多层次的资金筹集方式。

综合资金提供主体的不同角色和作用，浙江省民政政策理论研究规划课题组的研究（2014）总结出在资金运用方面，以英国为代表的政府主导型社区养老所提供的资金有两方面用途：①用于社区养老服务中心基础设施的建设，如社区服务中心、短期护理机构和暂托处等；②用于向民间组织或企业进行服务购买。根据全国177个社区的养老服务模式的调查数据，得出我国目前社区居家养老服务的经费支出方向主要有：社区为老年人服务设施建设、服务人员的工资与补贴、组织活动经费及其他各项费用等。其中，政府主要通过财政资金和税收减免，一方面支持社区——养老服务的供给方——的基础设施建设；另一方面支持退休老年人群，通过政府购买服务或发放老人券、补贴或各种津贴的形式开展社区养老。而社区自筹及通过部分服务收取的费用以及通过博彩业、募集基金获得的资金，一部分用于社区养老机构的日常开销，包括运营成本和社区服务人员工资的发放，另一部分则是开展社区老年人活动的各项经费开支。如果有企业进入社区提供养老服务，则企业的投入算作民间资本，是以市场化方式、以需求为导向为老年人提供各项服务。

在资金的使用效率上，目前国内一些社区的老年服务项目存在重复建设现象，一些社区存在资金管理不善和严重浪费问题，一些社区的管理者甚至还有挪用资金的不法行为，这些均严重影响了财力资源的使用效率。针对资金不足和效率低下问题，业内人士提出，应该尽快完善政府对社区养老服务的资金投入机制，坚持“费随事转”和专款专用原则，加强养老资金运作绩效管理，增强资金使用效益，发挥政府资金对民间资本的引导和带动作用；同时应加快建立社区养老服务社会捐赠平台；同时政府应用金融政策、土地政策、税收政策等鼓励和支持民间组织成为社区养老服务的供给主体之一。同时，引入市场机制，提高资金的使用效率。

国务院2011年发布的《社会养老服务体系建设规划（2011—2015年）》提出，应在政府主导的基础上，加强市场在资源配置中的基础性作用，打破行业界限，开放社会养老服务市场，采取公建民营、民办公助、政府购买服务、补助贴息等多种模式，引导和支持社会力量兴办各类养老服务设施。同时加强对非营利性社会办养老机构的培育扶持，采取民办公助等形式，给予相应的建设补贴或运营补贴，支持其发展。鼓励民间资本投资建设专业化的服务设施，开展社会养老服务。

根据上述文献可以看到，目前存在以政府为主导和以市场为主导的社区养老服务体系，后者主要以美国为代表。无论是政府还是市场，资金来源的提供主体主要有政府、企业和社会三大方面。其中政府的资金主要分为：财政拨款（制度性和专项性拨款）、福利彩票公益金、对民间机构的税收减免、土地及金融等相关政策的支持——这是另一种的“资金”提供方式。但目前政府的财政拨款并不是制度性的长期投入。社会资金主要包括：社区的自筹资金、老人享受服务的缴费、社会捐赠。与政府的财政投入相比，社会资金来源存在更大的不确定性。企业出资则主要是投入社区养老建设属于企业的自有资金。目前，由于企业投入社区养老建设的投资周期长、回报率较低，同时受政府政策不确定性的影响，投入社区养老的情况并不太多。

当前，我国城镇老年医疗保障体系主要包含基本医疗保险、退休职工大病医疗保险、互助医疗基金、老年人口医疗救助和老年人医疗专项基金等内容。在该体系中，基本医疗保险的个人账户、社会统筹基金和大病保险分别构成了我国老年退休职工医疗保险的第一、二、三道防线。对无经济来源的老年人来说，社会医疗救助制度是老年医疗保障的底线。作为医疗保障的补充，社会互助基金和老人专项医疗基金则服务于患重病、长期患病的老年人。对于农村来说，需要进一步发展和完善新型农村合作医疗制度，制定对农村弱势群体特别是农村老年人的医疗保障政策。应鼓励社会力量和市场因素参与到其中来，提高筹资水平，扩大参保面。同时设立重大疾病专项保险金，对因患病而无经济能力治疗的老年人实施专项救助。农村医疗保障的发展关键在于强化政府责任，加大财政投入，扩大农村医保的覆盖范围，满足日益扩大的农村老年人医疗保障需求。

社区是社区养老实施的载体，社区服务也是社区养老服务的重要基础。但这里需要指出的是，社区服务包含的内容非常广泛，不仅有老年人，还有社区的其他居民。自从我国从计划经济进入到社会主义市场经济以来，国家-企业包干制养老已经被社会养老逐渐取代，社会养老逐渐成为了重要的养老方式。在目前中国的社区养老模式下，社区是直接执行上级管理部门实行社区养老规划的实施单位。社区是社会养老中非常重要的平台，社区服务的好坏会直接影响社区养老服务水平的高低。

1995年，国务院出台了《关于加快发展社区服务业的意见》，推动社区服务向高标准、规范化方向发展。各地也据此相继出台了一些实施政策。在广西，按照区民政厅制定的《广西社区服务示范城区标准》规定，社区服务的资金来源主要为：①政府资助；②居委会所经办经济年产值的2%；③社会福利彩票公益金的60%；④社会募捐；⑤社区服务的有偿性服务收入。在吉林，社区服务的经费来源包括：①街道内企业每年税后利润的1%；②社会服务企业和民政经济实体税后利润的2%；③社区经营性服务设施税后利润的5%和有偿服务收入；④社会捐助；⑤地方财政专项补助。

