郑树：回首印迹，不忘初心
思忖良久，终于落笔写下这个标题——“回首印迹，不忘初心”。这也是我国结直肠癌（以下简称“肠癌”）领域的学术泰斗、浙江大学医学院附属第二医院郑树教授在“2018年浙江大学大肠癌国际学术论坛”大会发言中的开篇主题。在“不忘初心”一词频频出现于各种场合，甚至一度泛滥的当下，原本我的内心是有点抵触的，但当我回忆起那天的采访片段，87岁高龄的郑老先生依然像个踌躇满志的青年，神采奕奕地向我介绍他们即将投入到肠癌筛查现场的新技术时，眼神中飞扬着期待与幸福，那一刻，我似乎穿越回到四十年前，看到了在浙江海宁第一次肠癌普查现场人群中那个背影最坚定的郑树。
“就是这个（肠癌筛查）工作，人家看看不得了的，25万人当中做出来4000多（例），随访了20年，这是世界上没有的事情。后来这篇文章也发表了，我也不知道自己做的这些事情是（有）那么（大）影响的。回过来想想看是真的不容易，大家一起做，孜孜不倦地做了20年。”
一、从“有意思”的乳腺癌，到“很难搞”的肠癌
20世纪50~60年代，我国肠癌研究尚处于萌芽状态，早期肠癌研究主要在外科领域，通过对临床病例资料总结分析和肠道病理学的形态特点来探索对大肠癌的诊断方法，主要有硬式直肠镜、乙状结肠镜、钡剂灌肠等。1973—1975年，我国开展了第一次人口死因调查，东南沿海地区肠癌的高发病率和高死亡率引起了时任全国肿瘤防治办公室主任、中国医学科学院肿瘤医院李冰教授的重视。此后，她辗转北京、上海两地找到郑树先生，告诉她：“肠癌就属你们浙江最多，你别搞乳腺癌了，搞肠癌吧！”彼时，郑树先生刚从美国进修回国不久，在美国时师从乳腺癌领域国际著名学者、匹兹堡大学医学院Bernard Fisher教授，后者同时担任美国国家外科辅助乳腺/肠道项目（NSABP）的主席，开创了乳腺癌辅助治疗的先河，在业界颇具影响力。郑树先生在Fisher教授实验室进修的两年时间内，主攻方向是乳腺癌，做了大量关于雌激素受体等方面的基础研究和动物实验，也观摩学习他们如何开展临床试验，因此归国后最初的工作重点依然放在了乳腺癌上。
“我是1949年读大学一年级的，完全是在红旗下读书，所以（组织）要我做什么就做什么，很听话的，那时候已经入党了，那就改（方向）吧。改了（方向）有乳腺癌患者的话还是做，但是重心不在那了。”尽管“换专业”在如今人们看来不算个难事——体育明星还唱歌、演小品呢——但在那个年代，“跨界”无疑是需要极大的勇气和毅力的。“其实（乳腺癌）我做得也很好的，发现乳腺癌的雌激素受体有5个类型，这5个类型跟治疗都有关系，做得非常开心，有很多很有意思的事情，后来也放下了。我就投入到肠癌（的研究中），肠癌很难搞，那时候没东西，你看我有张照片，靠直径15cm、硬得像钢管一样（的直肠镜），那么做肛门检查。”那时候的郑树先生一定没有预料到，就凭着这“硬得像钢管”的肠镜和直肠指检，1977—1980年，他们在浙江省海宁市完成了28.8万人的肠癌普查，发现4930例腺瘤和82例癌。这是第一次大规模的人群肠癌筛查，拉开了此后长达四十余年肠癌筛查方案探索与优化的序幕。
二、机缘巧合之下，筛查从海宁开始
1977年，浙江省承接了全国肿瘤防治任务中肠癌防治部分工作，浙江省卫生局专门发文成立“大肠癌科研领导小组”，郑树先生是小组成员之一。浙江省嘉善县是肠癌高发区，死亡率为全国平均水平的6倍，但由于特殊原因，我国第一次肠癌人群防治研究并非在嘉善进行，而是在离嘉善百里之外、肠癌死亡率并不高的海宁进行。
