第一章　女性盆底功能障碍性疾病认识的发展历程

一、概　述

女性盆底功能障碍性疾病（female pelvic floor dysfunction，FPFD）又称盆底缺陷或盆底支持组织松弛。是各种病因导致的盆底支持结构缺陷或退化、损伤及功能障碍造成的疾病，包括盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）、女性压力性尿失禁、生殖道损伤、排尿困难、排便困难、性功能障碍、慢性疼痛等。这些疾病虽非致命性，却严重影响患者生活质量。随着社会经济的发展和人类对生活质量的注重，这类疾病越来越受到社会的广泛关注，逐渐成为热点问题。

妇科泌尿学和盆底重建外科学（urogynecology and reconstructive pelvic surgery，URPS）是研究女性盆底功能障碍疾病诊断与处理的新兴起的亚学科。人类对女性盆底功能障碍性疾病的认识经历了漫长的历史发展过程，但直到进入20 世纪，相关的妇科手术和妇科泌尿学才有了飞速发展；尤其是20 世纪90 年代以来，各国临床医师及科学家在盆底解剖学及病理生理学方面的研究取得了突破性的进展，并提出一些新的理论及手术方式。

二、人们对女性盆底功能障碍性疾病认识的历史过程

（一）19 世纪之前

人们由于对盆腔解剖认识的不足，因此对盆底功能障碍性疾病的认识虽取得诸多进步，但发展缓慢。

人类对于FPFD 的认识可以追溯到公元前2000年，那时的古埃及就已经有了关于女性尿瘘的记载。在有记录的医学史上，最早期医师们已经开始致力于医治盆腔脏器脱垂、尿失禁及泌尿生殖道瘘的研究。

公元前400 年，希波克拉底最早描述子宫托：用醋浸泡的半个石榴做成的子宫托放在阴道里用来减轻脱垂（图1-1）。

古代妇科学权威Soranus 从人体解剖的角度对子宫进行了描述并对子宫脱垂者施行了子宫切除的手术，其理论为17 世纪妇科学的兴起奠定了基础。

文艺复兴时期，Leonardo Da Vinci 绘制了女性盆腔解剖图，准确反映了胎儿在子宫内的位置；而Giacomo Berengario Da Capri于1521 年最早真实报道了经阴道子宫切除术。

到17 ～18 世纪，生理学、生殖学和解剖学的基本理论得以确立。Johannes Scultetus 已经具备了相对完备的外科手术器械，并将盆腔手术步骤及手术器械通过绘图的形式完美再现出来（包括处女膜闭锁、阴道积血、阴蒂肥大的手术和在阴道手术后使用T 形包扎的方法）。

1727 年，Rene Jacqies-Croissant de Garengeot 对阴道窥器进行了改进：在上下叶的内表面分别设计出凹面，用它进行阴道检查和区分不同“阴道疝气”（膀胱脱垂和直肠脱垂）。

1774 年，William Hunter 完成了他的不朽巨作《妊娠期子宫的解剖》，被认为是最精美的解剖图集。

（二）进入19 世纪

人们在对FPFD 的认识和治疗方面，取得了较大的进展。

1804 年，有人用反光镜观察膀胱内腔，可视为膀胱镜检查之开端。

1838 年，James Marion Sims 报道了膀胱瘘的治疗。

1849 年，Anders Adolf Retzius 对膀胱前间隙进行描述。

1850 年，Riggoh 描述了宫颈延长。

1852 年，Marison Sims' 发表了他的治疗膀胱阴道瘘的巨著，后来又提出了阴道前壁黏膜部分切除缝合术，被誉为“妇科泌尿学之父”。

19 世纪中期以后，随着充分麻醉、抗菌技术的应用和满意的手术缝合材料的出现，促进了盆腔手术的发展与变革，使手术有了大幅度的改进。子宫托开始得到广泛应用（图1-2 和图1-3）。

1859 年，Huquer 首创了宫颈截除术。

1861 年，美国新奥尔良Choppins 施行了第一例经阴道子宫切除术。

1877 年，Leon Clement Le Fort 报道了阴道部分封闭的手术方法。

1888 年，Archibald Donald 和William Fothergill首创曼式手术（图1-4）。

1877 年，Max Nitze 发明了电照明膀胱镜。

1893 年，Kelly 介绍了空气膀胱镜。

（三）20 世纪

20 世纪是妇科手术和妇科泌尿学飞速发展的时期。

1.盆腔器官脱垂的研究进展

1900 年，David Gillman 实施了圆韧带腹部悬吊术来治疗子宫脱垂；同年，Herman Pfannenstiel 提出了低位横切口来减少术后疝的发生。

1912 年，Alexis Moschcowitz 提出直肠脱垂的发病机制表现为移动的疝气。他设计了一个手术将丝线环形缝合在道格拉斯窝的死角上。自此，妇科医师常常在子宫切除术的同时实施该手术来预防并治疗直肠脱垂。

