第一篇　不同性质颅底肿瘤

第1章　颅底恶性肿瘤概论

颅底肿瘤包括由颅内颅底肿瘤、颅底骨肿瘤和侵犯颅底的头颈部肿瘤，其中前者大多数为良性，如垂体瘤、颅咽管瘤等，已被神经外科医师熟悉；后两者，多数为恶性，如脊索瘤、鼻腔鼻窦鳞癌等。颅底恶性肿瘤发病率低、病理类型多、位置深、周围解剖关系复杂，手术切除常常涉及神经外科、眼、耳鼻喉头颈外科、颌面外科等学科；其治疗也常需要放疗科及肿瘤内科的参与。因此，颅底恶性肿瘤需要采用多学科综合治疗方能取得理想的效果。本文就国内外有关最新进展进行综述。

一、流行病学与病因学

颅底恶性肿瘤发病率低，目前尚未有明确的总体统计学资料。但英国Queen Elizabeth医院耳鼻喉科曾统计颅底恶性肿瘤约占颅底肿瘤的10%。鼻腔鼻窦恶性肿瘤约为头颈部恶性肿瘤的3%。颞骨恶性肿瘤约占头颈部恶性肿瘤的0.7%~1.6%，颅底恶性肿瘤的病因不明确。鼻腔鼻窦恶性肿瘤的发生与职业暴露有密切关系，其中与木材和皮革粉尘、甲醛等最相关，亦有文献报道与感染HPV和EBV有关，太阳照射与来源于皮肤的肿瘤有关。中耳及耳道鳞癌、恶性纤维组织瘤可由周围组织放疗诱发，常发生于某些颅底原发肿瘤放疗后。肉瘤与基因、射线、化学药物及病毒感染有关。

二、病理类型

颅底恶性肿瘤病理类型多样，来源于上皮组织、间叶组织、神经外胚层等多种组织。

1.上皮组织来源

好发于鼻腔鼻窦及颞骨。

（1）鳞癌：

颅底恶性肿瘤最常见的病理类型，好发于鼻窦，尤其是上颌窦，常呈肿瘤侵袭性生长。

（2）腺样囊性癌：

发病率仅次于鳞癌，有沿神经生长及向颅内生长倾向，常牵涉上颌神经、下颌神经及翼管神经。局部淋巴结转移约为10%~30%，而远处血行转移约为24%，以肺转移为主。

（3）腺癌：

约为鼻腔鼻窦部恶性肿瘤的15%，分为唾液腺型和非唾液腺型，后者又分为肠型和非肠型。淋巴转移约为10%，远处转移约为20%。

（4）基底细胞癌：

好发于后颅底，尤其是颞骨部。

（5）未分化癌：

发病率较低，进展快，预后很差，治疗后复发率约为40%。

2.间叶组织来源

间叶组织来源肿瘤即肉瘤，80%来源于软组织，20%来源于骨。其中有恶性纤维组织细胞瘤、骨肉瘤、横纹肌肉瘤、血管肉瘤、脂肪肉瘤、纤维肉瘤及软骨肉瘤等。

3.神经外胚层来源

神经外胚层来源肿瘤包括：①嗅神经母细胞瘤：起源于嗅神经元或者神经脊细胞，约为鼻腔鼻窦恶性肿瘤的6%~10%，颈部转移约为20%~25%；②恶性黑色素瘤：约为鼻腔鼻窦恶性肿瘤的4%，好发于鼻腔黏膜，50%患者将会发生远处转移。

