第八节　外阴溃疡

外阴溃疡是发生于外阴部的皮肤、黏膜发炎、溃烂、缺损,溃疡损害达真皮层。 病灶多发生于小阴唇和大阴唇内侧,其次为前庭黏膜及阴道口周围。 病程有急性及慢性。 病因各不相同,治疗方法亦有不同。

一、病因

引起外阴溃疡的主要原因是病原体感染,包括有细菌、真菌、病毒等。 比较明确的病原体有HSV-2、梅毒螺旋体、结核分枝杆菌、杜克雷嗜血杆菌、沙眼衣原体、肉芽肿荚膜杆菌、革兰阳性粗大杆菌和阿米巴原虫。 外阴与尿道口及肛门邻近,经常受到白带、经血、尿液、粪便的污染;婴幼儿及绝经妇女雌激素水平低,外阴皮肤黏膜脆弱;育龄妇女性活动频繁;穿着紧身化纤内裤、卫生巾使局部通透不良等均可招致病原体感染而发生病损。 某些溃疡与自身免疫病、遗传有关。 或各种外阴恶性肿瘤后期瘤体表面可发生出血、坏死和溃疡(本节不讨论)。

二、临床表现

1.外阴皮肤、黏膜破溃、缺损,周围充血、水肿、溃疡底部可呈灰白色有渗液。 溃疡面大小不一。 可伴有其他部位的溃疡如肠道、口腔黏膜等。

2.局部可有瘙痒、疼痛、烧灼感等不适。 可伴腹股沟淋巴结可肿大。

3.可有发热、乏力等全身症状或身体其他部分的疾病表现。

三、病史询问及相关检查

有无不洁性生活史、结核病史、阿米巴肠炎史,身体其他部位有无溃疡。 溃疡发生的时间与部位,有无瘙痒、疼痛、烧灼感等不适。 有无腹股沟淋巴结肿大。

(1)分泌物涂片、培养:硬下疳可见梅毒螺旋体,软下疳可见杜克雷嗜血杆菌,外阴结核则结核分枝杆菌阳性,性病性淋巴肉芽肿培养结果为沙眼衣原体L1、L2、L3 三种血清型,腹股沟肉芽肿可见肉芽肿荚膜杆菌,在急性女阴溃疡常见革兰阳性粗大杆菌,外阴阿米巴病涂片可见阿米巴原虫等。

(2)血清学检查:白塞病患者病患半数以上微循环发生障碍,血清中HLA-B5 阳性。 沙眼衣原体感染后4 周出现阳性,血清抗体滴度1 ∶64 有诊断意义。

(3)组织病理学检查:外阴克罗恩病活检组织发现有非干酪性肉芽肿;外阴结核切片中见到结核性干酪样坏死;外阴阿米巴病HE 染色时,可见到大的胞体,胞质中含有细小的粉红色颗粒。 通过观察胞质中内吞的红细胞,可以区分阿米巴原虫是否处于致病的滋养体期。 性病性淋巴肉芽肿病理检查:初疮为非特异性炎症改变,病理特征性病变为淋巴结主要表现为上皮细胞岛形成,中心可坏死。 切片中找不到病原体。 腹股沟肉芽肿在感染组织中的单核细胞内表现为一卵圆行小体,称为杜诺凡小体(Donovan body),镀银染色可在病理组织切片中找到Donovan 小体。

(4)对外阴生殖器疱疹:①细胞学检查:以玻片在疱底作印片,Wright 染色或Giemsa 染色,显微镜下可见到具特征性的多核巨细胞或核内病毒包涵体;②检测病毒抗原:从皮损处取标本,以单克隆抗体直接荧光法或酶联免疫吸附法(ELISA)检测单纯疱疹病毒抗原;③病毒培养:从皮损处取标本作病毒培养,发现有单纯疱疹病毒和细胞病变;④核酸检测:PCR 检测HSV-2 DNA。

(5)X 线检查、B 超、CT 等全身检查以便发现其原发病灶。

(6)血常规、血沉、结核菌素试验。

四、鉴别诊断

是“眼-口-生殖器”综合征。 其不仅侵犯眼、口及生殖器,而且可使全身多个系统受累的血管炎性疾病。 其基本症状是:反复发作的口腔溃疡,溃疡可发生于唇、舌、颊、腭及牙龈等部位,一般10 天左右可以愈合。 眼部病损可表现为结膜炎、角膜炎、脉络膜炎及视网膜炎。 生殖器病损表现女性多在阴唇发生溃疡,溃疡大小与口腔溃疡相似或较深,疼痛明显。 一般发作间隔期远较口腔溃疡长,为数月或1 至数年。 临床出现如有2 个以上的基本症状即可成立诊断。 如患者皮肤注射针眼处在24～48小时内出现丘疹或小脓疱即为皮肤针刺反应阳性,白塞病患者约60%以上为阳性反应,可作为诊断的参考。 病患半数以上微循环发生障碍,血清中HLAB5 阳性。