1914 年，Kelly&Drum 施行第一例阴道前壁修补术。

1957 年，高位子宫骶韧带悬吊术创建（图1-5）。

1962 年，Lane 应用网片进行首例阴道穹隆骶骨固定术（图1-6）。

1967 年，Richter 创建骶棘韧带悬吊术（图1-7）。

1970 年，McCall 创建McCall 式后穹隆成形术（图1-8）。

2.压力性尿失禁的研究进展

1907 年，Von Giordano 报道将筋膜放置于尿道近端和膀胱颈处，以悬吊并抬高膀胱颈尿道位置，可以提供直接的尿道压力，用于治疗SUI。

1913 年，Howard Kelly 发表了经典的阴道前壁修补法，即前路折叠缝合术治疗SUI（图1-9A ～C）。该术式在膀胱尿道结合部进行水平褥式缝合，有效折叠了耻骨宫颈筋膜，重建并加强了膀胱阴道间组织。这一术式缩窄了扩张的尿道，吊高了膀胱颈位置，尽管对SUI 具有一定的疗效，但复发率高。

1917 年，Stoeckel 在Goebell 和Frangenheim 研究的基础上首次联合使用括约肌折叠术和筋膜吊带术获得了成功。

1923 年，Victor Bonney 指出：尿失禁的发生是由于尿道或尿道膀胱连接处在耻骨联合后方突然和异常的移位造成的。

1942 年，Aldridge 提出腹直肌筋膜吊带术。Aldridge也是第一个强调压力性尿失禁来源于产伤的人。该术式在接下来的50 年里被用于治疗复发性压力性尿失禁和尿道括约肌功能缺陷。

1949 年，MMK 手术创立，将尿道旁组织和膀胱宫颈筋膜固定到耻骨后软骨膜上（图1-10）。

1961 年，John Christopher Burch 将MMK 手术改良，选用Cooper 韧带和联合腱作为固定点，创立Burch 术式（图1-11），降低了耻骨骨膜炎的发生。该术式成为当时悬吊膀胱尿道结合部最简单、最被认可的术式之一。

1961 年，Goran Enhorning 提出了压力传导理论，他认为手术成功的理念就在于把尿道膀胱连接处重新放入腹腔压力影响的范围内（图1-12）。

（四）妇科泌尿学与盆底重建外科现状

从1975 年国际泌尿妇科联盟（IUGA）成立后至今的40 年时间里，尤其在19 世纪90 年代以来，人们在盆底解剖及病理生理学方面有了突破性的发展，对盆底疾病有了崭新的理解和认识并出现了新的学说，带给临床的则是手术术式和治疗方法的革新。

1.“女性盆底整体理论” 的提出　1990 年，Petros 和Ulmsten 提出了女性盆底结构解剖学“整体理论（integral theory）”，它使现代解剖学对盆底结构描述日趋细致。整体理论认为，盆底是一个相互关联的有机整体而并非各部分的简单叠加，是一个平衡的、相互关联的，由肌肉、结缔组织及神经组成的有机整体。用整体理论修复盆底功能障碍，主要强调加固盆底的重要受力结构，即重要的肌肉、神经及结缔组织。

（1）吊桥理论：盆底是一个相互关联的有机整体。吊桥主要依靠悬吊钢缆的张力支撑。削弱任何一部分结构，都会导致整体失衡，盆底支撑力量和功能受破坏。盆底类似吊桥的结构由盆底韧带及筋膜等结缔组织构成的盆底板支撑阴道、膀胱构成，其张力受盆底肌肉舒缩的调节（图1-13）。

（2）“吊床” 假说：将支持女性尿道和膀胱颈的盆腔内筋膜和阴道前壁比喻成吊床样结构。腹压增加时，盆筋膜周围与盆筋膜腱弓相连的肛提肌收缩、拉紧“吊床” 结构，尿道被压扁，尿道内压能有效抵抗升高的腹内压，而控制尿液排出。尿道闭合压的维持依赖于压力沿着耻骨膀胱筋膜和阴道前壁的支撑结构向膀胱颈和尿道近端的有效传导，肛提肌板是稳定这一结构的重要成分。如果这一支撑结构被破坏，膀胱尿道产生过度活动，腹压增加时，阴道压缩尿道的力量减弱，尿道不能正常闭合而增加抗力，从而发生尿失禁。

（3）整体理论提出了全新解剖学分类：六种解剖学缺陷，描述了三种独立的关闭机制。

六种解剖学缺陷包括：尿道周围阴道（吊床）缺陷、膀胱颈区域的过度紧张/瘢痕、耻骨尿道韧带松弛、子宫骶骨韧带松弛/肛提肌板以上部分的阴道松弛、阴道旁缺损和横纹肌损伤。

三种独立的关闭机制包括：尿道关闭机制、膀胱颈关闭机制和自主关闭机制。

（4）“三腔室” 和“三水平” 理论：“三腔室” 理论是指从垂直方向将盆底结构分成三腔室：前盆腔包括阴道前壁、膀胱、尿道，其功能障碍表现为下尿道功能障碍性疾病，与压力性尿失禁密切相关；中盆腔包括阴道顶部、子宫，其功能障碍表现为盆腔器官膨出性疾病，主要以子宫或阴道穹隆脱垂以及肠膨出、道格拉斯窝疝形成为特征；后盆腔包括阴道后壁、直肠，其功能障碍主要表现为直肠膨出和会阴体组织的缺陷。

“三水平” 理论即在水平方向上将阴道支持轴分为三个水平（图1-14）：第一水平为顶端支持，由宫骶韧带-主韧带复合体垂直支持子宫、阴道上1/3，是盆底主要的支持力量；第二水平为水平支持，由耻骨宫颈筋膜附着于两侧腱弓形成白线和直肠阴道筋膜附着于肛提肌中线，水平支持膀胱、阴道上2/3 和直肠；第三水平为远端支持，耻骨宫颈筋膜和直肠阴道筋膜远端延伸融合于会阴体，支持尿道远端。