“这里面有一个故事，我们学校几个人到嘉善去，嘉善（当地官员）跟我们讲：‘我们不搞（筛查），你说我这儿大肠癌多的话，我以后怎么招商？’我们没办法，灰溜溜地就回来了。因为嘉善到海宁是一条火车线，海宁有一个搞血防的老于同志，我们下了火车去看他。他一听说我们要搞大肠（筛查），就说：‘你到我这儿来弄，我每年要检查血吸虫病，30岁以上的都要来。’我们当时想（肠癌筛查是要求）40岁以上，30岁以上的能来最好，也不要我们去吆喝，就在他那儿弄了。”原本以为这个“特殊原因”或许是“不能说的秘密”，没想到郑树先生侃侃而谈，竟一股脑儿地全分享了出来。
虽然看似顺利地“拿下”了海宁现场，但要管理和组织好28.8万人的现场筛查工作，仅凭一腔热血是远远不够的，完整的筛查流程、现场质控、人员组织与协调、筛检阳性者的后续处理等一系列问题都需要提前设计预案，而此前完全没有模板可以参考借鉴，个中难度不言而喻。郑树先生将这第一次的成功主要归结于“政府重视”：“那个时候因为我们省里面组织的领导小组，所以杭州市的大医院都抽了人，自己学校的附属医院病理科、内科，所有的这些老师都作为政治任务去办的。学校也作为一个课题在搞，因为（当时）王季午副校长也是领导小组成员。所以领导重视是关键，老百姓刚好来查也没有意见，我们这批人的积极性很高，就作为一个任务在那里办。”
三、那个叫“ShuZheng”的医生，报告获得了评审第一名
如果说从海宁开始筛查尚属于“歪打正着”，那么此后一系列的文章发表、国际合作、方案优化、产品革新都应该是“命中注定”。
海宁地区的第一次成功，让之后的两次浙江省大规模人群筛查变得顺理成章起来。1989—1990年，他们团队（包括陈坤教授等）在嘉善地区采用13项高危因素问卷、反向血凝粪便隐血试验（FOBT）和60cm乙状结肠镜对6.5万人进行筛查，发现2438例腺瘤和41例癌。2006年，原卫生部启动“大肠癌早诊早治项目”，嘉善和海宁成为“全国大肠癌早诊早治示范基地”；2007—2009年，嘉善/海宁示范基地采用高危因素问卷、2次免疫FOBT和结肠镜共计筛查34万余人，发现1592例高危腺瘤和286例大肠癌，其中早期病变195例。在这个过程中，他们逐渐摸索形成了一套量化高危因素的序贯筛检方案，即首先对40~74岁的一般人群进行初筛，包括问卷调查和FOBT，任一项阳性结果均提示受检者为高危人群，应进一步接受肠镜复筛。
与此同时，郑树先生也在纵向思考之后的研究路径。“我后来想想看不对，因为我们把它界定了，这4000多个人（指第一次筛查检出的腺瘤患者）就是肠癌的高危人群，扔了可不行。”于是，在此后的20年间，他们又对这4000多例高危人群进行了大约7、8次筛查，一旦发现阳性病灶则立即切除。“4000多个人这样查了20年，后来只剩2000多了，因为有的年纪大去世了。使海宁肠癌的发病率下降30.42%，死亡率下降17.56%，说明肠癌筛查还是起作用的。像这样的素材，世界上都很少有，因为完全是现场。”郑树先生还自嘲“这是书呆子去做的事”。
在一次国内学者出国参会时，郑树先生想到带着文章去参加学术会议会比较好，遂将20年来的筛查随访结果整理撰文并投稿到大会，没想到这“无心插柳”之举竟换回了一次口头报告的机会，并最终获得大会评审的第一名。郑树先生回忆起这段经历时仍忍俊不禁：“五篇报告我是第一个讲，报告以后也没完，第二天开大会的时候宣布，‘昨天五位报告人，我们评审了第一名，要给奖的，叫ShuZheng医生’。我坐在后面，旁边有一些台湾地区的专家讲‘是叫你的，你赶快去’，我说‘喔，是叫我的’，我赶快上去拿奖牌，然后留了地址，过了一段时间寄来250美元的奖金。”