4.脊索瘤

脊索瘤为起源于未分化的脊索残余组织的轴外疾病，好发于斜坡。发病率约为颅底肿瘤的0.1%~0.2%。

5.颅底转移瘤

原发灶常位于乳腺、肺、前列腺，分别占40%、14%、12%，也可见于肾、甲状腺等。男性颅底转移瘤主要来源于前列腺，女性主要来源于乳腺。

6.淋巴瘤

常见的病理类型是弥漫大B细胞淋巴瘤，海绵窦为其好发部位，其次是鼻窦及其他颅底部位。不同部位常见恶性肿瘤病理类型见表1-1。

三、临床表现

颅底恶性肿瘤因压迫、破坏周围组织结构，尤其是对脑神经，产生一系列神经功能障碍表现。肿瘤累及颅底不同部位，引起不同的临床表现：①鼻腔鼻窦部肿瘤：病变早期症状常不明显，当肿物体积较大才有明显临床表现。患侧鼻塞、鼻溢液、鼻出血、头痛、嗅觉减退等。②眼眶肿瘤：额部持续性钝痛，眼球突出，复视，眼球运动障碍及眶内蜂窝织炎症状（结膜及眶周水肿等）。③鞍旁海绵窦肿瘤：通常症状发展较快，包括同侧头痛、球结膜水肿、眼肌麻痹、视神经乳头水肿等。④中颅窝肿瘤：症状发展缓慢，常为三叉神经功能障碍，包括面部感觉异常、麻木及疼痛，偶有电刺样疼痛。⑤斜坡肿瘤：常在疾病的晚期才有明显的症状，包括头痛、眼球活动障碍、视野缺损、复视等。⑥颈静脉孔区肿瘤：主要是舌咽神经、迷走神经及副神经功能障碍，包括同侧枕部及耳后疼痛，进行性吞咽困难和声音嘶哑，同侧胸锁乳突肌和斜方肌无力。⑦枕髁肿瘤：同侧的颈痛和僵硬，舌肌瘫痪导致的构音障碍和吞咽障碍。⑧颞骨肿瘤：耳痛、耳溢液、外耳道肿物，其次为面部疼痛、面神经麻痹和听力下降甚至丧失，可有眩晕和耳鸣等表现。

四、辅助检查与肿瘤分期

1.辅助检查

头颅CT和MRI是颅底恶性肿瘤最常用的检查，能够显示肿瘤部位、大小、侵犯的范围、评估分期；能够对部分颅底恶性肿瘤作出初步的定性诊断，如脊索瘤、软骨肉瘤等；还可以判断肿瘤是否适合手术治疗并为选择合适的手术入路提供参考；此外，对预后的评估也有重要作用。CT扫描时，非颅底骨质来源的恶性肿瘤为形态不规则的软组织肿块，边界不清楚，少数可伴有出血、囊变、钙化，邻近骨质侵蚀、破坏，少数可见骨质增生；颅底骨质来源恶性肿瘤常为局部骨质破坏，钙化明显，呈散在或粗糙的团块状钙化，病变常侵犯邻近结构。同时CT血管造影可清晰显示肿瘤、Willis环的大血管、静脉窦和颅底骨质相互之间的三维空间关系。MRI上常因肿瘤性质、囊变、出血、坏死、钙化等表现不同的信号，病变常有中等或明显强化。另外SPECT/CT对于判断颅底恶性肿瘤是否有远处转移及明确颅底转移瘤的原发灶有重要意义，其检查结果也与临床症状、体征、分期有很好的相关性，因此在颅底恶性肿瘤诊疗过程中越来越受到重视。

2.颅底恶性肿瘤的分期

TNM分期是反映恶性肿瘤进展、判断预后的独立指标，亦是决定手术切除范围、手术方式和合理辅助治疗方案的主要依据。T：Tumor（Topography），代表原发肿瘤的范围；N：Lymph Node，代表区域淋巴结转移的存在与否及范围；M：Metastasis，代表远处转移的存在与否。

（1）原发肿瘤（T）：

①Tx——原发肿瘤不能确定；X代表未知。②T0——无原发肿瘤的证据；0代表没有。③Tis——原位癌；is代表in situ原位。④T1、T2、T3、T4 ——原发肿瘤的体积及（或）范围递增，数字越大，肿瘤累及的范围或程度越大。

（2）区域淋巴结（N）：

①Nx——区域淋巴结（转移）不明；X代表未知。②N0——无区域淋巴结转移；0代表没有。③N1、N2、N3 ——区域淋巴结侵犯递增。

（3）远处转移（M）：

①Mx——远处转移存在与否不能确定；②M0——远处转移不存在；③M1——远处转移存在。

五、治疗

1.多学科综合评估

颅底恶性肿瘤在治疗前尽可能通过穿刺或者鼻内镜获取肿瘤组织，明确病理诊断，并结合影像学资料进行肿瘤分期。根据病理诊断和分期等信息进行多学科综合评估，共同制定治疗方案，具体包括手术适应证、手术方法，术前诱导放、化疗以及术后辅助治疗方案等，详见表1-2。