Crohn 病外阴病灶临床可以表现为外阴肿胀、外阴压痛、会阴部溃疡、皮肤皲裂、皮赘,其他少见的症状还有双侧或单侧外阴肥大、多行性红斑、外阴脓肿、会阴瘘管或窦道形成等。 约有半数以上患者还会出现月经异常。 年轻妇女患者有肠道Crohn 病者外阴出现上述表现,考虑Crohn 病累及外阴。 活检组织发现有非干酪性肉芽肿,且能排除其他有关疾病者,才能确诊。

是一种好发于青少年妇女及幼女的非性病、非接触传染的阴部良性溃疡。 发病时可有全身症状,经过急剧,倾向复发。 临床上酷似软下疳。 根据溃疡的临床特点可分为三型:

常侵犯小阴唇内侧多为对称性溃疡数目少,大而深,红肿明显,边缘不整,表面附有多量脓液或污黄青黑色痂皮,除去后可见基底柔软不平。 本型症状较重,常发高热,发展迅速常造成组织巨大缺损,自觉剧痛。 常见于全身营养情况差,或合并有糖尿病、免疫功能低下等患者。

好发于大小阴唇内面,也可见于会阴及肛门附近,外表极似软下疳,病程较缓,溃疡呈为扁豆至指盖大小不等,圆形或椭圆形,深浅不一,边缘不整,有穿凿现象。 性质柔软,边缘炎性浸润明显,表面附有灰白色脓性分泌物,可一边治愈一边新发数目单发或数个并发,自觉疼痛甚剧。

溃疡小,数目多,自帽针头至米粒大,多为圆形或不整形大小往往始终不变,少有融合溃疡中心凹陷较深,周缘有炎性红晕,表面有少量脓液,基底有黄色脓苔,自觉症轻微。 溃疡处分泌物涂片,用革兰染色后镜检易查见粗大杆菌。 各型组织病理改变基本相同,溃疡处有组织缺损,深达真皮以至皮下,缺损处组织高度坏死并有大量中性粒细胞及少量浆细胞和淋巴细胞浸润。 溃疡周围的胶原纤维排列错乱不整。 革兰染色可在坏死组织间见到革兰染色阳性粗大杆菌。

外阴部结核在生殖器结核中最少见,本病多由于血行传播,多由内生殖器结核或肾结核而来。 外阴结核分为溃疡及增生两型。 好发于小阴唇或前庭黏膜,发展缓慢,出现经久不愈的溃疡。 外阴结核溃疡型者初起为红色丘疹,或为一局限性小结节,但很快破溃形成溃疡,其边缘软、薄而不整齐,或呈较硬的椭圆状溃疡,溃疡基面凹凸不平,苍白色肉芽组织覆盖着黄色干酪样物质。 病变可扩散至会阴、尿道及肛门,可以形成瘘管,并使阴唇变形。 局部淋巴结常肿大,或继发外阴及下肢淋巴水肿。 外阴结核本身不引起疼痛,但摩擦或尿液刺激可诱发剧痛。 增生型者似外阴象皮病,外阴肥厚肿大,小便困难,性生活不便或性交疼痛。 辅助检查:

(1)脓液涂片可找到结核分枝杆菌。 结核菌试验阳性,白细胞分类中淋巴细胞增多,活动期血沉快。

(2)X 线检查:胸部X 线拍片,必要时作胃肠系统及泌尿系统拍片,以便发现其原发病灶,但有些患者在患生殖器结核时,其原发病灶已愈合。

(3)活组织检查:切片中见到结核性病变即可确诊。

是由溶组织阿米巴侵犯外阴皮肤黏膜而引起的病变,多继发于肠道阿米巴病,由肠道内阿米巴滋养体直接感染、侵入外阴、阴道后,造成外阴黏膜坏死,形成溃疡。 患者有腹泻或痢疾病史,其临床表现:

首先表现为局部质硬的脓疱、局部红肿,继而破溃形成溃疡,溃疡有强烈刺痛。 多个溃疡圆形或不规则,境界清楚,有的边缘可外翻,内缘向内凹陷,形成很深的穿凿状,溃疡向四周及深部迅速扩散,溃疡互相融合成数厘米至十几厘米的大溃疡及出现大片坏死。 溃疡面为暗红色的肉芽组织,表面覆盖着坏死组织及脓液,有恶臭。 个别有结缔组织增生,呈肿瘤样突起,质硬表面溃烂。体弱患者,其破坏性更强,并可出现腹股沟淋巴结炎。

在溃疡的基础上溃疡底部肉芽组织增生形成增生性肉芽肿,呈高低不平的乳头瘤样结节或菜花状隆起,质地较硬,触之易出血,表面有脓血性分泌物,有恶臭,在分泌物中能查到阿米巴原虫。

