四、美国的医疗商业模式

在美国，医疗保险公司主要由三大类管控型组织来具体负责运营：健康维护组织（Health Maintenance Organization，HMO），首选医生组织（Preferred Provider Organization，PPO），以及定点服务组织（Point-Of-Service，POS）。

是一种医疗管理型的保险公司。HMO是管控型医疗保险计划中最便宜的类型。患者看病后自付费用的比例也较低。HMO强调通过预防性和综合性协调医疗服务，提高投保人的整体健康水平，从而减少医疗费用。所以，HMO计划有更多预防性医疗的福利，如为会员提供免费的年度体检等。这种模式的优点是投保人的保健医生比较熟悉其整体健康状况，能够协调治疗。缺点是投保人必须通过基础保健医生转诊才可以去看专科医生或接受住院治疗，有时候这种转诊方式有可能拖延患者的治疗。如果投保人需要就医的疾病比较多，选择HMO计划可以相对节省看病开支。

是介于按服务收费保险（Fee for Service）和HMO之间的一种自选式保险计划。PPO保险公司通过与医生/医院谈判获得优惠的医疗服务价格，进而就可以向其会员提供更便宜的医疗保险。投保人不需要指定基础保健医生，看专科医生也不需要通过基础保健医生转诊。参加PPO保险计划有更多的选择医生/医院的权利，PPO的会员也可以选择网络外的医疗机构（out of network providers），因而，PPO的优点是它给予患者更多的选择性。但是，PPO个人自费的比例较高，保险公司报销医疗费用的比例也相应较低。同时，在网络外的医疗机构看病不能获得医疗服务优惠折扣，这样医疗费用就更高，所以PPO的保险费通常比HMO更高。

是一种结合HMO和PPO的保险形式。它比PPO的费用更低，同时也比HMO有更多的选择性。与HMO一样，POS的会员需要指定基础保健医生（Primary Care Physician），POS也有自己的医疗保健网络。在需要时，必须由保健医生将投保人转诊到保险公司指定网络内的专科医生，这样能确保降低医疗费用。如果投保人在POS的网络内就医，投保人个人支付的医疗费用比例较低，保险公司会承担大部分的费用。与HMO不同的是，POS的会员也可以自己直接到POS网络外的专科医生诊所就诊。在这种情况下，POS保险公司也会报销投保人的部分医疗费用，但投保人需要自己支付自付款（Deductible）和共同付款（Co-Payment）的部分相对较高。

美国政府为了保证医疗商业模式的运行，规定一定规模以上的用人单位都必须为员工购买商业医疗保险，这部分的支出虽然不是由政府出资，但也属于美国医疗的支出，也是社会医疗成本的一部分。在这种医疗模式下，无论是HMO还是PPO，购买保险的用人单位支付了绝大部分的医疗保险费用，而个人只会支付其中非常小的一部分。在由雇佣单位提供的医疗保险中，被雇佣者一般每月需要支付固定的费用，如每月总费用的40%。福利好的公司或者单位，被雇佣者自己支付的比例小很多。公司或者是单位因为投保的人多，他们就有权利和不同的医疗保险公司进行协商，以得到最优惠的价格。一般公司越大、员工越多，每个人月付医疗保险费用相对就越低。这个数目是根据医疗市场的变化每年由医疗保险公司做调整的。

一般来说，商业医疗保险都有自付费的条款。这个条款是指看门诊和拿药时需要自付一定的费用，住院时自付费会更高一些。如住院最初花费的200～500美元必须由患者自己先支付，余下的费用才由医疗保险公司出。或者受保者一年必须自己先支付一定数额的医疗费用后，医疗保险公司才会开始支付余额。举个例子，一家四口人买了一个商业医疗保险，医疗保险会分好几个档次，买保险者可以自己选择，一年中自己需要看病检查及住院自付的费用越高，则每月的保费就会越低。例如，这家人选择的是一年医疗花费自付费用5000美元，如果全家人这年的医疗花费是4900美元，这种情况下，保险公司就不会在这一年为这家子付一分钱。但是如果这年这家人中有一人住院了，而这次住院花费了50 000美元，则这家人这年除了每月的保险费以外，只需要再付5000美元来满足自付费的条款，然后保险公司就会付余下的45 000美元的住院医疗花费。一般来说，一家四口通过好的医疗保险公司购买的医保费用每月需要1000美元左右。当然医疗保险的类别、年自付额、受保者的年龄段和居住地，对医疗保险所需的费用都有很大的影响。受保者或者家庭每个月除了为医疗保险付费，还要在看病或者做检查时自己支付一部分较小的费用，即所谓共付额（Co-Pay）。

美国政府的保险运作模式与商业模式也有类似的地方。在这种医疗模式下，无论社会的支出有多大，个人的支出相对还是非常少，这就是美国的商业模式可以持续的关键。如果医疗花费个人支出占大部分，这个医疗模式就很难持续。事实上，这个模式的精髓，就是考虑大多数的健康受保人群是很少得病和需要看病的。真正需要大量使用医保的只是其中的少部分患者。这个问题表面上看好像不平等，但是大家最后都能接受的原因就是谁都无法预料自己什么时候会生病，什么时候需要医疗保险的帮助。这就是医疗保险得以存在的原因。

但是这种商业医疗保险模式的最大缺点是，产生了大量无任何医保的人口。这个数字在美国占总人口的15%左右。几年前，由于新医保PPACA的实施，美国民主党政府强制规定这部分没有医疗保险的人群必须购买医疗保险。提供医疗保险的是私营医疗保险公司。新医保的具体运作方式是，个人以极低的自付费买保险，政府给予少量的资金补贴。而医疗费用的大部分却是由医疗保险公司来负担。医疗保险公司为了盈利，也就采取每次受保人（患者）就诊时，患者必须先支付医疗费用，当个人需自付的费用每年累计达到一定金额时，保险公司才开始支付其余的医疗费用。

一般大部分提供这种医疗保险的公司对受保者每年累计自费费用都会设定在5000美元左右。这么高的自费费用对以前没有保险而现在加入这种新保险的人群来说是一个很大的负担。当然新医保的优点是保证了受保者在发生大病时的高额医疗费用的支付。在这种情况下，受保者只需要付5000美元，而其他的所有费用就会由医疗保险公司来支付。这样普通民众就不会因为患一次大病而在经济上被拖垮。

PPACA的初衷很好，那么在美国新医疗法案出台几年后其执行的效果如何？按照法案的原计划，美国政府希望能有三千万左右的没有保险的美国人加入这个新的医保计划，但不幸地是，到2016年为止，加入这个医保计划的人还不到两千万，因为毕竟自付费用相对太高。这里不得不提及美国新医保的缺点。加入的人越少，新法案成功的可能性就越小。如果只是患病的人才加入新医保而健康人购买医疗保险不积极，保险公司就得不到足够的投保资金，同时又要为受保患者支付大量的医疗花费，其财政上是难以持续的。这就造成了近年部分美国医疗保险公司的亏本情况。2015以来就有几家美国较大的私营医疗保险公司宣布退出新医保的市场。这对美国新医保的继续推行会造成负面影响。目前在新任特朗普总统的倡导下，美国国会正在就改良旧的医保法案进行新的探讨和修正，以期出台一个更全面和更好的全美医保计划。