不同腔室和水平的脱垂之间既相对独立，又相互影响。例如，第一水平缺陷可导致子宫脱垂和阴道顶部脱垂，而第二、三水平缺陷常导致阴道前壁和后壁膨出；但阴道顶部脱垂在行骶棘韧带固定术后可发生阴道前壁膨出。因此，不同腔室、不同阴道支持轴水平共同构成一个解剖和功能的整体，在现代盆底解剖学中不再被孤立理解。

2.1996 年，美国国际尿控协会盆腔器官脱垂及盆底功能障碍分会主席Bump 提出POP 量化分期系统（POP-Q）（图1-15）。

3.FPFD 手术及治疗的发展　1994 年，Shull首次进行阴道旁修补术（经阴道），见图1-16。

1994 年，Nezhat 第一次在腹腔镜下行阴道骶骨固定术。

1996 年，Julian 首先将网片应用于阴道前后壁修补术。

1996 年，瑞典Ulmstan 在整体理论基础上实施首例经耻骨后路径无张力尿道中段悬吊带术（TVT）（图1-17），该术式至今仍为治疗压力性尿失禁的“金标准” 术式。

1997 年，Petros 施行第一例经阴道后路悬吊带术。

2003 年，在TVT 基础上，Tayrac 实施首例经闭孔路径无张力尿道悬吊带术（TVT-O）手术，进一步减少了膀胱损伤的风险（图1-18）。

2004 年，Cosson Prolift 修复系统盆底重建手术开始在临床应用。

2006 年，AMS、BARD 网片等各种盆底修复套盒问世，并投入临床。

三、几种主要术式介绍

在进入20 世纪后半叶后，由于妇科泌尿学的迅速发展，各种理论、手术方法层出不穷。这期间出现了盆底重建术及各种尿失禁手术，多达上百种，下面举几例以略窥一斑。

（一）压力性尿失禁手术的主要术式

1.尿生殖膈成形术

包括阴道前壁修补术、Kelly 折叠术等。美国约翰·霍普金斯医学院的Howard Kelly 在1913 年发表了经典的阴道前壁修补法治疗SUI，即通过折叠缝合尿道膀胱结合部的耻骨宫颈筋膜，加强及重建膀胱阴道间组织来达到治疗目的（图1-19）。该术式操作简便、安全、容易掌握，适于Ⅰ～Ⅱ度POP 和（或）SUI 年轻患者或年龄较大有较多合并症不宜行大手术的患者，但宫颈肥大、过长者不宜采用。术中应充分游离膀胱，加强膀胱筋膜和肛提肌的缝合以提高成功率。Kelly折叠术强调在膀胱颈下水平褥式缝合，在膀胱尿道接合部下面形成楔形组织结构，修复尿道后和膀胱颈缺陷，使已经变平的膀胱尿道后角得以矫正。该手术解剖和临床效果一般，最初有80%的成功率，但效果却不长久。1995 年，Bergman 报道阴道前壁修补术后一年发病率为63%，其原因是解剖学尿道折叠消失、展平。

2.耻骨后尿道固定术

耻骨后尿道固定术经典的有MMK 和Burch 手术。通过把尿道旁组织和耻骨后膀胱宫颈筋膜作为尿道的悬吊带，固定到耻骨后软骨膜（MMK 术）或Cooper 韧带（Burch 术）上，从而恢复正常的膀胱尿道后角，使膀胱和尿道上段成为腹腔内功能性器官，并加强了尿道的支撑以对抗腹压对尿道的作用，达到稳定尿道和膀胱，治疗压力性尿失禁的目的。MMK 手术由Marshall、Marshetti、Krantz 于1949 年创立。1961 年，Burch进行了一定的改良，选用Cooper 韧带和腹股沟镰（联合腱）作为固定点，使得术后耻骨骨膜炎的发生减少了，并使术中得到更多的固定点。这类手术将压力性尿失禁的手术途径从阴道改为经腹，开创了尿失禁手术治疗的新时代，传统的Burch 术操作简单，效果好，可与一般经腹手术如子宫附件切除术同时进行，耗材少，费用低，是当时加拿大妇产科协会推荐的治疗SUI 的金标准。缺点是创面较大，术后住院和康复时间较长，远期疗效进行性下降。而后期开创的腹腔镜下Burch 尿道固定术克服了上述传统Burch 术的缺点，但由于手术时间长，不适合年老或并发症多的患者。

3.经阴道膀胱颈悬吊术（bladder neck suspension procedures）

该术式于1959 年Pereyra 首次报道，用针将膀胱颈悬吊于腹直肌前鞘，使尿道得到支持并恢复了膀胱尿道后角，从而恢复膀胱的控尿功能。与以往各种耻骨后固定术比较，穿针悬吊术快捷，不需分离腹前壁筋膜，减少了围术期以及术后的并发症。1973 年，Stamey 改良此方法，切开阴道壁，暴露膀胱颈，使用特制穿刺针用一对单线将膀胱颈旁组织悬吊在腹直肌鞘。之后，1987 年Gittes 对Stamey 的长针悬吊进一步改良提出阴道壁不切开的术式。但上述术式的最大缺陷为软组织间悬吊及点状悬吊，缺乏稳定的支持，缝线张力不能保持恒定，悬吊后膀胱颈成角，导致术后腹压增加时缝线张力过高引发对组织的切割及断线，影响远期手术效果（图1-20A ～D）。