辅助检查:

(1)涂片:在新鲜涂片上可见阿米巴原虫20～40μm,有活动的伪足。 HE 染色时,可见到大的胞体,胞质中含有细小的粉红色颗粒。 通过观察胞质中内吞的红细胞,可以区分阿米巴原虫是否处于致病的滋养体期。 当怀疑有肠道阿米巴病时,应当进行粪便检查。

(2)阿米巴病的血清学检查:在临床上应用不多。

(3)组织病理检查:从溃疡边缘的皮损部位刮片和组织切片取材检查。

是一种复发性、坏死性、溃疡性皮肤病,常与炎性肠病、关节病、血液病等并发。以30～50 岁为多,女性略多于男性。 皮损好发于小腿、臀部和躯干,也可见于其他部位如面、颈、上肢、会阴等部位。 初发皮疹为炎性、疼痛性丘疹、水疱、脓疱或结节,迅速向深层及周围发展,形成潜行性溃疡。 溃疡边界清楚,边缘隆起,呈紫红色,基底为湿润、溢脓的肉芽组织及坏死组织,周围常有卫星状紫色丘疹,坏死破溃后与中心的溃疡融合。 溃疡大小不一,常为多发,可深达脂肪层甚至筋膜,剧烈疼痛。溃疡中心可自行愈合,形成萎缩性瘢痕,但不断向周围扩大,并出现新发皮疹。 组织病理对本病无诊断意义。

一期梅毒的标志性临床特征,是由苍白(梅毒)螺旋体引起的慢性、系统性性传播疾病。 主要通过性途径传播。 好发部位为大小阴唇、阴蒂、宫颈;肛门、肛管等。 也可见于唇、舌、乳房等处。 往往在感染梅毒螺旋体后7～60 天出现,大多数患者硬下疳为单发、无痛无痒、圆形或椭圆形、边界清晰的溃疡,高出皮面,疮面较清洁,有继发感染者分泌物多。 触之有软骨样硬度。 持续时间为4～6周,可自愈。 流行病学病史为有不安全的性接触史;孕产妇梅毒感染史;输注血液史。 在暗视野显微镜下检查,见到可运动的梅毒螺旋体,可作为梅毒的确诊依据。 梅毒血清学试验:快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)做定量试验,用于判断疗效、判断病情活动程度。 梅毒螺旋体颗粒凝集试验(TPPA)特异性强,用于确诊梅毒螺旋体感染。

是由杜克雷嗜血杆菌感染引起,主要发生于生殖器部位多个痛性溃疡,多伴有腹股沟淋巴结化脓性病变的一种性传播疾病。 本病由性交传染,有“第三性病”之称,临床上男性多于女性患者,在我国比较少见。 本病的潜伏期3～14 天,平均4～7 天。 女性好发部位小阴唇、大阴唇、阴唇系带、前庭、阴蒂、子宫颈、会阴部以及肛周等处。 在性接触史4～5 天后,感染部位出现一个小炎性丘疹或脓疱,以后迅速变为脓疱,3～5 天后损害继续侵袭患处形成疼痛剧烈的深溃疡。 溃疡呈圆形或卵圆形,质地柔软,容易出血,边缘粗糙不整齐。 表面覆有恶臭的黄灰色渗出物。 继而出现腹股沟化脓性淋巴结炎。 并通过暗视野显微镜检查及梅毒血清学试验阴性排除梅毒,可初步考虑为软下疳,如涂片查到革兰阴性链杆菌,可以作出临床诊断,但确诊尚需进行培养和PCR 检测。 病理学检查:中央为溃疡,溃疡边缘表皮增生,溃疡下方可见三个炎症带,垂直排列,分别为:溃疡基底层、中层、深层为淋巴细胞、浆细胞弥漫性浸润,血管周围明显。 用Giemsa及Gram 染色,有时可在浅层或深层中查见杜克雷嗜血杆菌。

又名第四性病,是经典的性病之一,其病原体是沙眼衣原体,主要通过性接触传播。 其临床表现:有不洁性交史,潜伏期5～21 天。

女性阴道前庭、小阴唇、阴道口、尿道口周围的5～6mm 的小水疱、丘疱疹、糜烂、溃疡,常为单个,有时数个,无明显症状,数天不愈,愈后不留瘢痕。

初疮出现1～4 周后,女性多发生于阴道下部,向髂及直肠淋巴结回流,引起该部淋巴结炎、直肠炎和直肠周围炎,临床可有便血、腹痛、腹泻、里急后重及腰背疼痛,形成肛周肿胀、瘘管、直肠狭窄及大小阴唇象皮肿等。

