第一节　现代医学对原发性失眠的认识

一、病因及发病机制

导致失眠的相关因素繁多，现代医学认为：原发性失眠一方面与患者自身的易感素质包括遗传因素、个性人格和性别年龄等有关，例如失眠多见于内向不稳定性人格特点的人，尤其是女性，另一方面则与外界的特定条件如睡眠环境、睡眠习惯，和生活事件与应激等有关。近来，关于PI的病因及发病机制研究多转向集中在情绪心理应激因素与过度觉醒机制上，认为任何原因引起的情绪应激均可诱发失眠。突然或长期生活事件引起的刺激与失眠及情绪障碍的发生密切相关，甚至对失眠起着“扳机”的作用。

二、临床表现

PI临床表现多种多样，主要包括睡眠节律紊乱，日间状态不良，注意偏倚、主客观睡眠差异等，或多或少有以下表现：入睡困难、维持睡眠困难，早醒、醒后难以续睡，睡眠质量下降；情感和动机的减退，注意力和警觉性降低，疲劳感增加，以致日间功能不同程度受损害；过度关注睡眠产生预期焦虑、恐惧；甚至出现主观感觉与多导睡眠监测（polysomnography，PSG）检查不一致。

三、诊断标准

PI的诊断主要依据DSM-5诊断标准，除了具有上述临床表现外，还包括：①每周至少出现3晚睡眠困难和（或）至少3个月存在睡眠困难；②睡眠环境良好、睡眠时间充足，仍出现睡眠困难；③失眠不能更好地用另一种睡眠-觉醒障碍来解释，也不仅仅出现在另一种睡眠-觉醒障碍的病程中；④失眠不能归因于某种物质的生理效应（例如滥用的毒品、药物）；⑤共存的精神障碍和躯体状况不能充分解释失眠的主诉。

四、药物治疗

目前使用的主要为苯二氮类和非苯二氮类药物。苯二氮类镇静催眠药物大多是作用于γ-氨基丁酸A-苯二氮类受体复合物的不同部位而发挥催眠作用。常用的有苯二氮类和非苯二氮类：苯二氮类可缩短失眠者的睡眠潜伏期、增加总睡眠时间，不良反应包括日间困倦、头昏、肌张力减退、认知功能减退、跌倒风险增加等，包括艾司唑仑、阿普唑仑、地西泮、劳拉西泮、氟西泮等；非苯二氮类半衰期短，一般不产生日间困倦，产生药物依赖的风险较传统苯二氮类低，逐渐被广泛使用，包括唑吡坦、唑吡坦控释剂、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎来普隆等；对于时差变化引起的症状、睡眠时相延迟综合征和昼夜节律失调性睡眠障碍等可用褪黑素和褪黑素受体激动剂以调节睡眠-觉醒周期，包括雷美尔通、阿戈美拉汀等；对于伴有明显抑郁、焦虑心境时，抗抑郁药是不错的选择，如三环类抗抑郁药物、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）以及其他抗抑郁药物。

五、心理学和行为学治疗

为了巩固药物疗效，从根本上消除易感因素，预防失眠慢性化，在药物治疗的基础上，有针对性地选择心理学和行为学治疗方法是十分重要的。睡眠卫生教育可以帮助失眠患者认识不良睡眠习惯的严重性，分析寻找形成不良睡眠习惯的原因，培养良好的睡眠习惯；松弛疗法可以缓解应激、紧张和焦虑带来的入睡困难和躯体不适，降低卧床时的警觉性及减少夜间觉醒；睡眠刺激控制疗法改善睡眠环境与入睡之间相互作用，恢复卧床作为诱导睡眠信号的功能，使患者易于入睡，重建睡眠-觉醒生物节律；睡眠限制疗法通过缩短卧床清醒时间，增加入睡的驱动能力以提高睡眠效率；睡眠认知治疗可以改变患者对失眠的认知偏差以及非理性信念和态度。对于伴有焦虑或抑郁情绪，或伴有人格障碍，或伴人际关系不良的患者，可结合个体、家庭、团体等各类心理咨询治疗。