4.耻骨阴道吊带手术

该术式是对耻骨后固定术及膀胱颈悬吊术的进一步改进。实际上，早在1907 年Von Giodarno 即采用这一手术，用股薄肌包绕在尿道周围使尿道缩紧，当时主要应用于固有括约肌功能不足者；之后有学者分别采用锥体肌、腹直肌及其筋膜作为吊带缝合在膀胱颈部。但由于手术复杂，悬吊带术相对停滞了很长时间未能发展。直至1978 年，McGuire 和Lytton 改用一条腹直肌鞘作为吊带再次介绍这一术式，才使这一自体筋膜悬吊术得以推广，被更多人接受治疗SUI。该手术可采用多种天然材料作为吊带，如腹直肌、阔筋膜、阴道壁、肛提肌、球海绵体肌、掌长肌腱、冻干硬脑膜和尸体筋膜等。近年来也有各种合成材料用于该术式（图1-21）。

5.整体理论指导下的术式——无张力尿道中段悬吊术

无张力尿道中段悬吊术用于治疗中重度压力性尿失禁，因采用不同材料、不同途径进行的手术而有不同的名称。

（1）耻骨后无张力尿道中段悬吊术：

1）阴道无张力尿道中段悬吊术（tension-free vaginal tape，TVT）：

简称TVT 手术。因1994 年Eleancey 提出压力型尿失禁发生的新机制—— “吊床” 假说，基于这一理论，1996 年瑞典Ulmsten 等开创TVT 手术，该术式简单、快捷微创，是目前治疗SUI 的金标准术式。手术采用一次性TVT 装置（图1-22），包括聚丙烯网带、膀胱尿道拨棒和送针器。将网带以送针器从阴道切口经尿道旁无张力放置于尿道中段下方，沿耻骨背面穿过尿生殖膈，从耻区切口穿出。特制的TVT 穿刺吊带形成了盆内筋膜的狭窄孔道，在网带外鞘取出后形成组织粘连，使网带固定于尿道中段区域不再移位，起到类似耻骨尿道韧带的支撑作用。

2）经阴道吊带悬吊术（intra vaginal sling-plasty，IVS）：

1993 年，Petros 根据整体理论，提出利用人工材料（tape）所造成的假性韧带来加强松弛的耻骨尿道韧带，从而重新获得对排尿的控制，并首次提出IVS 治疗SUI 新思路，创造前路IVS 手术方法。前路IVS 与TVT 一样，也是通过阴道前壁切口向耻骨联合上方的两个小切口穿刺，在中段尿道下方置入吊带，恢复吊床的支持。与TVT 手术的区别是，TVT 穿刺针较尖锐，而IVS 穿刺针头为钝性，膀胱损伤的可能性似乎小些。

3）SPARC 手术：

与TVT 手术一样，同为近几年尿道吊带手术的创新术式。也是采用聚丙烯网带作为尿道中段的支撑。与TVT 不同的是，TVT 术吊带的穿刺针是经阴道向上从耻区穿出；而SPARC术的穿刺针是经腹部向下从阴道穿出。

（2）经闭孔无张力阴道吊带术：

经闭孔无张力阴道吊带术是TVT 手术的发展和改良，根据置入方法可分为两种，即经闭孔尿道下吊带（transobturator tape，TOT）和无张力吊带-闭孔系统（TVT-O）。TVT-O 手术是由2001 年法国医师Delorme 在TVT 术基础上首次报道的（图1-23）。2002 年，法国医师Emmanuel 首次报道TOT 术（图1-24）。它们除了具有TVT 术各项特点之外，还具有置入方法简单（TVT-O “由内向外” 或TOT “由外向内” 的穿引吊带的弯针弧度正好可跨过耻骨后弯曲），无需膀胱镜监视等优点。其最大的进步在于吊带不经耻骨后间隙，而是经两侧闭孔的耻骨降支，将吊带同样置于尿道中段下形成支撑。因而更远离膀胱、尿道和耻骨后间隙，减少了器官损伤、出血和血肿等并发症的发生，手术安全性进一步提高。

随着材料学科的发展，吊带材料的改进使目前技术越来越倾向于更微创、可调节、手术过程更安全的方向发展。单切口免穿刺可调整尿路中段悬吊术（Ajust 术）是在传统TVT-O 术式基础上进一步改进的术式，因其更加微创（单切口、免穿刺）、调节度高的优势逐渐在临床中应用开展（图1-25A、B）。

综上所述，无张力尿道中段悬吊术已越来越多地应用于压力性尿失禁患者中，目前无张力吊带尿道中段悬吊术的手术方式疗效肯定，已成为现今治疗SUI 的金标准术式。由于创伤小、复发率低等优点被越来越多的妇科医师所青睐。

（二）盆腔器官脱垂手术的主要术式

1.阴道后壁修补术

尽管传统阴道后壁修补术在76% ～96%的患者中能有效减少阴道后壁的膨出，但对改善排便困难和性功能欠满意。术后性交痛、需用手协助排便率分别为20% ～50%和20% ～51%。最近还有较多学者关注阴道后壁修补术后的性交痛问题，此多由于阴道狭窄、变形、轴向改变、会阴体过高和形成过高的瘢痕带造成。Komesu等分析了30 例阴道后壁修补术后患者的性交痛要明显高于无阴道后壁修补术者。故在年轻、性活跃妇女中，应对此点加以注意。

