二、美国医疗保险系统介绍

美国大部分的医疗设施和医院都是私人拥有和管理的。在美国的5000多所医院中，58%是非盈利性医院，21%是政府所有的医院，其他的21%是盈利性医院。

与其他绝大多数发达国家不同，美国没有覆盖全民的单一付费方的医疗福利制度（即没有政府健康保险公司来为所有的美国人提供医疗保险），而是采取多方联合的医疗财政付费体系。为美国医疗花费最多的是美国各级政府，包括联邦、各州和各县政府。根据美国卫生与公众服务部（Department of Health & Human Services）的数据，2009年联邦政府在医疗上花费8732亿美元，州县地方政府花费3172亿美元，总计达11 900亿美元，占医疗总支出的48%。联邦政府在国民医疗上的花费占整个联邦预算的1/4。2013年，美国医疗总花费的64.3%是由联邦及各级政府来支付的。

根据世界卫生组织的统计数据，2011年美国医院花费的总额是3873亿美元，比1997年增加了63%。平均每次住院的花费是10 000美元，比1997年增加了47%。美国卫生与公众服务部推测，2017年美国医疗花费的总额有可能会达到GDP的19.5%。具体来说，在医疗方面每花费一美元，31%是花在了医院，21%花在医生和相关的医疗服务上，10%花在药物上，4%花在牙科，6%花在老人院，3%花在家庭医疗，3%花在其他医疗零售产品上，3%花在政府公共医疗服务方面，7%花在行政管理上，6%花在医疗投资，6%花在其他的医疗服务上（如物理治疗、配眼镜等）。

84.7%的美国公民有某种形式的医疗保险。其中通过雇佣单位或者配偶雇佣单位或者父母雇佣单位购买的医疗保险占59.3%，自己单独购买者占8.9%，通过政府提供的占27.8%，这些数据之间一般会有部分重叠。美国政府所提供的医疗保险计划只适用于特定的人群，而且有严格的要求。2007年，美国没有医疗保险的人数在4570万人左右，占总人口的15.3%。

美国政府提供的医疗保险包含了8300万人，占美国总人口的27.8%。这些人群包括老年人、残疾人、儿童、退伍军人和贫困人群。美国政府1986年制定了一个联邦法律—EMTALA（Emergency Medical Treatment and Active Labor Act）。这项法案规定，任何人（包括非法移民、外国人、旅游者）都有权利到美国任何一家医院的急诊室就诊，无论患者有没有医疗费用支付能力。这项法案的目的是给没有保险的人提供紧急状态下的医疗安全保障，但是美国联邦政府或州政府却没有建立针对这种医疗模式的付费机制。尽管可以通过其他途径给医院一定补偿，但是这种补偿远不足以支付医院因为遵守EMTALA法案所需要的费用。医院不能得到政府足够的支持和帮助，就容易造成财政困难，导致运营艰难。

虽然公共医疗的花费占美国医疗总花费的45%～56.1%，但却不能覆盖所有的美国公民。这确实是美国社会目前面临的一个大问题，也确实会影响美国人的平均寿命，并导致美国医疗总体的高昂费用。因为不少的美国人既不能得到政府提供的医疗保险，也不能得到雇佣者提供的医疗保险，或者因收入低无法支付医疗保险，或者选择不买医疗保险。当这些没有医疗保险的美国人得不到慈善机构的帮助，或者难以支付付费医疗时，常常选择不去看病。但是，一旦他们患大病需要住院治疗，医疗花费就会相当大，而这个高昂费用是没有人来买单的，最后就只有逼迫全社会为此买单。于是这个难以解决的医疗问题也就成为美国国家层面上的一个政治问题，引发了永不停息的政治争论。

具体来说，美国医疗费用的支付主要由下面三个部分组成。

第一部分也是最大的一个部分，由美国政府来支付。2013年美国政府支付了当年美国医疗总花费64.3%的费用。这些花费主要用于美国联邦医疗保险计划（Medicare）、美国联邦医疗救助计划（Medicaid）、儿童健康保险项目和退休老兵健康管理机构等项目上。为联邦或者州政府工作的员工的医疗保险也是由美国联邦或者是州政府来承担的。Medicare主要的资金来源于美国公民每月的Medicare税收，美国个人每月收入1.45%作为Medicare税上缴，雇主同时也要给联邦政府上缴同等税率和金额。

