第三节　中西医结合诊治原发性失眠

一、中西医结合最新研究

目前对于原发性失眠的中西医结合的基础研究主要集中在两方面：一是中药催眠作用实验研究；二是单味中药和组方药剂对动物睡眠结构影响的实验研究。

中药催眠作用的实验研究主要是对失眠动物模型睡眠时间的影响以及对脑内睡眠相关神经递质的的影响。药理学研究发现黄芪可明显提高机体抗应激能力，其注射液能延长心脑血管疾病患者的睡眠时间，改善失眠。马伯艳等通过动物实验表明，温胆汤可明显增强对氯苯丙氨酸化失眠大鼠大脑皮质、下丘脑胆囊收缩素-8的阳性表达，延长大鼠睡眠维持时间，温胆汤对胆囊收缩素-8这一重要脑肠肽的调节作用，极可能是该方可同时治疗神经精神系统疾病和消化系统疾病双重作用的内在机制之一，进而推测胆囊收缩素-8可能是中医理论中“胃不和”与“卧不安”之间的物质基础之一。汤斌等通过小鼠模型实验表明，补中益气汤能解除手术应激导致的小鼠下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的抑制，从而有抗应激作用，同时有抗疲劳，提高免疫功能作用。贺娟通过动物实验发现，补中益气汤可升高皮质去甲肾上腺素的含量，而去甲肾上腺素含量的降低又与失眠、抑郁症的发病密切相关，从目前临床应用情况来看，补中益气汤被用于失眠的治疗，说明升高大脑皮质去甲肾上腺素的含量可能是补中益气汤治疗PI的主要作用途径。

近年来研究者们越来越关注单味中药和组方药剂对失眠动物模型睡眠结构的影响研究。中药药理研究表明柴胡皂苷可延长猫的睡眠时间，特别是慢波睡眠Ⅱ期和REM期时间的增加。李尔逊等通过描记大鼠皮层脑电方法，观察磁朱丸对失眠大鼠睡眠时相的影响，发现大鼠觉醒时间明显减少，睡眠总时间延长，主要表现为慢波睡眠Ⅱ期和REM期时间的延长。

李延利等通过采用阈剂量的戊巴比妥钠致小鼠睡眠的实验方法，观察生、炒酸枣仁水煎剂对小鼠睡眠时间的影响。结果显示，生、炒酸枣仁煎剂均能延长阈剂量的戊巴比妥钠所致小鼠的睡眠时间，且生枣仁较炒枣仁起效时间快。孙兵教授等采用多导睡眠描记技术研究朱砂安神丸对猫睡眠-觉醒的影响，表明朱砂安神丸能明显地缩短清醒期（W）、延长慢波睡眠Ⅰ期（SWSⅠ）及总睡眠时间，但对慢波睡眠Ⅱ期（SWSⅡ）及异相睡眠（PS）无明显影响，且能缩短SWSⅠ、SWSⅡ及PS的潜伏期，能翻转对氯苯丙氨酸的睡眠剥夺效应。

在动物实验的基础上，中西医结合临床研究目前多数是采用多种方法、多环节的综合诊治方式，如中药、针灸、西药、心理治疗等单独或者结合使用，研究方法多为随机对照，结果大多一致认为中西医结合诊治失眠优势明显。李娇、杨万章在关于中西医结合治疗不寐或失眠的Meta分析结果表明中西医结合疗法治疗失眠症疗效优于单用西药治疗，不良反应发生率明显降低；但同时也提出，应扩大样本量提高论证强度。而值得一提的是汪卫东教授所创立的低阻抗意念导入疗法，即TIP技术，在低阻抗学说和意念导入学说的基础上，把中国的导引、气功疗法与西方的暗示、催眠疗法进行某种结合，使患者处于低阻抗的状态，从而改善入睡困难。

二、中西医结合难点分析

失眠是临床上的常见病、多发病、疑难病，发病原因不清，治疗也颇为棘手。不但涉及睡眠自身的机制，也涉及相关内科疾病机理，尤其是失眠与睡眠习惯、行为习惯、情绪等社会心理因素关系密切，已经不是单一学科所能研究探讨的难题。

睡眠医学是新兴学科，在我国只有少部分医院开设睡眠科，尽管我国古代传统中医药已经积累了大量的关于睡眠障碍的诊治经验，但是零散而不系统。西药治疗的优势是起效快，但维持疗效个体差异大，难以停药，停药后病情复发或者反复比例高，患者惧药心理，长期服药导致的内分泌改变等，均是临床暂时难以解决但又必须解决的问题。中医中药擅长维持睡眠和加深睡眠深度，尤其停药后，在一定时间内仍然维持疗效，几乎无不良反应，但是相对于西药而言，总体起效缓慢，煎煮中药费时，反复就诊调整处方，药物剂型以汤药为主，在如此快节奏的今天，依从性依然受到挑战。如何综合体质、年龄、性别、病因、基础病、季节、地域、病程长短、严重程度等因素，找到中西医结合的切入点，是临床难点。

