第三节 胸壁、肺脏检查
【学习目的】
1.了解胸部骨骼标志、人工划定的垂直线及分区。
2.熟悉常见异常胸廓和脊柱畸形的类型、特点及其临床意义。
3.了解胸壁及乳房的检查方法、内容和异常的临床意义。
4.掌握语颤的检查方法、正常表现及异常改变的临床意义。
5.掌握肺部的叩诊方法和内容、正常肺部叩诊音及病理性叩诊音的临床意义。
6.掌握肺下界、肺下界移动度的叩诊方法、正常表现、异常改变的临床意义。
7.掌握各种正常呼吸音的特点及听诊部位。
8.掌握病理性呼吸音的临床意义。
9.掌握干啰音、湿啰音、捻发音和胸膜摩擦音的听诊特点及临床意义。
10.掌握肺与胸膜常见病变的体征。
11.熟悉呼吸类型、频率、节律、深度及两侧呼吸运动的正常表现和异常改变的临床意义。
12.熟悉触觉语颤的产生机制。
13.了解胸膜摩擦感的检查法及临床意义。
14.了解听觉语音的检查法及临床意义。
【基础知识提炼】
胸壁、胸廓、肺和胸膜的解剖知识和生理功能、病理变化。
【操作前准备】
听诊器、直尺、记号笔等器材。
【操作步骤】
1.教师示范并介绍胸壁、肺脏的检查内容及检查方法。
2.实训内容
(1)胸部体表标志及分区:
为标记胸廓内各脏器的轮廓和位置、体格检查时异常征象的部位和范围,需借助的胸廓上的自然标志和人工划定的垂直线。骨骼标志包括:胸骨角、脊柱棘突、肩胛下角、肋骨与软肋骨;体表标志线包括:前正中线、锁骨中线、腋前线、腋后线、腋中线、肩胛线、后正中线;胸部分区包括:腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝、肩胛上区、肩胛区、肩胛间区、肩胛下区。
(2)胸廓、胸壁的检查:
指对胸廓外形、前后径与左右径之比,有无畸形;胸壁的静脉有无充盈、肋间隙有无异常回缩及膨隆、胸壁有无压痛等进行检查。以视诊、触诊为主。检查时解开衣服,充分暴露前胸部和背部。
(3)乳房检查:
乳房检查时,被检者取坐位,先两臂下垂,然后双臂高举过头部成双手叉腰再行检查。先从健侧乳房开始(正常乳房检查先左后右)。按照外上(包括角状突出)、外下、内下、内上、中央(乳头、乳晕)各区的顺序滑动触诊。检查者的手指和手掌应平置在乳房上,应用指腹,轻施压力,以旋转或来回滑动进行触诊。
(4)肺和胸膜
1)视诊:
呼吸类型(胸式、腹式);呼吸频率、深度、节律如何;呼吸运动是否对称、是否有减弱或增强。
2)触诊:
胸廓扩张度:检查前胸时,检查者双手拇指展开在胸骨下端相遇,两手掌及其余四指分开紧贴于两侧前下胸部,嘱被检者深呼吸,比较两手的移动度是否一致;检查背部时,被检查者取坐位,检查者将两手掌面贴于肩胛区对称部位,两手拇指在后正中线相遇,其余四指并拢放于腋下,嘱被检者深呼吸,比较两手的移动度是否一致;触觉语颤:检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于两侧胸的对称部位,然后嘱被检者用同等的强度重复发“一”长音,并双手交换,排除检查者手部感觉误差,自上至下,由内到外比较两侧语颤。检查触觉语颤强度如何、是否对称。胸膜摩擦感:检查者将双手掌置于胸廓前下侧部,嘱其深呼吸,感觉有无胸膜摩擦感。
3)叩诊:
叩诊两肺是否为正常清音,有无异常叩诊音。叩诊肺上界、肺下界、肺下界移动度。
4)听诊:
听诊肺部时,被检查者取坐位或卧位。听诊顺序一般由肺尖开始,自上而下,由前胸到侧胸和背部。听诊时要上下对比,左右对称部位对比。包括:呼吸音听诊(支气管呼吸音、肺泡呼吸音、支气管肺泡呼吸音)是否正常,是否闻及异常呼吸音;是否闻及干、湿啰音、捻发音;是否闻及胸膜摩擦音。听觉语音:将听诊器置于语音震颤相同部位,嘱被检者用同等的强度重复发“一、二、三”时,自上至下,由内到外比较,两侧听觉语音强度是否正常、两侧是否对称。后背听诊同理。
【注意事项】
肺上、下界,肺下界移动度的叩诊方法比较复杂,也不容易叩出,应多加练习。
1.叩诊肺上界
自右侧斜方肌前缘中央部开始叩诊为清音,逐渐叩向外界,由清音变为浊音时,即为肺上界的外侧终点,标记。然后由上述中央部叩向内侧,由清音变为浊音时,即为肺上界的内侧终点,标记。测量两点距离即为肺尖宽度、同理标记左侧。
2.叩诊肺下界
按照右锁骨中线、腋中线,肩胛线顺序分别叩诊出两侧肺下界,自上而下叩诊至实音时,标记。平静呼吸时,肺下界分别为右锁骨中线第6肋、右腋中线第8肋、左腋中线第8肋、右肩胛线第10肋、左肩胛线第10肋。
3.叩诊肺下界移动度
首先于平静呼吸时,于左肩胛线上叩出肺下界位置,嘱被检者作深吸气后屏气的同时,沿该线继续向下叩诊,当由清音变为实音时,标记该点,即为左肩胛线上肺下界最低点。被检者恢复平静呼吸,再嘱其深呼气并屏气,再由上向下叩诊,直至清音变实音时,标记该点,即为左肩胛线上肺下界最高点,最高点距最低点距离为肺下界移动范围。同样方法叩右侧肩胛线上肺下界移动范围。正常人两侧肺下界移动度为6~8cm。
【思考题】
1.乳房检查时以什么顺序滑动触诊?先检查患侧还是健侧?触及包块时应注意包块的哪些方面情况?
2.平静呼吸时,正常人右肺下界标志线位于哪里?