第一节 阴 道 炎
阴道分泌异常(量、色泽、气味、性状),有灼热、疼痛、瘙痒、窥器检查时见有阴道充血、出血点,甚至有破溃等称为阴道炎。 也有少数无症状,但白带化验异常,也可诊断为阴道炎。 正常妇女虽也有一定量的阴道分泌物,但分泌物清亮、透明、无味、不引起阴道及外阴异常或刺激症状。
一、发病机制
阴道是一个开放的生态环境,阴道是月经流出的通道、性交的主要场所和分娩的主要通道;阴道与外界相通,又与盆腔相连;阴道与尿道、肛门毗邻,局部潮湿,易受创伤和外界病原体污染;幼女、青春期前和绝经后均因雌激素水平低下,局部抵抗力下降,也易发生感染,引起阴道炎。
现今观念认为阴道炎与阴道微生态及阴道微生态平衡密切有关。 阴道微生态是女性人体四大微生态(皮肤、口腔、胃肠道和阴道)之一,与阴道炎的发生和女性生殖健康密切有关。
阴道微生态主要包括四个部分,即解剖结构、微生态菌群、免疫、内分泌调节。
(1)大小阴唇使阴道口闭合。
(2)阴道前后壁紧贴。
(3)阴道表层上皮角化。
(4)子宫颈管有黏液。
(5)子宫颈内口闭合。
(6)子宫内膜周期脱落。
(7)输卵管的蠕动和黏膜纤毛上皮逆向摆动。
此外,生化因素,如雌激素作用下,阴道上皮细胞含有糖原,在乳酸作用下使阴道正常情况下呈酸性,pH 在3.8～<4.5,可抑制适合碱性的病菌;子宫颈黏液呈碱性,可抑制适合酸性的病菌。 若任何影响或破坏上述解剖结构和阴道生化因素的情况下易引起阴道炎症。
此是阴道微生态的核心。综合通过多种不同培养方法研究结果表明,阴道分泌物中能分离50 余种微生物。 正常阴道内有微生物寄居形成阴道正常微生物群,包括:革兰阳性需氧菌及兼性厌氧菌(如乳杆菌、棒状杆菌、非溶血性链球菌、肠球菌及表皮葡萄球菌),革兰阴性需氧菌及兼性厌氧菌(如加德纳菌、大肠埃希菌等),专性厌氧菌(如消化球菌、消化链球菌、类杆菌、动弯杆菌等),支原体、假丝酵母菌。 其中兼性厌氧的乳酸杆菌是育龄期健康女性阴道内的优势菌,公认为阴道正常菌群中的最重要成员,在维持阴道微生态平衡,抵抗下生殖道感染中发挥关键作用。 乳杆菌的作用是分解糖原,维持正常的阴道酸性环境;黏附和竞争拮抗病原体能力;能产生H2O2维持阴道自净和抗感染作用;能产生广谱抗菌因子和多种细菌素、细菌素样物质和表面活性物质,对细菌有杀伤作用;刺激免疫系统作用。
女性阴道炎是自身体内的防御机制和外部的致病因素斗争的过程,自身的防疫功能是重要作用的因素。 单核-吞噬细胞系统和白细胞吞噬作用如细菌刺激局部血管扩张,大量白细胞溢出血管外和吞噬细菌等及产生抗体起免疫作用。阴道的免疫系统是一种局部的黏膜免疫,当然也有体液免疫。 人体执行免疫功能的体液免疫球蛋白有IgG、IgM、IgA、IgD、IgE。 IgM 是体液免疫应答中最早出现的抗体;IgG 是血清和细胞外液的主要抗体成分,占免疫球蛋白的80%;IgA 可分血清型和分泌型。 正常情况下,阴道内科测到IgG、IgM、IgA,一般都处正常水平,成为抗感染及抗过敏的重要免疫屏障,黏膜接触病原体及过敏物质后,局部可产生类抗体并分布于分泌液中,血清型IgA 对抗体局部免疫起重要作用,在分泌液中含量多。 阴道感染中IgG和血清型IgA 也作为观察指标之一。 阴道黏膜抗炎症方面,T 淋巴细胞起重要作用,主要为CD2+、CD3+、CD4+、CD8+,其中CD4+T 淋巴细胞中的辅助性T 淋巴细胞(Th)中的Th1 主要参与炎症的应答,能分泌多种细胞因子,是作为研究阴道防御功能及阴道炎的重要内容。 所以,保持阴道上皮的连续和完整性,保持一定的雌激素水平,阴道局部免疫系统发挥正常的功能,寄居在阴道内以乳酸杆菌为主的菌群保持平衡,是使阴道内环境稳定的主要因素。
