第一章 异常子宫出血
第一节 青春期异常子宫出血
病例 青春期异常子宫出血
病历摘要
患者魏××，15岁，未婚，因不规则阴道流血17天于2017年1月23日来我院门诊就诊。
患者13岁月经初潮，月经周期10~60天/15~90天，量中，无痛经，曾经因月经淋漓不净2月到我院门诊就诊，诊断为“异常子宫出血”。予口服孕激素药物止血治疗后血止，常常给予孕激素后半期治疗，维持每月1次月经来潮，经期7天，量中等，色暗红。患者近3个月未用药，前次月经2016年11月20日，7天干净，量中等，停经40+天后阴道不规则出血10+天来就诊，末次月经2017年1月7日，至今未净，点滴出血，无头晕、乏力等不适。
无特殊既往史、个人史及家族史。
身高154cm，体重约45kg，BMI 18.97kg/m2。
内裤上见少量血污，未婚未行内诊。
1.2014年11月2日，B超提示子宫内膜厚约10mm，子宫及双侧附件未见明显异常声像。
2.2014年11月13日，查P 0.18ng/ml，血常规及C反应蛋白未见明显异常。
3.2014年11月25日（月经第5天），查性激素六项示FSH 5.4IU/L，LH 3.43 IU/L，E2 503pg/ml，PRL 12.36ng/ml，T 0.37ng/ml，P 0.43ng/ml。
4.2017年1月23日（月经第23天），查性激素六项示FSH 8.28IU/L，LH 12.2 IU/L，E2 52pg/ml，PRL 12.75ng/ml，T 0.40ng/ml，P 0.14ng/ml。
5.贫血三项、凝血六项、血常规及C反应蛋白未见明显异常。
6.2017年1月23日，B超提示子宫内膜厚约5mm。
异常子宫出血-排卵障碍（AUB-O）。
止血治疗：予戊酸雌二醇（补佳乐）（1mg，每日2次）+甲羟孕酮（10mg，每日2次）口服药物止血治疗，3天后血止，继续使用2天后改为每日1次，再连续口服治疗10天后停药。
调整治疗：定期孕激素后半周期治疗，即“月经”（撤退性出血）第30~40天服用生理剂量的孕激素10~14天，例如地屈孕酮10mg，黄体酮胶囊200~300mg，甲羟孕酮8~10mg。
异常子宫出血-排卵障碍（AUB-O）。
问题与思考
该病例有如下特点：15岁青少年，无性生活史。初潮后月经紊乱至今，该病的主要原因是青春期女性月经初潮虽然已经出现，但是由于下丘脑-垂体-卵巢性腺功能轴发育不稳定，大脑中枢对雌激素的正反馈作用建立不完善，无法诱导LH峰形成，而导致无排卵，孕激素无法生成；子宫内膜长期受雌激素作用而无孕激素拮抗，处于持续增生状态，不能转化为分泌期，而雌激素对FSH的负反馈仍然存在。当雌激素达一定水平时，负反馈抑制FSH生成；FSH下降，雌激素分泌下降，子宫内膜失去支持，坏死脱落而出血。由于子宫内膜没有孕激素的作用，子宫内膜功能层不规则剥脱，表现为月经量时多时少、出血时间或长或短、周期不规律。
针对该患者的治疗，首先要给予小剂量的雌孕激素以止血治疗，血止后再予孕激素后半期治疗以调整月经周期，此外，小剂量的雌孕激素可促进HPO轴稳定发育，而不会干扰HPO轴的正常发育。
国际妇产科联盟（FIGO）2007年发表了关于“正常和异常子宫出血相关术语”的共识，2011年又发表了“育龄期非妊娠妇女AUB病因新分类PALM-COEIN系统”，统一用词，用以指导临床治疗及研究。
FIGO将AUB病因分为两大类9个类型，按英语首字母缩写为“PALM-COEIN”，“PALM”存在结构性改变，可采用影像学技术和（或）组织病理学方法明确诊断，而“COEIN”无子宫结构性改变。
具体如下（表1-1）。
青春期异常子宫出血绝大多数为无排卵性功能失调性子宫出血，此时雌激素持续作用于子宫内膜，促使内膜增生，增厚，内膜腺体、间质和血管持续增生。因无排卵、无孕激素作用，仅雌激素波动使内膜脱落，此起彼伏，表现为出血不规则，出血量多少不一。若子宫内膜多处有较大面积的脱落，则可引起大量出血。若小剂量雌激素作用下，子宫内膜则出现反复少量出血。在长期雌激素作用下而无孕激素的保护，增生期子宫内膜可发展成子宫内膜不典型增生，甚至子宫内膜癌。
又称子宫内膜脱落法、药物刮宫，停药后短期内即有撤退性出血，适用于Hb>80g/L、生命体征平稳者。
又称子宫内膜修复法，适用于出血时间长、量多致Hb<80g/L的青春期患者。
适用于长期而严重的无排卵出血。年龄较小的患者要慎用。
可迅速止血，并有病理诊断价值，可了解子宫内膜病理变化，除外恶性病变。对未婚、无性生活史的青少年不要轻易选择刮宫术，仅适用于大量出血且药物治疗无效需立即止血或需行子宫内膜组织病理学检查者，且必须取得家属及患者同意。
可采用一般止血药物，纠正贫血，必要时抗感染治疗。
在诊断上，对所有不规则阴道流血，首先排除生殖道器质性病变以及血液病等。治疗原则是止血、调整月经周期，促进HPO轴的正常发育和促进排卵。
止血方面，要求能迅速止血和调整月经周期，但必须合理选择最合适的制剂和使用方法以及最低有效量，使患者避免不必要的过多出血，并尽可能减轻肝脏的负担。
要强调维持HPO轴的稳定，可给予小剂量雌孕激素序贯治疗，且在雌激素治疗过程中要注意定期监测患者生长发育情况，因为过高的雌激素可导致青少年骨骺提前闭合，不利于患者长骨发育。另外要注意的是，青春期异常子宫出血患者通常无生育要求，不必诱导排卵。
坚持随访很重要，因该病复发率较高（即使恢复排卵），尤其对于子宫内膜增生过长者更应长期随访。当患者月经较为正常时，往往自认为疾病痊愈，对短期闭经不在意，有发生多量出血而再次就诊可能。因此告知患者在停药观察时期如发生月经延期应及早就诊，对恢复排卵者监测基础体温为一简便有效的检测方法。
总结与指导
青春期异常子宫出血是青春期少女常见的临床问题，主要由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能发育不完善引起。据报道初潮后1年内80%为无排卵型月经，第2年50%为无排卵型月经，第3年尚有20%为无排卵型月经。青春期异常子宫出血常表现为月经模式改变，经量、行经天数、月经周期均可发生异常，有时会引起大出血和重度贫血。诊断无排卵性功血最常用的手段是基础体温测定、估计下次月经前5~9天（相当于黄体中期）血孕酮水平测定；同时在早卵泡期测定性激素六项及促甲状腺素水平，以了解无排卵的病因。该病的治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB复发，有生育要求者促排卵治疗。患者由于年龄较小，对生理知识缺乏了解，子宫异常出血后未予正确对待，导致出血量过多引发贫血症状等，给少女生活和健康带来极大影响。故要普及宣教，提高患者对该病的认识，及时就诊，及时治疗。