四、“与时俱进”的原则，在肠癌筛查中也适用
郑树先生在与肠癌筛查事业共度的四十年里，见证了全国大肠癌会议投稿从“手写稿”、“印刷稿”到“电子稿”的变迁，亲历了中国抗癌协会及中国抗癌协会大肠癌专业委员会的成立与成长，更是亲自参与了从0到1、再到N推动肠癌筛查技术的进展与变革。
在郑树先生看来，这四十年来最大的进步有两点：其一是人们对筛查的接受度提高了，其二是可将肠镜的位置从筛查移至诊治。多年以来，肠镜检查由于其本身容易造成患者不适、有并发症风险、费用较高等原因，往往在筛查中的顺应性不高，大部分人不愿意主动接受肠镜检查。“是不是每个人都需要做（肠镜）？如何精选出（需要做的人群）？我曾经这样想，现在我们（的研究）进入到分子（层面），干嘛筛查还是一定要通过肉眼的观察、病理诊断的方法来做？过去没有好的分子靶点，美国是用大便检测，现在我们自己也有了（粪便DNA检测产品），它是根据中国人的基因特点做的，跟美国人基因是同样的，但位点不一样，做出来效果还是不错的。”正如郑树先生所期望的，现在，对于初筛的高危人群采用多靶点粪便DNA检测（美国的Cologuard，中国的常卫清）的分子诊断方法，能有效地筛出真正需要接受肠镜检查的患者（比例从过去的15%~20%下降到2%~3%左右），让更多人群能够免于承受肠镜检查的痛苦。目前，有学者正在进行探讨肠道细菌与息肉、腺瘤、腺癌之间相关性的研究，一旦试剂盒能够投入应用，预计将很快被引进到肠癌筛查现场中使用。
“我们把学术上的问题做好，（新的诊疗方法）肯定是有效，不会漏诊，而且比现在的方法还要好，大家能接受，又省钱，国家能够进入医保，这就是最好的事情，就画上句号了。”
五、郑人高义，树木树人
在郑树先生的一篇自述文章中，记录了一段对话，郑树先生问父亲自己名字中“树”的含义，父亲回答说：“大树底下好乘凉啊。”而著名作家金庸先生则将郑树先生的姓名解读为“郑人高义，树木树人”。在郑树先生看来，这是父亲和金庸先生的幽默，但从旁观者的角度，二位的解读可谓是“异曲同工，一语中的”。
作为医学院校的附属医院，浙江大学医学院附属第二医院的常规职能除了诊治患者外，还包括医学生的培养教育。在扎根浙江医科大学（现浙江大学医学院）的半个多世纪里，郑树先生先后带教了110多位博士研究生和60多位硕士研究生，目前仍有几位博士研究生在跟随她出门诊、做科研。其“嫡系弟子”——浙江大学肿瘤研究所所长张苏展教授，也在肠癌筛查现场和临床诊疗工作中成为郑树先生最信赖、最可靠的“接班人”。时至今日，郑树先生从医从教已六十余载，春风化雨，桃李芬芳，她就像一棵参天大树，守护、陪伴着一颗颗行医向善的小种子萌芽、茁壮，参悟“仁心、仁术、仁人”之道，树立“除人类病痛、助健康完美”之本。
在聆听过往的经历时，从郑老先生的表情中，我没有捕捉到一丝遗憾或是后悔。我曾经想当然地以为，放弃自己喜爱的“有趣的”专业而投入新的“难搞的”领域，会令人心生不满——正如我们这代人中常常可见的。但现在看来，是我低估了上辈人那深入骨髓的信念与坚守的力量。“我是革命一块砖，哪里需要往哪搬”，国家和人民利益永远高于个人利益，而在满足国家和人民需要的同时，个人需要也得到了满足——因为拯救人们的生命、为国家健康大业服务，本就是医者初心。