美国联邦政府通过美国联邦医保（Medicare）对全美65岁以上老人和残疾人进行统筹医疗福利，同时联邦政府和各州政府合作，对符合条件的贫困人口，特别是贫困的孕妇、儿童和老人提供医疗补助（Medicaid）。

美国联邦医疗保险计划（Medicare）是美国政府在1966年建立的一个全国性的社会医疗保险项目，它主要为65岁以上的曾经工作过也缴过Medicare税的美国人服务。与此同时，它也为残疾的年轻人、有肾衰需要肾透析的年轻人、肌萎缩脊髓侧索硬化症的患者提供医疗保险，这部分费用由美国社会保障行政管理机构（Social Security Administration）来承担。2015年，Medicare为4400万65岁以上的美国公民、900万有重病和残疾的年轻患者平均提供大概一半的医疗花费，其余的医疗费用需要受保人通过其他途径支付，如Medicaid，其他的私人医疗保险或者自费。

美国的Medicare医疗保险是由美国财政部下属的两个信托基金账号来具体实施的。第一个账号是医院保险信托基金，用来支付Medicare A部分的费用，包括住院医疗、专业护士老人院、家庭医疗、临终医疗和防止Medicare欺诈和滥用的花费。第二个账号是补充性的医疗保险信托基金，用来支付Medicare B部分的费用，包括门诊医疗和处方药的花费。Medicare并不能支付受保人的所有医疗花费。患者根据自己经济的情况，在某些医疗条件下自己也要支付一部分费用。所以美国有不少的经济状况不好的老年人也可能会申请到Medicaid，这样他们所有的医疗费用就可能全部被政府承担。一些经济状况比较好的美国人，即使是享有政府Medicare医疗保险，也还会自己花钱购买商业医疗保险，这样在他们住院时或者需要使用其他医疗服务时，其医疗费用就有可能通过两个医疗保险机构来报销。

美国联邦医疗救助计划（Medicaid）是美国政府为美国低收入人群设立的一个社会医疗健康保险项目，它由美国政府和州政府共同出资。美国各州有权决定是否参与该联邦医疗保险项目，并有权自己制定相应的操作规则，以决定哪些居民有资格享受这个免费医疗保险。但是自从1982年以来，美国所有的50个州都加入了这个医疗保险项目的运作。Medicaid的受保者必须是美国公民或者是美国永久居民。部分低收入成年人及其孩子，以及某些残疾人，如果满足州设定的条件，也可以申请享受这个免费的医疗保险，但是仅贫穷一项条件并不一定能申请到。

第二部分的美国医疗花费是由私人医疗保险公司支付的。美国65岁以下的公民的医疗健康保险绝大多数都由雇佣单位或者配偶的雇佣单位提供，即大部分美国人的保险都是通过雇主购买的。当然这个医疗保险需要每月付费。雇主承担保险费的75%左右，作为员工的福利，员工承担大约25%。雇主承担的那部分可以作为工资福利成本，免交企业所得税。所有这些通过不同方式购买商业医疗保险的群体产生的医疗费用，大部分是由医疗保险公司来支付的。根据美国卫生和公众服务部（Department of Health & Human Services）的数据，2009年由保险公司支付的医疗费用总额达到8544亿美元，略低于联邦政府的份额，占全美医疗花费的34%。2014年保险公司支付医疗费用9910亿美元，占3万亿总额的33%，联邦政府支付总费用的28%，个人支付28%，企业支付20%，州和地方政府支付17%。

少部分富裕的人群除了购买医疗保险外，还会另外购买高端的医疗服务，如聘请私人高端医生。这种情况下，无论患者自己有没有医疗保险，还是会每月交钱给某一个医生，该医生也会全方位地为患者提供服务。患者可以有医生的手机号码，也可以随时到诊所看病，医生也会有留出足够多的时间给患者提供优惠的服务等。

最后，患者在看病前后还是要根据所得到的医疗服务支付医疗保险合同规定的自付部分费用（Out-of-Pocket Payment）。这部分费用占医疗总支出的大约11%。而大部分公司提供的医疗保险的保费，雇员自己分担大约25%，约占医疗总支出的8%。所以，在整个医疗费用开支中，个人实际支付20%左右的医疗费用，其他的私人资金占总支出的7%。