卵巢功能的完整建立,雌激素和孕激素的水平明显上升,阴道上皮生长茂盛,雌激素促进阴道上皮生长,逐渐分化为中层细胞,再生成表层角化细胞,又因细胞内富含糖原,在乳酸作用下可使阴道正常呈酸性环境,pH 为3.8～<4.5 之间,此主要是雌激素的调节作用。 若患者自出生至老年不同年龄段、卵巢功能、月经周期、内源性和外源性雌激素影响、妊娠、避孕(药物、器具)等,使体内雌激素下降,导致阴道上皮薄、糖原减少、乳杆菌减少、pH 升高等均可使菌群失调,而致病菌占优势,即可引起阴道炎。
影响阴道微生态的因素可分两个方面:
1.内源性因素激素水平(年龄、卵巢功能、内源性疾病、月经周期、妊娠等),自身免疫功能、女性一生中阴道菌群变迁等。
2.外源性因素性生活、外源性激素应用(HRT、避孕药、避孕工具等)、抗生素、免疫抑制剂、个人卫生、个人习惯(衣着)、月经用品、生殖道手术、消毒剂及阴道冲洗等。
阴道炎的病理生理改变:
阴道细菌感染,使细菌或病原体大量繁殖,细菌产生抗原和毒素、酶和细菌代谢产物,破坏正常阴道菌群和免疫系统,损伤阴道细胞、阴道黏膜,产生阴道症状,引起阴道分泌物的物理和化学变化,阴道细胞形成结构改变,阴道黏膜发生病理改变。
二、阴道炎的种类及临床特征
阴道炎是常见病和多发病,阴道炎是不同病因引起的多种阴道黏膜炎症性疾病的总称。 一般教材和参考书虽提及数种,而实际阴道炎根据病因、病原体的不同有二十余种之多,即有滴虫性阴道炎、假丝酵母菌性阴道炎、细菌性阴道病、萎缩性(老年性)阴道炎、婴幼儿阴道炎、蛲虫性阴道炎、白喉性阴道炎、猩红热性阴道炎、脑膜炎性阴道炎、伤寒性阴道炎、沙门菌阴道炎、志贺性阴道炎、淋菌性阴道炎、阿米巴性阴道炎、病毒性阴道炎、脱屑性阴道炎、药物性阴道炎、气体性阴道炎、结核性阴道炎、非特异性阴道炎、阴道溃疡、放射性阴道炎、过敏性阴道炎、需氧性阴道炎、化学性阴道炎、细胞溶解性阴道炎、变态反应性阴道炎、厌氧菌性阴道炎等。
由阴道毛滴虫引起,滴虫常在阴道皱襞中生长繁殖,还可侵入尿道或尿道旁腺,甚至膀胱、肾盂以及男性包皮皱褶、尿道或前列腺中,经性交直接传播是主要传播方法,也可通过公共浴池、浴盆、毛巾、游泳池、坐便器、衣物污染。 主要症状是阴道分泌物增多及外阴瘙痒,间有灼热、疼痛、性交痛等,分泌物典型者为稀薄、脓性、黄绿色、泡沫状、有臭味。 瘙痒部位主要是阴道以及外阴。若合并尿道感染可有尿急、尿痛。 检查时阴道黏膜充血,严重者散在出血点,宫颈有出血斑点,形成“草莓样”宫颈。
也有称念珠菌性阴道炎、念珠菌性阴道病,80%为白色念珠菌,余为光滑念珠菌、近平滑念珠菌、热带念珠菌等引起。 10%～20%的非孕妇女及30%孕妇阴道中有此菌寄生,常以酵母相(或孢子体)存在,并不引起症状,只有念珠菌大量繁殖,并转变为菌丝体才出现症状。 发病诱因为应用广谱抗生素、糖尿病、妊娠、大量应用免疫抑制剂及接受大量激素治疗或胃肠道有念珠菌、穿紧身化纤裤、尼龙衣裤、肥胖等使阴部局部湿度和温度增加,易致繁殖发病。
