第一节　概述

一、病因

遗传和环境因素有助于肉瘤的发生发展。几种遗传性疾病与患肉瘤的概率增加相关联，Li-Fraumeni综合征是涉及p53抑癌基因突变的常染色体显性遗传病，患者可能患乳腺癌，软组织肉瘤，中枢神经系统的恶性肿瘤，白血病，或肾上腺皮质癌。Rb1是一个抑癌基因，其突变会导致具有遗传性的视网膜母细胞瘤病，还可导致软组织肉瘤。神经纤维瘤病Ⅰ型与小儿横纹肌肉瘤、脂肪肉瘤、纤维肉瘤的发病率上升有关。其他遗传性疾病，包括Gardner综合征，痣样基底细胞癌综合征和Werner综合征，也被认为与肉瘤有关。除此之外，一些环境因素导致肉瘤发展。几个大样本的研究表明，头颈部的放疗可能诱导肉瘤的产生。台湾一个研究对鼻咽癌患者进行放疗后随访，患者放疗后可能出现恶性纤维组织细胞瘤，15年的恶性纤维组织细胞瘤累积发病率为2.2%。环境和遗传因素之间的相互作用可能导致头颈颅底肉瘤的发生。

放疗引起的肉瘤倾向发生在放射区域边缘，确定放疗导致的肉瘤需要以下条件：首先必须有头颈部放疗史，新出现的肿瘤位于原放疗部位，原发病灶和继发肿瘤的病理必须不同，且新肿瘤产生一般需5年或更长时间。据估计，头颈部放射治疗后，存活超过5年的病人中放疗诱导肉瘤的发病率为0.03%~2.2%。放疗诱导肉瘤的阈剂量不详，风险的增加似乎与放疗剂量的增加有关。放疗诱导的肉瘤5年总生存率为10%~30%。

二、临床表现

大多数头颈颅底肉瘤的症状和体征没有明显特异性，主要表现为无痛性肿块。肿瘤部位不同，患者的症状也不相同。肿瘤在鼻窦鼻道和前颅底可能会出现鼻塞、鼻出血、眼球突出、复视；肿瘤位于耳部和侧颅底时可表现为听力下降、眩晕、耳鸣或面瘫；肿瘤位于颌骨可出现牙齿疼痛、牙齿松动等；颈部的肿瘤可引起吞咽困难、声音嘶哑、呼吸困难等。肿瘤累及颅内可有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状；若发生肺部、颅内等处的转移，可产生相应症状。体格检查通常显示头颈部皮下或呼吸道黏膜下的包块，可能导致相邻结构的变形或破坏。肿瘤位于皮肤还是在黏膜下，可作为临床上头颈部肉瘤与鳞状细胞癌区分的一个方法。

三、检查与诊断

大部分头颈颅底肉瘤影像学检查具有软组织肿瘤的一般影像学表现，缺乏特异性。CT和MRI是常用的检查方法，CT能清楚、准确地展示肿瘤有无钙化及周围骨性结构的改变。MRl对骨质和骨膜的显示远不如CT，但MRI提供了更好的软组织的分辨率，显示神经周围侵犯情况，硬脑膜、脑组织受累等情况，MRI也是监测肿瘤复发的重要影像检查方法。必要时行全脑血管造影或MRV了解肿瘤血供及周围血管情况。PET-CT检查已被用于临床肿瘤分期、治疗监测和评估预后，它已被发现在评估较常见头颈部肿瘤方面例如鳞状细胞癌、淋巴瘤和唾液腺癌优于常规影像检查，PET-CT检查为头颈部复杂肿瘤如黑色素瘤、基底细胞癌、嗅神经母细胞瘤和肉瘤分级也可能优于常规检查。

头颈颅底肉瘤治疗前应先活检以明确诊断和分期，确诊需病理诊断。在头部和颈部的肉瘤，经黏膜活检适合病变在鼻窦和上呼吸消化道。使用内镜也可以从这些部位获得组织，注意活检时不要污染周围的区域组织。肉瘤确诊之后，应检查有无远处转移。高危肉瘤患者为：肿瘤高度恶性，位置深在，肿瘤较大，局部复发或切缘阳性。肉瘤最常转移到肺部，高危患者应行胸部CT除外肺部转移。

四、手术治疗

手术治疗是原发性肉瘤主要的治疗手段，手术可能涉及神经外科、耳鼻咽喉头颈外科、眼科、口腔科等多个学科；同时，肉瘤为恶性肿瘤，多需辅以放、化疗等，因此头颈颅底肉瘤应采取多学科综合治疗。我们主张在治疗前应行多学科评估，重点明确术前是否需放化疗和制定手术及术后综合治疗方案。当肿瘤较大、侵及关键部位（海绵窦、视交叉、颈内动脉等）或术后可能迅速复发，可考虑术前放化疗，以期缩小肿瘤体积再行手术。手术治疗应多学科合作一期根治性切除肿瘤，遵循无瘤原则，尽量做到切缘阴性。术后根据病理、切除情况等决定是否辅助放化疗。