2.阴道前后壁修补+宫颈切除术（曼式手术）

见图1-4，即切除部分宫颈、缩短主韧带同时行阴道前后壁修补术。对年轻、宫颈肥大、过长或轻、中度不典型增生伴阴道壁膨出的患者尤为适宜，保留子宫对患者的生理和心理影响较小，手术操作相对简便，疗效满意，术中应重视主韧带的缩短并固定于宫颈前唇及宫颈的再形成。老年宫颈细长者行此术式有一定困难，Ⅲ度以上子宫脱垂患者不宜选择此手术。

3.经阴道子宫切除（transvaginal hysterectomy，TVH）+阴道壁修补术

手术操作稍复杂，主要用于Ⅱ度以上POP 或合并轻度子宫病变者，有时为防止日后阴道穹隆脱垂，在切除子宫关闭盆腔腹膜后将子宫骶韧带、主韧带和附件残端的缝线左右相互打结，再以可吸收线间断贯穿缝合于阴道顶端，结扎后将其上提。但仍不能有效防止复发。Olsen等的研究表明，经阴道壁修补术后约有29.2%的患者需要再次手术。

4.阴道闭合术

适用于无性生活要求的老人，或年老体弱，伴有内科疾病、手术时间不宜过久者（图1-26）。该术式操作简便，但改变了盆底膀胱及直肠的生理解剖位置和形态，术后易发生排尿排便功能障碍，如尿频尿急、压力性尿失禁等，而且不加强阴道顶端的支持。术后完全丧失性功能，是一种姑息性的手术方式，或作为重度POP 全盆底重建术后复发的备选术式。

5.后穹隆成形术（culdoplasty）

最早于1961年报道，主要是封闭后穹隆，恢复阴道顶端向后的正常解剖位置，达到防止阴道穹隆脱垂的目的（图1-27）。作为对后穹隆的进一步封闭，这一术式的主要并发症为复发，其他还有直肠损伤、残端血肿、感染等。

6.子宫次（全）切除加悬吊术

对子宫病变较重及合并卵巢肿瘤或盆腔粘连严重者，或受技术水平限制时可采用经腹手术，但单纯切除子宫效果有时不是很理想，应同时利用圆韧带、带蒂腹直肌筋膜条悬吊，并选择带蒂贝氏韧带条悬吊或将宫颈（阴道顶端）缝于Cooper 韧带上以巩固疗效。

近年来多应用网片行骶骨-阴道固定术（图1-28），即将一段网状补片缝合固定于骶骨岬，另一侧缝合固定在宫颈（阴道穹隆），手术途径分为经阴道、经腹及腹腔镜。其并发症为腹腔感染、出血、便秘、肠粘连和肠梗阻。

7.子宫托

适用于轻、中度脱垂患者以及不愿手术或无法耐受手术的老年患者。子宫托治疗盆腔器官脱垂历史悠久，如今用于保守性治疗的子宫托形状和材料多种多样（图1-29）。

8.整体理论指导下的手术术式

1990 年，Petros 和Ulmsten 首次提出了关于整体理论的描述，强调阴道及其支持韧带的结缔组织在盆底功能障碍及手术矫正中所起的作用。盆底功能是一个由肌肉、结缔组织、神经系统等组成的相互关联的平衡系统。2004 年，Petros 从理论和实践两方面对盆底功能与障碍做了更详细的描述，并解释了在临床应用中的细节问题。建立在整体理论基础上的新的盆底重建手术理念要求治疗要用形态的重建达到功能的恢复。目前分区手术（前盆腔、中盆腔、后盆腔）发展日趋成熟，手术强调对各个支持水平的修复。网片等材料为治疗盆腔器官脱垂及盆底重建提供了新材料、新思路。近年来开展的手术有：

（1）经阴道植入网片的全盆底重建术（transvaginal mesh，TVM）：

主要适用于Ⅲ度以上POP。其手术材料是一种聚丙烯纤维网片，由3 部分组成，前部支持阴道前壁和膀胱；中部支持子宫和阴道穹隆；后部支持阴道后壁和直肠。前部的两个臂要经过闭孔，网片能覆盖全部膀胱底、阴道旁侧部分，故而能同时修补中央型和旁侧缺陷。后部的两个臂要穿过骶棘韧带和坐骨直肠窝，网片置于阴道和直肠之间。配套导管的应用可避开血管神经，使手术安全、简便。术者可以根据脱垂的部位、类型和严重程度来决定用整个网片或者部分网片，以满足不同的需求。

笔者于2008 年即提出，对重度盆腔器官脱垂的患者行全盆底重建术时，子宫的切除与否与脱垂严重程度无关；全盆底重建术与切除子宫之间也无必然联系。子宫切除的指征只取决于子宫本身有无器质性病变。而全盆底重建术时保留子宫对维护盆底完整性、减少出血和损伤等，益处颇多。对保留子宫者术后确实有复发的病例，我们在术中进行宫颈穹隆化加以预防（详见第九章第九节）。

