第二节　睡眠障碍的发病机制

一、现代医学对睡眠障碍发病机制的认识

睡眠障碍的临床表现多种多样，其发病机制更为复杂，至今仍尚未完全明了，现主要归纳为以下几个方面简单阐述。

睡眠-觉醒过程的调控，与神经内分泌免疫网络有着密切的关系。神经递质、激素、免疫因子等物质，在中枢特定的部位或结构的调控之下，经过一系列的神经生化作用，影响着睡眠与觉醒的过程。已有研究结果表明，5-HT、NE、Ach等递质均与睡眠-觉醒相关，并有研究发现，中枢某些神经元和神经胶质细胞能产生细胞因子和补体等免疫因子，而神经递质与这些因子关系密切，也参与睡眠机制调节。

睡眠的调控过程是多个脑区参与的复杂过程，许多研究者在进行睡眠调控相关脑区的研究，对此问题的认识也在不断地发现和更新当中。20世纪四五十年代，研究者发现脑干网状上行激动系统，认为其在维持觉醒过程中起到重要的作用。许多实验研究认为，下丘脑的视前区（POA）的损伤可使动物睡眠减少，故POA被认为是与睡眠有关的主要脑区。脑桥与中脑交界部的背外侧被盖核和脚间被盖核也被认为是启动REM睡眠的重要结构，它们发出的胆碱能神经元的活动可以触发REM睡眠，而蓝斑的NE能神经元、脑干中缝核群的5-HT能神经元及下丘脑组胺能神经元可抑制REM睡眠的触发。若以上参与睡眠调节的神经解剖部位、传导纤维等受到损伤，即可发生睡眠——觉醒障碍。

机体的昼夜节律周期若被过分改变，昼夜节律颠倒，便会影响睡眠-觉醒的周期。人类的生物钟对睡眠-觉醒周期起到很强的支配作用，但机体昼夜节律的改变容易引发一系列的病症，例如时差变化综合征、倒班工作引起的睡眠障碍等。若睡眠被剥夺，睡眠昼夜节律被强行改变，将睡眠剥夺，容易出现思睡、嗜睡，对中枢神经系统、自主神经系统、神经生化、免疫功能等造成严重的影响。

随着近年遗传学、分子生物学的蓬勃发展，睡眠障碍与遗传、基因之间的关系受到了广泛重视，许多学者对此进行了深入的研究。现已发现有数种睡眠障碍的发病与遗传、基因存在着一定的关联。在多个种族中的研究都已发现，6号染色体上的HLA-DQB1*0602基因是发作性睡病的标志；多个案例报告和相关基因研究表明，致死性家族性失眠症患者，可能与朊蛋白基因（PRNP）的突变相关；入睡后不明原因的猝死，可能与LQTS基因的异常有关等。

睡眠环境如声音、光照、温度等也可影响睡眠。不良的睡眠环境是睡眠障碍发生的原因之一。例如噪音会使体内儿茶酚胺的分泌量增加，长期居住在嘈杂的环境当中，易导致大脑兴奋，引起睡眠障碍。而光照刺激可通过影响褪黑素水平，而影响睡眠。

我们在临床实践中发现，躯体疾病和睡眠障碍常常相伴相生。躯体疾病的症状或体征，可导致患者的痛苦，从而影响睡眠。而某些躯体疾病可能损害参与睡眠调控的中枢特定部位，使颅内血液循环系统或神经内分泌免疫网络失调，导致睡眠障碍。

精神心理因素，对睡眠障碍的发生发展也有着重要的影响。若个体遭遇重大生活事件的刺激，处于应激状态，常可直接引起睡眠障碍。在多种精神心理疾病当中，睡眠障碍亦是常见的伴随疾病，或睡眠异常本身便作为某些精神心理疾病的一种症状表现。在抑郁症的患者当中，入睡困难、早醒作为抑郁症的一种重要的症状表现而存在，甚至构成了抑郁症诊断标准的一项重要内容。