手术治疗上要求尽可能全切，并切除穿刺活检的隧道，但很少需要淋巴结清扫术。肿瘤外科手术的原则是尽量完整游离、切除肿瘤，避免肿瘤暴露及破裂，否则增加术后局部复发风险。对于四肢的软组织肉瘤，手术原则是将肿瘤连同周围1~2cm正常组织完整切除并获得切缘阴性，而头颈颅底肉瘤，当涉及重要血管、神经，周围切除范围可适当减小。切除方法：根据肿瘤的位置选择相应的手术入路，充分显露肿瘤。若肿瘤侵犯硬脑膜、颅内，要在肿瘤周围约0.3~0.5cm处切除肿瘤，然后向外切除硬脑膜边缘（切缘），将切缘送术中冰冻病理检查，确保冰冻病理结果为无肿瘤细胞浸润后，再缝合硬脑膜，若某处冰冻结果提示有肿瘤细胞，则沿边缘扩大切除后，再取边缘硬脑膜送冰冻病理，直到切缘无肿瘤时再修补硬脑膜。用同样的方法处理鼻腔、面部切缘。颅底骨质无法行冰冻病理检查，因此应尽量扩大切除范围，可距肿瘤0.5cm磨开颅底骨质。肿瘤的广泛切除达到切缘阴性是肉瘤的主要治疗手段，但头颈颅底解剖结构复杂，涉及眼球、视神经、颈内动脉、海绵窦等重要组织结构会影响手术全切。在肿瘤累及颈内动脉的情况下，可行颈内动脉的球囊阻塞试验，必要时进行术中脑神经电生理监测。这些重要结构如有损伤可能导致严重并发症甚至危及生命，故应尽量避免损伤此类结构。

涉及颅底的手术可能导致颅底缺损，应根据缺损的部位、大小等情况妥善修复颅底。经鼻腔或经面部入路切除肿瘤，颅底缺损一般较小，可用脂肪填塞、鼻中隔黏膜瓣覆盖外加碘仿纱条填塞支撑；开颅手术切除肿瘤颅底缺损往往较大，一般选取颞肌筋膜或腿部阔筋膜修补缺损的硬脑膜，做到脑脊液不能流出。外面用带蒂额部骨膜瓣覆盖，再经鼻腔填塞碘仿纱条支撑，妥善固定。当大型复杂颅底缺损，局部组织瓣缺失，邻近组织瓣不合适（如长度受限）时，或需三维重建口鼻腔及面部外观时，先修补硬脑膜，然后可用游离带蒂组织瓣修复面部缺损。局部复发仍然是巨大的问题，头颈部所有肉瘤的局部复发率为14%~48%，使得如何进行综合治疗方案至关重要。

侵犯颅底颅内的肉瘤术后脑神经功能障碍较为常见，因此术中应该避免对可能损伤的神经、脑组织过度牵拉，对难以避免的损伤术后早期治疗。大部分神经功能障碍术后可自行缓慢恢复。如果出现脑脊液漏的症状，及时给予抗生素治疗，腰椎穿刺-腰大池置管引流是治疗脑脊液漏有效的手段。眼睑闭合不全者需将眼睑闭合固定，并适当滴眼药水。对于有严重吞咽功能障碍的患者，应该禁止经口饮食，置胃管鼻饲营养。如有明显的咳痰无力症状，考虑行气管切开术，这样有利于气道护理，减少肺部感染。

五、放疗

合理地应用放射治疗可减少肿瘤的局部复发。NCCN指南推荐对高度恶性，或者低度恶性但肿瘤>5cm，或切缘阳性者进行辅助放疗。初次手术不规范或术后出现复发者也应该进行辅助放疗。术后放疗可能出现迟发的并发症，如淋巴水肿、纤维化和瘢痕形成。头颈部肉瘤放疗有效的证据要比四肢肉瘤的少，加利福尼亚大学的Tran等人报道，头颈部肉瘤单纯手术的局部控制率为52%，相比之下手术联合放疗的局部控制率为90%。另一项研究显示头颈部肉瘤患者手术切缘阴性或有肿瘤残余，再加上辅助放疗后的局部复发率类似，分别为26%和30%。

高级别肉瘤患者，或仅能部分切除的患者，可以考虑术前放疗（新辅助放疗）。它的优点是可以缩小或控制肿瘤体积；在手术难以切除或达到的区域，特别是在颅底，放疗范围和剂量比术后放疗更小；另外可以减少对重要组织结构的损伤，如眼球、视神经、视交叉、脑干等。术前放疗也可使放疗科医生和外科医生合作讨论整体治疗方案，最大限度地提高疗效。然而，术前放疗也可能破坏原有正常组织、结构的功能、性质，导致术中易出血、肿瘤粘连，术后切口不易愈合甚至颅底脑脊液漏等。因此，术前放疗应个体化、综合考虑。

六、化疗

由于缺乏化疗能改善总生存的一类证据，化疗在肉瘤中的作用一直存在争议。在已有转移或不可切除的肉瘤中，化疗可使部分患者获益。横纹肌肉瘤、尤文肉瘤、滑膜肉瘤、血管肉瘤等，对化疗相对敏感。新辅助化疗近年来越来越得到重视，通过术前的化疗来减小或控制肿瘤体积，以利于手术，但可能导致局部手术并发症的增多，甚至出现肿瘤进展而延误手术时机。最常用的化疗药是异环磷酰胺和阿霉素。肿瘤恶性程度高且无法全切的病人预后最差，目前认为治疗上建议辅助单独放疗或联合化疗。当患者有转移的高风险及肿瘤切缘阳性时，也建议辅助化疗。