（2）经阴道后路悬吊带术（posterior intravaginal sling plasty，P-IVS）：

1997 年，澳大利亚Petros首次报道，其操作用IVS 导杆经直肠旁隙进入，由阴道顶穿出，在会阴体和阴道穹隆间置入一8mm宽的聚丙烯吊带，形成新“韧带” 以加强萎缩的宫旁韧带的力量（图1-30）。该术式创伤小、安全、有效，并发症主要有直肠损伤、血肿、感染、悬吊带排斥反应等，但发生率很低。2002 年，Farnsworth 报道了自1998 年至2000 年93 例P-IVS手术的临床观察，结果显示其有效率与其他经典手术相似，术后并发症和患者不适却大大减少，有1例术中发生直肠穿孔。主要问题是尼龙吊带侵蚀，聚丙烯吊带没有侵蚀发生。这一研究还提示手术效果及并发症的发生与技术熟练程度无关，说明PIVS 穿刺是简单、安全的手术。

（3）经后路阴道壁悬吊术（posterior vaginal wall hammock，PVWH）：

该手术优点是聚丙烯吊带形成上下两个U 字形，上U 字形使子宫拉长的主、骶韧带部分或全部得到恢复，后穹隆变深变宽；下U 字形在宫骶韧带水平形成新的肛提肌筋膜和子宫骶骨韧带。但由于未对阴道前壁进行修复，使阴道前壁相对薄弱，部分病人可再发阴道前壁脱垂或宫颈延长。成佳景等对32 例POP 患者行PVWH 术，随访7 个月，未出现阴道缩短、扭曲、无性生活障碍。除1 例患者出现宫颈延长外，未出现复发。短期疗效稳定，长期疗效有待进一步观察。

（4）阴道后壁“桥” 式缝合术：

1997 年，澳大利亚医师Petros 基于整体理论（integral theory）提出阴道后壁“桥” 式缝合术（vaginal bridge repair），并将其用于阴道后壁膨出修补术，达到很好的效果，该术式在阴道后壁穹隆的顶端与会阴体之间，行一倒三角形的切口，全层切开黏膜及其下方的阴道直肠筋膜层，即形成三角形的“桥”体，分离“桥” 体左右两侧的附带阴道直肠筋膜的阴道黏膜全层（3 ～5mm），以利于缝合。电凝“桥” 体表面黏膜组织，使之丧失分泌功能，再内翻缝合。这一手术摒弃了阴道后壁膨出修补术切除多余黏膜的传统方法，利用自体组织加固了阴道筋膜，实现了重建、支持盆底结构这一新概念。

（5）几种全盆底重建套盒：

1）AVAULTA 骨盆底修复系统：

AVAULTA 系统是美国C.R.Bard 公司研发的新产品，并于2005年上市美国，在中国大概在2012 年7 月开始应用。Avaulta 系统分为前路（图1-31）和后路两个系统，每个系统包含了一个阴道壁脱垂修复术预裁网片和一个辅助置入网片的引导针，引导针内含有独特的柔性套圈系统，植入时可方便将尖端外置以及捕获网片臂，最大限度降低组织副损伤。自从PROLIFT退市之后，AVAULTA 系统成为中国国内最常用的全盆底修复系统套盒之一。

2）赫美骨盆底修复系统：

赫美骨盆底修复系统是Herniamesh（意大利赫美公司）研究中心开发出一种采用“四轴向编制” 技术的轻量型网片骨盆底修复系统，也分为前路和后路两个系统（图1-32）。该网片采用80μm 直径的聚丙烯纤维，孔径大小为2.3mm，拉伸强度为横向22.9N/cm，纵向20.6N/cm，使植入材料更少，降低炎症反应，提高患者的舒适度；而且比普通网片有更好的抗缩性，减少网片的厚度和增强可控性，降低摩擦；在拉伸强度内，网片不会变形。

3）AMS PRIGEE 盆底修复系统：

是美国AMS公司研发的一种新型全盆底重建修复系统（图1-33）。目前已逐渐在国内开展应用。

4）PROLIFT 盆底修复套盒：

是美国Ethicon 公司开发研制的盆底修复系统套盒（图1-34），于2005 年上市，是较早进入中国的网片系统。Prolift网片近似“非” 字形，前四翼经闭孔固定于盆筋膜腱弓，后两翼则经直肠旁组织锚定于骶棘韧带上，从而通过网片延长臂的无张力固定达到解剖学复位的目的。于2012 年已退市。

5）PROSIMA 盆底修复装置：

Prosima 系统是继Prolift 网片后，Gynecare（Ethicon，Somerville，NJ，USA）公司研发的另一产品（图1-35A、B），该系统没有需要穿刺到皮肤上的翼，无需体表穿刺点，网片全部植入在盆腔内。现已退市。

四、对盆底功能障碍性疾病认识的几个要点

综上所述，我们要高度重视和意识到，盆底健康伴随女性一生的不同阶段，特别是中老年，但它却是经常被忽略的重要健康问题。现在都强调女性全生命周期的健康，所以盆底疾病是女性人生健康中非常关键的部分，也是大部分女性走向生命中后段出现困扰的最主要问题。

1.在新的理论指导下，盆底支持结构的损伤和修复成为盆底功能障碍性疾病诊断和治疗的核心内容。

近二十年来，人们对疾病的认识以及对疾病发生发展机制的研究都取得了突破性进展，这一进展带给临床医疗的是革命性的变化。与以前的方法和认识截然不同，人们在选择和应用临床治疗方法上发生巨大转变。过去对盆底疾病的认识存在脏器局限性，比如认为尿失禁的发生一定是尿道出问题；排便困难一定是直肠出问题；子宫脱垂一定是子宫出问题。现在发现，这些疾病虽然在脏器中出现，但其发生与脏器本身关系不大，而与这些脏器的支撑结构也就是盆底结构的病变关系更密切。因此，在治疗上也改变了原来“子宫有问题则处理子宫、直肠出问题就去处理直肠” 的观念，而转变为修复相应的盆底结构。从这一点上看，各种子宫悬吊术实质上并不是病因学治疗，而是一种症状学治疗，非根本性治疗。只是人们在理解的过程中理解的程度不同，深浅不同而已。