由服用药物引起的睡眠障碍称为药源性睡眠障碍。不仅限于失眠，多眠、睡眠中的异常体验或行为也是其主要临床表现。中枢兴奋剂、抗精神病药物、苯二氮类药物、抗抑郁药等为常见引起药源性睡眠障碍的药物。部分药物的药理作用能使中枢神经递质、激素、肽类等发生改变，使睡眠一觉醒发生变化，也可能引起药源性睡眠障碍。也有统计分析发现多种抗菌药物、部分消化系统用药亦有导致睡眠障碍的报道。

二、中医学对睡眠障碍病因病机的认识

先天禀赋受之于父母，对人的体质强弱有着重要的影响。先天禀赋不足，脏腑元气虚衰，是多种睡眠障碍的病理基础。脏腑虚损，是产生虚证失眠的直接原因，同时也是实邪产生的基本条件。例如五脏虚损，可导致多梦。心血亏耗，心气不足，可导致梦惊。脾气虚弱，气血化源不足，可产生嗜睡。肾虚精关不固，可发生梦交、梦遗。

《素问·举痛论》说：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结。”情志的变化太过，会影响脏腑的正常功能活动，扰动心神，伤及脑神，而导致睡眠障碍。例如忧愁思虑过度，可劳伤心脾，气血生化之源不足，不能滋养心神，导致不寐。喜笑过度，心神激动，神魂不安，亦易发生不寐。郁怒不解，疏泄不畅，气郁化火，或暴怒伤肝，均可使魂不能藏，亦可导致不寐。猝然大惊，胆气不足，则可发生梦惊、梦魇等病症。

外感及内生之邪的致病作用一直受到历代医家的重视，风、寒、暑、湿、燥、火、疫毒、痰饮等都可作用于人体，对睡眠造成影响。睡眠障碍的致病之邪，以痰湿瘀血更为多见。《景岳全书》引徐东皋语说：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。”痰浊阻滞，扰动心神，可导致失眠、嗜睡、多梦、鼾眠、梦游、梦魇、梦惊、梦语等多种睡眠障碍的发生。外湿侵袭，或脾虚内生湿邪，可蒙蔽清窍，心神被扰，可见嗜睡、多梦、梦语等多种疾病。跌仆外伤，或瘀血内生，久病入络，可见于鼾眠、梦魇、梦惊、梦语等各种睡眠障碍。

大病、久病之后，或药后大吐、大泻，易耗伤气血津液，无以奉养心神而出现多种睡眠障碍。《景岳全书》：“无邪而不寐者，必营血之不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍。”妇女崩漏日久，产后失血，年老气虚血少等，均可导致气血不足，产生不寐、多梦等症。《医法圆通》说：“因吐泻而致（不寐）者，由其吐泻伤及中宫之阳，中宫阳衰，不能运津液而交通上下。”大吐、大泻可伤及脾胃，致脾阳失运，气血化源不足，无以上奉于心，影响心神而发生睡眠障碍。

心在五行属火，位居于上属阳，肾在五行属水，位居于下属阴。位于下者，以上升为顺；位于上者，以下降为和。心火必须下降于肾，肾水必须上济于心，心肾相交、水火相济，心肾之间的生理功能才能协调。《景岳全书》曰：“真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”若心火不能下降于肾，肾水不能上济于心，则心肾不交、水火失济，可出现不寐，男子梦遗、女子梦交等症。

《素问·逆调论》说：“胃不和则卧不安。”李东垣《脾胃论》提出：“脾胃之虚，怠惰嗜卧。”饮食不节，饥饱失常，或过食肥甘，宿食停滞，胃气不和，升降失常，酿为痰热，壅遏于中，痰热上扰，则睡卧不安。

睡眠障碍中医病因病机学说，是历代医家对中医睡眠理论探讨的总结概括，形成了独特的中医睡眠医学理论体系。在现代睡眠医学的研究和实践过程中，我们发现中西医理论亦有紧密相融之处。从中西医结合的角度出发，开展睡眠医学的研究与临床实践，对于提高临床疗效，助力中西医睡眠医学理论的发展创新，具有重要的意义。

（李艳　周晨）