第四节　皮下埋植后异常子宫出血（AUB-Ⅰ）

病例　皮下埋植后异常子宫出血（AUB-Ⅰ）

病历摘要

患者叶××，32岁。因人流后皮下埋植避孕点滴出血2月而于2016年6月2日就诊。

患者2月前因带器妊娠行人工流产+取环术，术中当天采用皮下埋植避孕。术后阴道点滴出血至今，无腹痛，无发热。

月经史：13岁初潮，平素月经规则，5~7天/30天，经量中等，时有痛经。

婚育史：孕4产2。剖宫产2次，末次妊娠2011年2月。患者曾经于2013年放置宫内节育器，2014年因带器妊娠行人流+取环术。2015年11月再次放置宫内节育器。2016年4月因带器妊娠行人流+取环术。

既往史、个人史：无特殊。

外阴发育正常。阴道通畅，分泌物色红，量少。宫颈光滑，宫口闭。子宫体后位，正常大小，活动度可，无压痛。双附件区无增厚及压痛。

子宫、双附件未见异常，子宫内膜厚6mm。

未见异常。

未见异常。

未见异常。

异常子宫出血（AUB-I）。

1.告知患者皮埋植入后3~6个月出现月经模式改变很常见，不会影响健康。

2.予氨甲环酸0.5g，每日2次，口服5天。

3.1周后患者复诊，仍然有少量阴道流血，给予戊酸雌二醇1mg，每日1次，连续服用21天，患者阴道流血止。

4.患者皮下埋植后6个月复诊，月经周期4天/28天，量少，无痛经。

问题与思考

AUB-I指使用性激素、放置宫内节育器或可能含雌激素的中药保健品等因素而引起的AUB。患者无生育要求，非意愿妊娠2次，均为带器妊娠。人流术后应该立即使用长效高效的避孕方法，因患者拒绝行输卵管结扎，所以推荐皮下埋植避孕。

皮下埋植避孕是将孕激素与硅橡胶或塑胶等缓释材料制成小棒或胶囊，植入皮下后药物缓慢、恒定地释放入血而发挥长期避孕的作用。缓释避孕方式是一次给药后，通过控制释放机制达到每天释放一定的药量，在体内维持相对恒定的有效水平，并作用于靶器官，维持长效作用的同时避免了用药初期过高的血药峰值引起的不良反应和肝脏代谢的首过效应，具有高效、长效、简便、可逆、安全的优点。

①干扰下丘脑-垂体-卵巢（HPO）轴，影响优势卵泡的形成，抑制排卵；②使宫颈黏液变稠，阻止精子穿透；③影响子宫内膜发育，降低子宫内膜对雌激素的反应，使内膜变薄；④干扰卵母细胞在输卵管中的输送，使受精卵输送与子宫内膜发育不同步。

国内外使用的皮下埋植避孕产品有5种，见表1-2。

本病例使用的是含依托孕烯（依伴侬，默沙东公司）的皮下埋植避孕方法。依托孕烯对孕激素受体的亲和力是左炔诺孕酮的3~5倍，其孕激素活性更大，雄激素样活性相关的副作用更小；在植入后8小时即可达到有效避孕浓度；使用依托孕烯30个月后，仅有不到5%的使用者出现排卵，提示依托孕烯主要通过抑制排卵达到避孕作用。

①高效：有效率>99.5%，各种避孕方法的有效性比较见表1-3。②长效：1次皮下埋植避孕可以持续3年。③简便：一旦皮下埋植后有效期内无需采取任何其他避孕方式；依托孕烯皮下埋植剂使用特殊装置，植入更方便，单根埋植于皮下，取出简单。④可逆：取出后能迅速恢复生育能力。⑤安全：不含雌激素，哺乳期和有雌激素禁忌的妇女均可使用。哺乳期妇女使用时对乳汁及婴幼儿发育无不良影响。研究显示，与宫内节育器避孕相比，产后28~56天接受依托孕烯皮下埋植剂避孕不影响哺乳妇女的乳汁分泌总量及乳汁的蛋白质总量、乳糖蛋白含量；随访3年，婴儿的生长发育不受干扰，两组婴儿的身长、头围和体质量无差异。⑥其他：皮下埋植剂可改善痛经和（或）经血过多。研究显示，使用依托孕烯皮下埋植剂3年，97%的痛经妇女症状得到改善。有助于防止盆腔感染性疾病。