2.在器官脱垂和尿失禁的发病过程中，筋膜和（或）韧带损伤起主要作用，而肌肉则是在器官运动及功能或维护筋膜和韧带不受损伤的过程中起完好的保护作用（盆底结构损伤与退化学说）。

器官脱垂和尿失禁的发生机制是盆底的支撑结构出现损伤或缺陷，即筋膜和（或）韧带的损伤。那么为什么损伤后不立刻出现症状？为什么到绝经期更容易出现症状？或这个时期更容易发病或病情加重？为什么年轻时康复治疗会有作用，而60 岁以后症状无明显改善？为什么不是所有老年人都脱垂和尿失禁？为什么脱垂不一定要切除子宫，即使是中央型缺损？其实回答这些问题，主要是回答肌肉和筋膜对盆底到底起什么作用。

（1）筋膜和韧带在盆底功能障碍的发生发展中起着决定性和至关重要作用：盆底结构中真正起着张力或拉力作用的，使其免受损伤并维持完整性的最重要的结构是筋膜和韧带，而肌肉则是在器官运动及功能或维护筋膜和韧带不受损伤的过程中起着完好的保护作用，也就是使筋膜和韧带在承受压力状态下免受损伤。这就可以解释为什么在产后早期即使出现筋膜韧带损伤也并不立刻出现症状，因为年轻，肌肉的功能和功能状态处于良好时期，可以代偿弥补筋膜受损所导致的功能减退。因此，这一时期如果正常女性经常参与运动，在正常体能情况下，往往不出现症状或症状出现较晚，或经过康复理疗治疗会好转。而进入绝经期后，雌激素水平下降，此时受影响最大的就是肌肉，雌激素水平降低使钙离子丢失，导致肌肉萎缩并逐渐退化、功能降低，肌肉的维护弥补筋膜韧带受损的功能下降，随着年龄增加，肌肉的维护和弥补作用越来越差，最终导致出现症状，包括尿失禁、器官脱垂等等。

年轻患者经过康复治疗有效果，主要因为盆底肌肉本身功能和状态处于良好时期，生物反馈和电刺激可以增强肌肉能力，从而来弥补因筋膜或韧带轻中度缺损而失去的功能，因此在临床上感觉到症状有所改善。而当年龄较大尤其进入更年期后，由于肌肉本身生理功能逐渐下降，甚至出现病理反应，此时康复理疗或生物反馈治疗的临床效果则不明显，或根本无改变，甚至起到一些不良的其他作用。因此，虽然老年人同样都有肌肉萎缩，但却不是所有老年人都发生脱垂和尿失禁。这也主要说明筋膜和韧带在盆底功能障碍的发生发展中起着决定性和至关重要作用，而肌肉只起到一个辅助作用。

（2）在盆底结构中，肌肉是对筋膜和韧带起保护作用的组织，起到辅助的弥补作用：在器官脱垂和尿失禁的发生发展中，筋膜和韧带起着决定性的作用，肌肉则发挥辅助作用，在维护筋膜和韧带不受损伤的过程中提供完好的保护功能。另一方面，肌肉本身会参与调控贯穿于盆底的器官的功能，比如肠道、尿道、生殖道等。

除此之外，肌肉在盆底功能中也起到很重要的作用。例如，当筋膜和韧带尚未损伤，而肌肉发生退化或劳损时，并不会发生器官脱垂或SUI；但是，虽然支撑结构无变化，但可因肌肉功能退化以及肌肉对肌腱和韧带的保护作用下降而引起盆底疼痛，以及一些器官功能状态下降如OAB 症状、难以定位的阴道坠痛甚至肛门坠胀感等症状。这类症状或疼痛呈持续性，并不会因为休息而缓解，但可以通过物理治疗或热敷后得到缓解。这进一步说明这类症状是由肌肉本身的退化劳损所致，而并非结构损伤。因此该类疾病康复作用效果特别好。

（3）小结：盆底结构的支持组织为筋膜和肌肉，两者共同作用维持盆底的结构和功能。筋膜对维护器官位置起决定作用，肌肉是盆底运动和张力调整的主要力量，同时对筋膜功能维护和弥补作用非常重要。当筋膜损伤或破坏，器官脱垂必然发生，依据筋膜损伤程度、发生时间和部位不同而发生不同类型的脱垂，并且多发生在肌肉组织退化的过程时间里，即始发于45 ～50 岁左右，70 ～80 岁达到峰值。

3.盆底功能障碍性疾病具有随时间演变的特点，其治疗具有阶段性，不能一劳永逸。

基于对盆底手术的理解与认识，使我们应该清楚意识到盆底疾病是女性的一种退化性疾病，或是一种结缔组织损伤性疾病，因此会有一个随年龄逐步进展和发展的过程。因此，在不同时期，不同年龄的不同发生过程中，存在一个疾病演变的过程。我们在治疗时必须考虑这一演变的进程，这也就是为什么女性一生中可能需要做2 ～3 次盆底疾病手术的原因。因此，在选择术式时既不可能达到一劳永逸，也不可能一种术式维持终生，它是呈现一个逐渐推进和治疗的过程。