三、中西医结合临证思路分析

原发性失眠诊治难度较大，临床上需先考虑是否继发于内分泌、消化、心血管、神经系统等内科疾病，或精神科疾病等。仔细查体并做必要的理化影像检查，确定是否有其他系统的疾病。若失眠非原发，积极治疗原发病。患者同时服用的内分泌、降压、化疗等药物，均可导致药物性失眠。有时，睡眠障碍与其他疾病共病，并无明显因果关系，则按照原发性失眠诊疗思路治疗。

若睡眠障碍非继发于其他疾病，则考虑为原发性失眠，临床问诊是诊治过程中最重要的过程，重点询问最初发生失眠的时间以及有无诱发因素，有助于帮助患者发现可能的诱因。若病程长或者患者年龄大，多数患者已经对此记忆模糊，可以通过开放式提问，务必问清当初第一次或者最早失眠的大概时间，如青春期、高考、就业、月经前后、分娩、停经，有无可能有关联的应激事件，期间睡眠质量好转或者反复的可能原因等，这些信息对于了解失眠的诱发因素和体质特点至关重要。

其次，重视患者睡眠习惯和职业特点。相当一部分患者因倒班或者夜班工作的原因导致睡眠剥夺，也有部分患者主动睡眠行为习惯不良，睡前看电视或者习惯夜间思考或者睡前饮食等，均对睡眠质量影响较大。另外，一些患者经常因工作或者学习国内外往来频繁，经常倒时差，或者睡眠环境经常变动，此类睡眠障碍与睡眠节律异常有关。行为治疗结合药物治疗是此类睡眠障碍的主要方式。

第三，重视患者人格特点、情绪特点和应激因素。这些因素，经常被医生忽视。一般来说，患者就诊时间尤其是初次就诊原则上应不少于20分钟，在此过程中，有经验的医生可以通过患者描述病情的方式和情绪流露，睡眠习惯特点，药物依从性好坏，与医生接触是否良好等方面，初步判断患者的人格特点。一些因素如夫妻关系不良、罹患慢性疾病、人际关系不良等，在一定时期内长期存在，对睡眠质量的影响是显而易见的，此类患者，心理咨询治疗结合药物治疗是比较好的选择。

第四，对于反复系统规范治疗，甚至大剂量用药，均告无效者，需要做睡眠监测，客观评估睡眠治疗。多导睡眠监测对于判断患者对睡眠的主观和客观体验是否相符，非常重要。睡眠状态感知不良者，其睡眠主客观体验明显不一致，其具体病理尚不清楚，有人认为与脑功能障碍相关。通过睡眠监测结果一些患者至此不再担心睡眠障碍，但更多的患者通常很难理解长期困扰自己的失眠只是感觉障碍，对于此类睡眠障碍，尚无较为理想的治疗办法。

大部分的睡眠障碍需要药物治疗。患者对于诊疗方案有一定的倾向性。患者是否充分理解并接受诊疗方案，是取得疗效的第一步。并不是所有的患者均愿意长期服用汤药，也并不是所有的患者都拒绝或者对西药存在恐惧心理。因此，医生对于中医、西医、中西医结合、心理咨询治疗、针灸和物理治疗的利弊和疗效大小，起效快慢的详细解读是至关重要的，与医生的诊疗倾向、诊疗习惯和学术观点有关。临床医生不可因个人的好恶，夸大任何一种方案的利弊。应提倡高度个体化诊疗方案，尤其在缓解期协助患者积极预防失眠。

急性或者重度失眠，建议短期服用改善睡眠的抗抑郁抗焦虑药物，原则上小剂量应用，也可足量突击疗法，或者结合针灸疗法或物理疗法，尽快取效。同时尽早给予辨证施治，在饮食和运动以及睡眠习惯等方面给予指导，鼓励患者，在最初的2个星期尽量按照医嘱服药，最大可能解释清楚所采用方案的利弊，协助患者减轻对失眠的过度恐惧和预期性焦虑。慢性或者亚急性失眠，可以根据患者的具体情况，与患者协商，选择具有针对性的中西医诊疗方案，结合睡眠卫生教育和行为治疗，必要时结合心理治疗。在诊疗过程中，与患者之间沟通顺畅是取得疗效的基本条件。

四、中西医结合典型病案

黄某，女，43岁。2012年12月20日以“眠差15年”为主诉就诊。15年来因婚姻及工作不顺利，出现眠差，情绪波动，此后睡眠质量逐渐下降，近年来眠差加重，入睡困难，自觉整夜不眠，情绪易低落烦躁，精神倦怠，嗳气，口淡，纳呆，大便不通，自觉躯体发热感，面色萎黄，形体偏瘦。舌淡苔薄，边有齿痕，两脉沉缓。月经推迟，痛经，有乳腺增生、宫颈囊肿病史。目前再婚，家庭关系复杂。

中药辨证气虚不寐，给予补中益气汤加减，并结合团体心理治疗，认识自我，调整处事应对方式，改善婚姻关系和工作人际关系。复诊：12剂后可维持睡眠4～5小时，情绪、疲倦、嗳气有所好转，躯体发热减轻，大便欠通畅。在原方加熟地黄30g以养血通便，再进12剂后诸症明显改善。1个月后再次因夫妻争吵而失眠，情绪波动，晨起恶心欲呕，胃胀嗳气，痰多。眼睑浮肿感，舌淡粉，边有齿痕，苔薄腻，两脉弦缓。考虑脾虚湿阻，方用参苓白术散，再服12剂。诸症稳定。继续心理咨询治疗。