皮下埋植剂的安全性良好，不良反应发生率较低，植入和取出手术相关的并发症罕见。常见的不良反应有：①出血模式的改变：主要表现为出血频率和规律性的变化，如月经频发、月经稀发和闭经；出血量的变化，如经量过多或过少；出血时间的变化，如出血时间延长、经间点滴出血。②激素相关副作用：常见的副作用包括头痛、体质量增加、情绪改变、痤疮等。③卵泡增大（功能性卵巢囊肿）：一般直径可有5~7cm大小，多数是在盆腔超声检查时发现，部分妇女可有不适感。

月经模式改变是终止使用皮下埋植剂的主要原因，占总终止率的70%。植入前、后对服务对象进行充分、有效的咨询能提高续用率。埋植最初3个月内出血模式的改变情况一般可提示以后出血模式的改变情况；在埋植最初3个月出现令人不满意的出血模式的使用者中，至少有50%在持续使用后得到改善。

①排除妊娠及其他引起出血的原因：在发生月经延迟时，应检测血（或尿）β-hCG，以排除妊娠。月经模式改变时应排除引起出血的其他原因，如因异常子宫出血[按照FIGO（PALM—COEIN）分类系统]或生殖道肿瘤等导致的异常子宫出血。②咨询为主：告知服务对象皮下埋植剂引起的月经模式改变是单纯孕激素使用后的正常现象，不会影响健康；且随着埋植时间的延长，出血情况可能会改善。③药物治疗：一般从妇女出血连续超过8天时开始。a.补充雌激素，修复子宫内膜。可选用复方口服避孕药（combined oral contraceptives）或单一雌激素（炔雌醇、17β雌二醇、戊酸雌二醇）进行短期治疗。b.前列腺素合成酶抑制剂：可收缩血管，发挥止血作用。布洛芬：800mg，每日2次，使用5天，可减少出血、点滴出血天数及最长出血时间。c.止血药：如氨甲环酸或中药。氨甲环酸可通过抗纤溶、增强血小板功能、降低血管脆性、阻断凝血因子降解达到局部止血效果；中药如宫血宁具有缩短出血和凝血时间及增加血小板凝集，抑制巨噬细胞和白细胞移动，增强子宫内膜抗炎的作用。

总结与指导

对于已经完成生育、无生育要求的女性，推荐采用长效可逆的避孕方法（long-acting reversible contraceptive，LARC），主要包括左炔诺孕酮宫内缓释系统、含铜宫内节育器和皮下埋植避孕。

皮下埋植避孕作为LARC之一，具有长效、可逆、简便、安全的特点是国内外公认的性能优良的高效避孕方法。皮下埋植的适应证：对于绝大多数育龄期妇女均可使用，特别是需要一段时间和长期避孕的妇女；生殖器官畸形、子宫肌瘤等导致宫腔变形者；不宜放置宫内节育器者或伴有宫内节育器反复脱落或带器妊娠史的妇女；应用雌激素类药物有禁忌的妇女；感染性流产后即时避孕；现患性传播疾病的妇女；哺乳期妇女（产后6周即可开始使用）。

植入皮下埋植剂后最常见的不良反应为月经模式改变，但无伤害，不会导致血红蛋白含量的下降。有效咨询能提高耐受性。一旦发生了月经模式的改变，应该全面了解病情，进行必要的检查，以除外并发症，尤其是排除妊娠或异位妊娠以及生殖道肿瘤。

如果患者无法接受出血模式的改变，坚持取出，需告知皮下埋植剂取出后生育能力立即恢复，需要立即采取其他避孕方法。