第三部分是公民自己购买医疗保险，或公民决定不买医疗保险，或买不起医疗保险而选择医疗自费。

在上面提到的第一部分美国联邦政府的医疗保险（Medicare）计划中，还有一个计划称联邦政府医疗保险优势计划（Medicare Advantage Plan，MAP）。这种联邦保险优势计划最初在1997年的预算平衡法案中提出。法案中的一个条款是允许私营医疗保险公司和Medicare签合同，然后通过多项健康保险项目来达到减少医疗费用和促进Medicare受保者健康（Health Maintenance）的目的。这个保险计划的本意是在私营医疗保险公司之间制造竞争，然后希望通过多个公司之间的竞争而达到降低Medicare医疗总费用的目的。目前，美国政府Medicare和30～50个私立医疗保险公司签订了这样的合同。

这种联邦政府的医疗保险优势计划的被保险人首先是65岁以上的有美国Medicare的公民。他们可以选择传统的Medicare，即由美国政府来统管他们的医疗。也可以选择这种医疗保险优势计划。传统的Medicare是受保者在看病或者是住院时，实际花费多少钱，政府就报销多少钱。而Medicare优势保险计划是由Medicare每月给私营医疗保险公司固定的钱，如果公司盈利了，盈利的钱就是公司的，如果公司亏本，公司就不能再向Medicare要钱。美国的Medicare受保者有自己选择这几十个保险公司的自由。如果他们不愿意做选择，就继续享用传统的Medicare保险。

具体举个例子。MAP医疗保险优势计划就是由保险公司和某地的一群医生建立合作友好的关系，这些医生每人会有数个有该保险公司MAP的患者。合作后如果有结余，则保险公司和医生们进行利润分成。美国联邦Medicare根据每一个MAP患者的疾病情况给保险公司一笔钱，然后当年所有与这例MAP患者有关的医疗花费都从这个总数里结算，包括住院、所有检查以及疾病治疗所需要的费用。该保险公司在和某地的这群医生组织签好合同后，医生和保险公司就一起努力来管理好患者，让患者尽量保持健康，少生病，少住院。每年的年底如果还有结余，则保险公司和医生们做利润分成。这样做的好处就是会极大地调动保险公司和医生集团的积极性。患者被主管医生管理得越好，患者住院的概率就越小，患者当年的医疗花费就会越少，医生能够得到的分成也越多，医生也就愿意接受越多通过这个保险公司找到的患者。从保险公司的角度，他们从以前被动支付医生和医院对患者的医疗费用，转为积极地参与管理患者。从患者的角度，一方面他们从医生那里得到了更好的服务，另一方面医疗保险公司所提供的医疗资源被极大地节省，公司也就有更多的钱来为患者提供其他方面的医疗服务。如派车接送患者去看医生，派人到患者的家里查看患者的服药情况，出院后做专门的电话随访及家庭医生的随访等。如有需要，保险公司还会派人接送患者去医生诊所看病等。

还有一种情况也可以节约医疗花费，即一般的医疗保险公司可以和一个固定的受保群体签约。保险公司可以给这个群体额外提供免费医疗，甚至给予患者免费的常用药，例如，提供治疗高血压、糖尿病的药，或每年给予患者抽血体检作为奖励，其目的就是帮助患者尽早地发现大的问题，从而避免患者的住院花费。举个简单的例子，美国一例肺炎患者的门诊诊断和治疗也许花费几百美元，但是患者如果需要住院治疗，就需花费1万美元。再如，美国某个城市有不少的政府员工，这些员工及家属的医疗保险主要由政府负责。这个城市在和医疗保险公司签订医疗保险合同以后，就可以花钱请几个医生专门负责这几百或者几千个政府员工的疾病预防和基本医疗。通过这样的医疗服务，就可以有效管理这个群体的健康状况，尽量避免其住院，或早期发现和诊断高血压、糖尿病、恶性肿瘤和心脏病等，从而避免大额医疗花费，最终降低总医疗费用。

在由雇佣单位提供的医疗保险中，被雇佣者一般每月需要付固定的费用。福利好的公司或者单位，被雇佣者自己支付的比例会小很多。因为投保的人多，公司或单位就有权利和不同的医疗保险公司进行协商，以求买到最便宜的医疗保险。一般公司越大，公司的员工越多，每个员工所付的医疗保险费用相对就越低。每年这个数目会根据市场的变化每年做调整。