实际上，社区养老服务是社会保障的一个组成部分，它是以城市社区为依托通过国家财政补助、社会力量捐助以及社区自筹的方式来实现资金的融通。建立社区养老服务体系最为关键的因素就是资金，资金是社区养老运行的最为重要的物质基础。面对庞大的老龄化人群，我国在社区养老服务的资金保障方面，特别是资金筹集方面存在一定的困难。

社区养老服务的资金融通，一方面需要社会保障体系发展的内生性作为支持动力，另一方面也需要通过福利性手段吸引“外力”，包括市场和社会力量共同促进社会养老服务的发展。两方面的有机结合，才能很好地实现社会福利公共物品供给的有效性和公平性。

社区脑健康服务网络的建设应由政府主导，同时鼓励社会力量的积极参与。要建立健全社区脑健康服务网络，地方政府科学地制订相关规划，以社区卫生服务中心和服务站为主体，以社区诊所和医务室等小型医疗机构为补充，发挥社会力量，鼓励民营机构建立形式多样的营利性老年脑健康服务机构，逐步构建起覆盖面广、形式多样的社区老年服务体系。

要建立起针对特殊疾病和重点对象的专项医疗服务，针对常见病，制定针对性保障措施，从经济上予以专项保障支持。针对高龄老年人，要建立科学的医疗保健补贴制度，安排专业机构和人员定期上门为其做健康检查。另外，要调动各方面力量积极开办专业老年医院，也要在有条件的综合医院中设置老年门诊专科，有针对性地培养老年脑健康医疗服务人员，从服务机构和组织上保障老年医疗服务的专业性。同时，组织开展老年人医疗保健社区活动，支持社区团体和企业兴办老年保健院，投资银色产业。

我们以《四川省人民政府关于加快发展养老服务业的实施意见》（以下简称《实施意见》）和《关于2014年养老服务体系建设重点任务安排意见》（以下简称为《安排意见》）为蓝本，解读我国在社区养老服务体系中政府、企业、社会三者间的关系、角色定位及社区养老建设资金的融通情况。

《实施意见》指出，在医疗保险方面，政府大力“推动医疗卫生资源进入养老机构、社区和居民家庭。支持有条件的养老机构设置医疗机构，符合条件的可申请纳入城镇职工（居民）基本医疗保险和新型农村合作医疗定点范围。”“建立社区医院与老年人家庭医疗契约服务关系。有条件的二级以上综合医院应开设老年病科。”“鼓励和引导商业保险公司为老年人提供健康、意外伤害和长期护理等保险保障。”

投融资方面，“各级政府要加大投入，安排财政性资金支持养老服务体系建设。”“将国家有关促进服务业发展的金融政策落实到养老服务业，拓宽信贷抵押担保物范围，积极利用财政贴息、小额贷款等方式，加大对养老服务业的有效信贷投入。”

土地供应方面，“各地要将各类养老服务设施建设用地纳入城镇土地利用总体规划和年度用地计划，在年度用地计划中优先安排保障养老机构建设用地，切实保障养老床位建设年度目标任务所需用地。民办的非营利性养老机构与公办的养老机构享有相同的土地使用政策”。

税费优惠方面，“落实现行支持养老服务业的税收优惠政策，对养老机构提供的养护服务免征营业税，对非营利性养老机构自用房产、土地免征房产税、城镇土地使用税，对符合条件的非营利性养老机构按规定免征企业所得税……”

补贴支持方面，“各地要加快建立养老服务评估机制，建立健全经济困难的高龄、失能等老年人补贴制度。根据养老服务的实际需要，推进民办公助，选择通过补助投资、贷款贴息、运营补贴、购买服务等方式支持社会力量举办养老服务机构，开展养老服务。对社会力量举办的养老服务机构和平台给予一次性建设补贴和一定的运营补贴。各级福利彩票公益金，要将50%以上的资金用于发展养老服务业。”

在组织领导方面，“各级政府要成立发展养老服务业工作领导小组，结合实际抓紧制订实施意见。财政部门要在现有资金渠道内对养老服务业发展给予财力保障。国土资源部门要对养老服务设施建设用地统筹规划、分年安排，及时下达年度用地计划。商务部门要把养老服务业作为加快发展服务业的重要内容统筹推进……”

在提供的补贴方面，“各市（州）、县（市、区）人民政府是推进社会养老服务体系建设的责任主体，负责筹集实施上述重点建设任务所需资金。省人民政府在统筹中央补助的基础上，对各地给予一定资金补助（含福彩公益金）。”针对社区养老，政府对城市社区日间照料中心建设每个补助30万元、农村社区日间照料中心每个补助25万元，省级补助35%，不足部分由市、县统筹安排。补助的下发方式，由省级补助资金按目标任务和补助标准拨付到市、县两级，市、县（市、区）人民政府要落实配套资金，在城乡社区日间照料中心验收合格后按补助标准拨付。并且指出，构建居家养老服务支持机制的经费只能用于支付购买服务，不得直接发给服务对象。

专栏1-2

［1］中华人民共和国国家统计局．《2012年中国统计年鉴》，北京：中国统计出版社，2012．

［2］WHO．Active aging：a policy framework．Geneva，2002．

［3］Jianping Jia，Aihong Zhou，Cuibai Wei，et al．，The prevalence of mild cognitive impairment and its etiological subtypes in elderly Chinese．Alzheimer’s and Dementia，2014，10（4），439-447．

［4］吴若琪．我国将建老年人脑健康大型综合数据库．中国医药报，2016，006．

［5］李宗华，李伟峰，高功敬．城市老年人社区参与意愿的影响因素分析．山东社会科学，2011（3）：112-117．