2.新辅助放化疗

对于某些病理类型的、肿瘤体积较大，周围涉及重要的血管和神经的患者可考虑行新辅助放疗和（或）化疗。新辅助放化疗可减少瘤体的体积、减轻瘤体对周围组织的压迫，提高手术全部切除颅底恶性肿瘤的概率及减少手术并发症。颅底鳞癌、神经内分泌癌及未分化癌通过新辅助化疗有效率约为90%。

3.手术治疗

（1）手术原则：

在切除颅底恶性肿瘤过程中，还要遵循整块切除肿瘤、切缘阴性和避免肿瘤细胞污染周围组织的无瘤原则；因颅底解剖结构包括鼻腔、鼻窦、耳道及颞骨乳突小房等含气腔隙，故颅底恶性肿瘤手术切口常为Ⅱ类切口，因此手术过程中还要严格遵循无菌原则。

（2）手术方法：

根据肿瘤位置和范围选择手术入路，充分利用自然腔隙，确保良好的手术野显露，有利于整块切除和颅底修复重建；同时还要最大程度减少对周围血管和神经的损伤，最大程度保留脑组织和脑神经的功能。目前常用手术入路有颅-面联合入路、颅-鼻内镜联合入路、上颌骨掀翻入路、颅颈联合入路和经鼻内镜手术等。在肿瘤切除过程中，常常需要多学科合作。侵犯鼻腔鼻窦、颞骨及咽旁间隙的肿瘤需要耳鼻咽喉头颈外科协助切除；侵及口腔及眶内，需要颌面外科和眼科协助。

（3）修复及重建：

目的是颅内外结构之间建立可靠的屏障，避免脑脊液漏及颅内感染，其关键是严密缝合硬脑膜并覆盖带血供的组织瓣。中小型颅底缺损可以选择局部带蒂组织瓣，如额肌骨膜瓣、鼻中隔黏膜瓣和颞肌（筋膜）瓣修复；大型和巨大型缺损可选用带血管游离组织瓣修复。

（4）手术并发症：

手术并发症发生率在25%~60%。常见的有①感染：包括切口感染和脑膜炎等，是颅底术后最常见的并发症，发生率在1.3%~27.9%；②脑脊液漏：非感染性脑脊液漏是术后第二常见并发症，发生率在3%~20%；③气颅、精神症状、神经功能丧失甚至是死亡；④其他：脑血管意外或颅外并发症。

4.术后辅助放化疗可提高术后生存率、减低局部复发率。

颅底恶性肿瘤大多数需要接受放疗，虽不是所有肿瘤都对放疗敏感，但仍有一定的疗效。调强放疗特别是调强质子束放疗，对周围无相关组织损伤很小，能减少并发症、提高局部控制率和总生存率，对于颅底恶性肿瘤的治疗很有意义。因普通放疗对周围正常组织有损伤，且某些颅底恶性肿瘤，如恶性纤维组织细胞瘤、中耳及耳道鳞癌，发病与放疗有关，故放疗过程中应严格控制周围组织接受剂量。放射剂量的选择应考虑肿物的大小、病理类型及肿物周围组织的耐受剂量。对于颅底鳞癌、脊索瘤、神经内分泌癌、未分化癌及肉瘤，可考虑术后辅以化疗。

六、预后

颅底恶性肿瘤的预后与肿瘤的病理类型、肿瘤大小、病灶位置、有无淋巴结及远处转移、切缘是否阳性、治疗方案等有关。其中，鳞癌5年生存率为40%~70%。腺样囊性癌5年生存率80%以上。高级别腺癌5年生存率不超过20%，但低级别腺癌5年生存率可达到85%。嗅神经母细胞瘤5年生存率约为60%~71%，复发率较高，约为50%。未分化癌5年生存率仅为6.25%，治疗后复发率约为40%。恶性黑色素瘤5年生存率为20%~46%，复发率为37%~54%。肉瘤预后差异较大，恶性纤维组织瘤5年生存率55%，骨肉瘤3年存活率81%，软骨肉瘤5年生存率与复发率分别为70%~80%和80%~90%，横纹肌肉瘤成人5年生存率约为30%，纤维肉瘤5年生存率80%以上。转移瘤因其原发肿瘤情况不同，预后差异较大。

（蔡洪庆　万经海）

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