洪某，女，53岁。2013年2月13日以“眠差，情绪低落2年”为主诉就诊。2年前丈夫过世后眠差，入睡困难，早醒，情绪低落，悲伤易哭，目前仍眠差，早醒，情绪易激动，夜间惊悸，动辄汗出，容易疲劳，纳一般，大便2～3天一行，舌淡红，苔薄白而润，两脉沉弦细。体重下降，形体消瘦，面色不华，手足欠温。目前与女儿居住，母女关系可。给予归脾汤加减。一周后复诊：悲伤易哭好转，汗出、夜间惊悸减轻，仍眠差，大便欠通畅，易疲倦，脉转弦缓。原方稍微调整，同时配合针刺及音乐治疗。三诊：睡眠较前明显改善，夜间惊悸消失，大便通畅。再进7剂，继续针刺、音乐治疗，同时，进行个体心理治疗。

五、经验与体会

中西经验与机理互参，重视心理治疗。失眠伴有情绪烦躁，焦虑，易哭等症状，动辄应激，常规均为疏肝健脾。但从现代医学机理可知，急性应激，下丘脑-垂体-肾上腺轴兴奋，与肝火上炎关系密切，但长期慢性应激，影响免疫系统，脾虚为本。案例一脾虚为主，均以补中益气汤、归脾汤、参苓白术散取效。

此两例案例均明显存在应激刺激，若不能重视心理治疗，难以取效。近年来，社会变化，经济发展，各类压力大，人生观价值观等均受到了前所未有的挑战。对失眠患者应激因素的了解日益显得重要。有些患者，基于病耻感，羞于谈及自身隐私，医生应重视生物-心理-社会模式，了解应激因素，最大限度提高疗效。

六、思考与展望

近十年来关于PI的病理机制、检测方法以及治疗研究取得了很大进展，出现了许多新的理念和诊治手段，为以后的基础及临床研究提供新的临床选择。并且，学者们越来越意识到，PI与内科学、妇科学、精神病学、心理学、遗传学、免疫学等学科密切相关，尽管有些研究尚需进一步证实，但是足以提示我们对于PI的研究需要多学科的共同参与。今后可能在以下方面值得进一步探索：

近年来临床发现，PI患者多表现有家族倾向，甚至从青春期开始出现失眠，并伴有一定程度的个性人格特征。另外，PI患者多伴有与神经-内分泌系统相关的疾病，如高血压、心脏病、糖尿病、消化道疾病、子宫肌瘤、乳腺增生、更年期综合征等，具有一定的体质特征。与此同时，随着治未病及个体化诊疗的发展，中医体质学说被引入到原发性失眠的研究中，并有大量学者研究表明，不同的体质类型之间失眠的发病率和临床表现不尽相同，而治疗亦不相同。杨志敏教授团队在从原发性失眠的中西医临床特征的问卷调查研究中发现，PI患者具有特定体质倾向，主要表现为气滞质、气虚质；总的睡眠质量明显下降，存在多种睡眠紊乱特征，其中睡眠效率降低、主观睡眠质量下降是最突出的；具有普遍状态焦虑、特质焦虑、抑郁的情绪障碍，并普遍具有A型人格行为特征，其中与A型行为的“时间匆忙感”和“敌对性”人格行为特征均正相关。因此深入探讨其原发失眠患者的遗传学特征与其中医体质特点相关性，可能有助于更深层理解PI的中西医生理病理机制，更立体观察“失眠病”及“失眠患者”。

国内关于睡眠评估手段仍停留在睡眠评定量表以及PSG监测，而近年来国外采用事件相关电位（event-related potentials，ERPs）、定量脑电图（quantitative electroencephalogram，QEEG）、循环交替模式（cyclic alternating pattern，CAP）与神经影像等新方法多角度评定睡眠，弥补了PSG的不足，为基础研究以及临床诊断治疗提供了新工具，从而更立体地观察研究睡眠状态。我国应尽早开展ERPs、QEEG、CAPs与神经影像等方法研究睡眠，也为中西医结合诊治PI提供多角度综合评定。如内源性事件相关定位P300与消极认知模式人群与积极认知模式人群的关系，以及两者与睡眠模式之间内在联系，据此可能解释原发性失眠患者对睡眠过度关注的认知原因，在此基础上寻找解决主观睡眠质量下降的心理学方法。循环交替模式（CAP）从不同角度评价失眠以及药物疗效，可能比传统的睡眠评估方法更加敏感。关于CAP与传统评价手段的比较尚需要进一步大样本的研究。另外，规范化使用睡眠日记来记录各项睡眠指标如入睡所需时间、睡后醒来时间、总睡眠时间及睡眠效率等，主客观结合评定PI睡眠情况，能为寻求PI患者主客观睡眠差异的程度及原因提供可能性。

（李　艳　罗莹莹）