数年或数十年后,长期反复性的腹股沟淋巴管(结)炎可致阴部象皮肿、直肠狭窄等。

淋巴结肿大化脓期间可有寒战、高热、关节痛、乏力及肝脾大等全身症状。 亦有皮肤多形红斑、结节性红斑、眼结膜炎、无菌性关节炎、假性脑膜炎等。

辅助检查:

(1)衣原体培养:可分离到L1、L2 或L3 血清型沙眼衣原体。

(2)血清抗体检测:感染后4 周出现阳性,抗体滴度1 ∶64 有诊断意义。

(3)病理检查:初疮为非特异性炎症改变,病理特征性病变为淋巴结主要表现为上皮细胞岛形成,中心可坏死。 切片中找不到病原体。

是性传播疾病,由肉芽肿荚膜杆菌引起,此菌在感染组织中的单核细胞内表现为一卵圆行小体,称为杜诺凡小体(Donovan body)。 它是一种慢性传染病,以肉芽组织增生性斑块为主征,肛门、外阴处为好发部位,形成无痛性溃疡,并可自身接种。 根据性接触史,多数于性接触后30 天发生,临床表现外生殖器结节,特异性的边缘隆起,牛肉红色无痛性肉芽肿溃疡。 镀银染色可在病理组织切片中找到Donovan 小体。 但最好是采用组织涂片来找Donovan 小体。

由单纯疱疹病毒(HSV)引起的性传播疾病,主要是HSV-2 型,少数为HSV-1型。 是常见的性病之一。 其临床表现:

初发生殖器疱疹分为原发性生殖器疱疹和非原发的初发生殖器疱疹。 前者为第一次感染HSV 而出现症状者为原发性生殖器疱疹。 其病情相对严重。 而部分患者既往有过HSV-1 感染(主要为口唇或颜面疱疹)又再次感染HSV-2 而出现生殖器疱疹的初次发作,为非原发的初发生殖器疱疹,其病情相对较轻。 在不洁性接触3～14 天后,外生殖器或肛门周围有群簇或散在的小水疱,2～4 天后破溃形成糜烂或溃疡,自觉疼痛。 腹股沟淋巴结常肿大,有压痛。 患者可出现发热、头痛、乏力等全身症状。 病程2～3 周。

原发皮损消退后皮疹反复发作,复发性生殖器疱疹较原发性全身症状及皮损轻,病程较短。 疹前局部有烧灼感,针刺感或感觉异常。 外生殖器或肛门周围群簇小水疱,很快破溃形成糜烂或浅溃疡,自觉症状较轻。 病程7～10 天。

实验室检查:

(1)细胞学检查:以玻片在疱底作印片,Wright染色或Giemsa 染色,显微镜下可见到具特征性的多核巨细胞或核内病毒包涵体。

(2)检测病毒抗原:从皮损处取标本,以单克隆抗体直接荧光法或酶联免疫吸附法(ELISA)检测单纯疱疹病毒抗原。

(3)病毒培养:从皮损处取标本作病毒培养,发现有单纯疱疹病毒和细胞病变。

(4)核酸检测:PCR 检测HSV-2DNA。

五、治疗原则

主要包括对症治疗、眼炎治疗、血管炎治疗。

首选药物为柳氮磺吡啶(SASP)口服,如果单药使用1～2 个月症状未缓解,合并使用高剂量糖皮质激素。 甲硝唑可作为SAPS的二线药物或合并皮质激素治疗。

①大量的B 族维生素或维生素C 口服;②坏疽型患者需全身使用皮质激素和抗生素。

外用1 ∶6000 高锰酸钾溶液坐浴后外用复方新霉素软膏或撒布冰硼散。

按抗结核治疗为主。

首选甲硝唑。

每天清洗患处,然后外敷甲硝唑软膏,如合并细菌感染可选用有效的外用消毒液湿敷。

口服甲硝唑治疗阿米巴病的原发灶如阿米巴痢疾;注意饮食卫生、内衣裤煮沸消毒;配偶或性伴、同居家人做相应的检查和必要的治疗。

增强营养,改善患者的全身状况;积极治疗原发性内在疾病。

糖皮质激素、免疫抑制剂、柳氮磺胺吡啶、沙利度胺等。 伴细菌感染者,可试用抗生素。

包括大剂量静脉输注丙种球蛋白、血浆置换、高压氧疗法等。 适用于其他方法无效的患者。

目的在于清洁创面、预防继发感染、促进溃疡愈合。

由于手术可诱发本病,原则上不适用于本病的治疗。 但如溃疡底部有较多坏死组织,可行手术清除病灶坏死组织,以保持局部的清洁。 当皮损被有效控制后,可立即进行植皮手术,修复创面。

按性传播疾病治疗。

主要采用抗病毒治疗。治疗的目的主要是缓解症状,减轻疼痛,缩短病程及防止继发感染及病毒治疗等。

(姚济芬)