第二节 鳞状细胞癌
一、流行病学及病因学
1.流行病学
鼻腔鼻窦鳞状细胞癌占全身恶性肿瘤的0.2%~0.8%，占上消化道肿瘤的2%~3%。在美国和欧洲的发病率相对较低，约（0.3~1）/10万，日本发病率相对较高，约2.6/10万。鳞状细胞癌是最常见的病理类型，约占50%左右，发病年龄在60~70岁，男女比例在（1.5~2）∶1。
2.病因学
（1）职业：
鼻腔鼻窦癌的发生与特殊职业有关，在炼镍、伐木、家具及皮草、石油及化工等行业中发生率较普通人群高出21~100倍，病理类型也与职业相关，如伐木、家具及皮革工人的腺癌发病率高，而炼镍工人的鳞状细胞癌和未分化癌发生率较高，与鳞癌发生相关的行业还有电工、面包烘烤师、面粉加工者、印染工人、农民和建筑工人等，这一行业可能与接触石棉和甲醛有关。
（2）癌前病变：
内翻性乳头状瘤是鼻腔鼻窦鳞癌的癌前病变。乳头状瘤包括三种类型：内翻性乳头状瘤、柱状细胞乳头状瘤和外翻性乳头状瘤，前两种类型多来源于鼻腔外侧壁和上颌窦黏膜，而外翻乳头状瘤起源于鼻中隔黏膜。与鼻腔鼻窦鳞癌有密切关系的是内翻性乳头状瘤，其病理特点是上皮组织高度增生，上皮团块向皮下间质内呈管状或指状深入从而形成“内翻”的特征性形态，临床报道其恶变概率可高达53%。在临床上分为同期和后期两种，Mirza进行文献分析，2297例患者同期发现内翻乳头状瘤和癌的比例为7.1%（163例），2047例后期发现恶性转变的比例为3.6%（75例），总的恶变概率在10%左右。从发现内翻性乳头状瘤到恶变的平均时长为52个月（6~180个月）。
（3）吸烟：
吸烟也是导致鼻腔鼻窦鳞癌的原因之一，虽然不如其他上消化道及上呼吸道那么明显。此外，放射性的二氧化钍也是相关因素之一。
二、病理学
鼻腔鼻窦鳞状细胞癌起源于鼻腔鼻窦呼吸区的黏膜，由外胚层发育而来，分布于鼻中隔下2/3、鼻侧壁上鼻甲以下和鼻腔底部的黏膜，呈粉红色，为假复层纤毛柱状上皮所覆盖，上皮内常可见鳞状化生小灶，特别是中、下鼻甲及鼻中隔的前部分上皮。鳞癌是鼻腔鼻窦区域最常见的病理类型（图2-1），根据细胞间桥和角化数量的多少，又分为高、中、低和未分化四个级别。其中未分化癌约占10%~20%，女性患者多见，发展较迅速，常常广泛侵犯上颌窦、鼻腔、筛窦等结构，预后较差。还有其他几种特殊类型的鳞癌：乳头状鳞状细胞癌主要为外生性瘤体，病理形态上表现为纤维血管束包绕的指状突起；疣状鳞状细胞癌，发病较喉部少见得多，生长十分缓慢，不转移，局部侵袭性较低；基底样鳞状细胞癌和鳞状细胞癌生物学行为一样，但主要表现为癌巢中央坏死，间质玻璃样变，基底细胞形态基础上灶状鳞化，发生可能和放射线有关，常呈广泛侵犯，预后不佳；梭性细胞癌包含鳞状细胞癌成分但肿块主体由索性细胞、多形性细胞、畸形核细胞和多核瘤细胞组成，结构似肉瘤，发病罕见。
图2-1 鳞状细胞癌
A.肿瘤组织呈乳头状排列方式，边界清晰，细胞大小较一致，部分区域可见细胞间桥（HE，200×）；B.P40呈细胞核阳性（Ventana一步法，200×）
三、临床表现
鼻腔鼻窦鳞状细胞癌的临床表现如前述，鼻腔癌由于早期有鼻塞症状可以及时发现，而鼻窦鳞状细胞癌在未出现周围组织侵犯时较难发现，因此晚期病变居多。
四、影像学检查与分期
鼻腔鼻窦鳞癌的主要影像学检查方法为CT和MRI（图2-2，图2-3）。诊断、检查和分期同前述。
图2-2 鼻腔鼻窦鳞癌CT改变
A. CT平扫示鼻腔鼻窦等、高混杂密度肿瘤，累及右侧眶外壁、内壁、鼻腔蝶窦结构；B.增强CT示肿瘤轻度强化；C. CT骨窗示肿瘤示肿瘤稍高密度
图2-3 左侧鼻腔上颌窦眼眶鳞癌
A、B.冠状位和轴位平扫CT示左侧上颌窦等密度肿瘤，累及眼眶、鼻腔，局部骨质破坏；C.增强CT示肿瘤轻度强化；D.磁共振T1像示肿瘤为等信号；E、F.矢状位和轴位增强磁共振示肿瘤明显强化，累及颅底硬脑膜
五、治疗
鼻腔鼻窦癌治疗需要采用多学科治疗的原则，由于鳞状细胞癌对放疗中度敏感，制定方案时应予以考虑。手术时也根据肿瘤情况采用不同的手术入路及术式，包括鼻内镜下的颅底手术，目前在争议中开展，术后需配合放疗，据文献报道也能取得一定的治疗效果，特别由于内镜设备、导航技术的发展，患者在治疗后能获得良好的外观和生活质量，更适合于对外观要求。放疗是治疗鼻腔鼻窦鳞癌的重要手段，放疗的指征、剂量如前述。化疗单独并不能达到根治效果，主要配合放疗使用，采用形式有诱导化疗、同步放化疗、姑息化疗等，目前的靶向药物也有一定的应用。
鼻腔鼻窦癌淋巴结转移并不常见，颈部cN0时可以考虑随诊观察，淋巴结转移时预后欠佳。Tiwari报道的43例上颌窦鳞癌患者中就诊时淋巴结转移的仅占4%，而cN0的鼻腔鼻窦鳞癌患者如果不处理颈部，则随诊过时发现颈部转移率在5%~14%，因此多数报道认为颈部N0患者可随访观察。Le报道98例上颌窦癌中鳞癌占58例，就诊时仅9例（9/58）有淋巴结转移，全组患者5年总的颈部淋巴结转移率（包括出诊及随访发现）为28%，而出现淋巴结转移的患者均为T3/4，最常见的转移部位为Ⅰ、Ⅱ区；5年颈部复发风险为14%，颈部复发与原发部位的控制无关，但颈部复发患者容易出现远处转移、生存率也明显下降，颈部选择性放疗与未放疗的患者颈部复发率分别为0、20%，因此建议对T3/4的上颌窦癌进行颈部预防放疗。
六、预后
鼻腔鼻窦鳞癌的效果介于腺癌和其他未分化癌之间，综合治疗后的5年生存率在45%~60%。魏明辉等总结了86例中国医学科学院肿瘤医院初治的鼻窦鳞癌患者，治疗方法包括单纯放疗、术前或术后放疗，5年总生存率为51.8%，而单纯放疗患者的生存率仅为33.7%，综合治疗的为59.4%（P=0.02），而如单纯放疗后失败行挽救手术的5年生存率仅为20%，因此晚期鼻腔鼻窦癌应当选择放疗和手术结合的综合治疗。