4.应该以发展的眼光认识盆底疾病，在完善传统手术的同时，开发新的治疗方式。

妇科泌尿和盆底重建外科学是在古老、传统基础上的新兴学科，各种新的观念、理论、技术需要我们去理解、实践和发展。传统手术也有其精华所在，在新的基础理论以及新的盆底理论的学术基础上，传统手术会发挥更多益处，为人们重新认识盆底疾病和新理论的产生起到良好的基础作用，也为盆底疾病尤其是器官脱垂的治疗方面给予更多启示和经验。同时，在新的理论的基础上，传统手术也会更加完善和进步，在临床诊治过程中，发挥更好的作用。因此，我们应该在更为透彻和科学地理解盆底功能的新理论的同时，以传统手术为基础，开发新的术式，研制新的材料，预测新的手段。以发展的眼光和积极前进的思想，来看待疾病的临床诊疗上的进步。

5.充分了解盆底重建学科的发展史对于正确认识盆底疾病是十分重要的。

我们应该了解医学的发展历史，只有全面了解历史，真正了解疾病的认识和治疗都经过哪些思想的变迁，才能在前人积累的经验的基础上，进一步实现真正的有意义的融合与创新。这一点是非常重要的。我们很多医师总是处于一种所谓“自我创新” 中，对自己未见过的术式或治疗方法即认为是创新，并花费大力气进行探索，殊不知这些方法早已经被前人系统地提出、实践并总结过数十年甚至更长时间，方法的优劣也早已被系统地分析过。只是自己掌握的知识面窄，不知晓而已。因此，这种“创新” 是没有意义的。例如阴道后穹隆成形术，应用阴道后路网片重建后穹隆，就已经运用很长时间了，并非新术式。

“读史使人明智”，了解历史对医学的学习和研究也十分重要。近些年来，腹腔镜及网片越来越广泛应用于盆腔脏器脱垂的手术中，对此不应简单粗暴地予以否定，而应追溯历史来探究其应用的原因：前人曾经提出过很多术式来治疗脱垂，但均存在术野不清晰、术后复发率高等这样那样的缺陷，而腹腔镜和网片恰恰可以弥补这些缺陷。故面对网片退市的风波以及美国FBA 的两次警告，我们也无需惶恐地将网片视同洪水猛兽一般的加以否定。我们一定要知道其发生的来龙去脉，才能正确理解这件事情。

正确地理解和认识盆底重建外科学具有重要意义。这需要我们对盆底疾病的发展史具有充分的认识。究竟什么是盆底重建？什么情况需要进行盆底重建？如果我们的思维仍停留在旧时“子宫出问题就处理子宫、直肠出问题就修理直肠” 的水平进行盆底重建的研究，那一定会发生误差和偏激。目前普遍存在的思想现状是过多期待了解有什么新的术式，在这方面热情高，探索意识浓；而对盆底疾病发生的机制和疾病诊断的认识却严重缺乏或不足。正是这种对疾病内涵和机制认识的严重不足，导致人们对盆底疾病及手术的认识呈现一种乱象，很多并无意义的争议也纷至沓来。

纵观盆底手术的发展史可以看出人们对疾病及手术的认识是逐渐深入和变迁的，其中的微创理念也逐渐深入人心。比如压力性尿失禁的治疗，最初采用顶压、挤压尿道、缝合尿道、悬吊尿道等各种方法，但疗效很有限，说明当时对疾病的认识不足。当对疾病的认识发展到一定阶段，人们发现尿失禁是由于支撑尿道的盆底结构出现问题，此时才开始考虑应用吊带加强盆底的支撑来治疗尿失禁。最初的吊带是应用自体的股薄肌及其筋膜，这种操作创伤非常大；后来又改用自体的腹直肌筋膜、阔韧带筋膜等，除操作繁琐外，效果也均不甚理想。在这种情况下开始出现替代材料的应用，穿刺路径从耻骨后的TVT、SPARC，到经闭孔的TVT-O、TOT，后来又出现Mini 吊带、内固定吊带、单切口吊带等等。这个发展演变过程说明，人们对疾病的认识是一从开始到逐渐深入的过程，手术也由创伤逐渐走向微创化，微创是人们一直在孜孜不倦追求的理念。再者，器官脱垂的治疗也一样，从最机械的子宫托，开始逐渐演变成各种手术治疗，这些手术治疗最初停留在针对脏器治疗的水平上，术式包括腹壁悬吊子宫、骶骨岬悬吊、子宫切除、阴道壁切除，甚至阴道闭锁；直到后来，人们逐渐意识到脱垂的发生也是盆底支撑结构出现问题，这才开始考虑并提出所谓的阴道旁修补术、顶端固定包括骶骨岬固定术、骶棘韧带固定术等等，之后更进一步认识到是由于筋膜整体的缺损导致脱垂的发生，进而产生了全盆底重建术。人们之所以认为骶骨岬固定术在临床上有效，是因为该术式主要针对第一水平缺陷，而第一水平缺陷或顶端缺损在临床上发生的比率比较高的缘故。但是它对盆底筋膜整体缺损、前筋膜及后筋膜缺损是没有治疗作用的。

盆底手术的治疗需要个体化，因人而异。在盆底重建手术时，应充分了解盆底结构及腹压作用的方向，才有可能达到较满意的远期效果。随着专家及学科队伍建设的逐渐加强，相信这一学科会有更加广阔的发展前景。

（夏志军）

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