主要为内源性传染,如肠道、口腔存在念珠菌,一旦条件适宜引起感染,这些部位可互相传播,也可通过性交直接传播。
主要临床表现为外因瘙痒、灼痛、性交痛及尿痛,部分可阴道分泌物增多,为白色黏厚、呈凝乳或豆渣样,外阴可见红斑、水肿、常有抓痕,严重者皮肤皲裂,阴道黏膜红肿、小阴唇内侧及阴道黏膜有白色块状物,擦后露出红肿黏膜面。
可分为单纯性和复杂性两类,其疾病轻重程度可根据瘙痒、疼痛、阴道黏膜水肿、出血、外阴抓痕、皲裂、分泌物量予以评分0、1、2、3 分,治疗选用治疗药物和治疗方案有助。
是阴道内正常菌群失调所致的一种混合感染,临床及病理特征是无炎症改变,故称细菌性阴道病,而不是细菌性阴道炎。 阴道内能产生的H2O2乳杆菌减少,而加德纳菌、厌氧菌及人型支原体等大量繁殖,厌氧菌可增加100～1000倍。 常因性交频繁,多个性伴或阴道冲水使阴道碱化所致。 在妊娠期发病可致绒毛膜羊膜炎、胎膜早破、早产等,非孕妇女可引起子宫内膜炎、盆腔炎、子宫切除后阴道残端感染。
患者10%～40%无临床症状,若有症状表现为阴道分泌物增多,有臭腥味,性交后加重,伴外阴瘙痒、灼热感。 阴道检查黏膜无充血、炎症表现,分泌物为灰白色、均匀、稀薄,黏附阴道壁,但易除去。
以往常称老年性阴道炎,常见于自然绝经或人工绝经后妇女,也可见产后闭经、药物假绝经妇女。 主要系因卵巢功能衰退、雌激素水平低下,阴道壁萎缩、黏膜变薄、上皮内糖原减少、阴道pH 增高,阴道表层角化细胞少或无,局部抵抗力降低,其他致病菌过度繁殖引起炎症。 主要为外阴灼热、不适、瘙痒、阴道分泌物多,分泌物稀薄,呈淡黄色,感染严重者呈脓性白带,阴道黏膜萎缩菲薄、充血、有小出血点或出血斑,也有浅表溃疡,溃疡面可与对侧粘连,严重引起阴道狭窄或闭锁,炎症分泌物引流不畅可引起阴道积脓或宫腔积脓。
大多由外阴阴道不洁、卫生习惯不良所致。 常见有内裤黄染、外阴阴道发红和充血、水肿、皮肤瘙痒、浸渍,表皮剥脱、糜烂,也可排尿后疼痛。
上呼吸道感染后几天也可伴发急性外阴阴道炎,与上呼吸道感染密切有关。 细菌培养有葡萄球菌或溶血性链球菌,推测病菌采自鼻咽部,通过手传播到外阴再阴道。 也与下泌尿道感染有关,尿液反流入阴道。 泌尿系感染病菌随尿液入阴道,有时并发阴道炎。 女性尿道短,外阴、阴道炎症;分泌物和白带增多,也易累及尿道、膀胱引起炎症。
一般来自咽、耳、皮肤等部位感染灶的特异致病菌所致。
溶血性链球菌扩散到阴道,引起和伴发急性阴道炎。
呼吸道感染或原发于阴道白喉引起白喉性阴道炎。
脑膜炎双球菌病菌在鼻咽部及阴道深部取材可获阳性。 感染是通过手指污染,从鼻咽部传到外阴、阴道。
与痢疾、腹泻有关所致。
与腹泻有关所致。
单纯疱疹阴道炎,人乳头瘤病毒阴道炎,疱疹病毒Ⅱ型阴道炎。
通过性交或盆、布、被褥等间接污染。 淋菌易上行性感染内生殖器,阴道为淋病奈瑟菌易繁殖地之一,阴道红肿、充血、糜烂、脓性分泌物,也可涉及肛门、直肠,引起直肠炎,也能涉及前庭大腺,个别败血症、关节炎、心内膜炎。
也称过敏性阴道炎,阴道对尼龙、洗涤剂、肥皂、泡沫浴,精浆蛋白,接触避孕套、橡皮手套、乳胶,复发性假丝酵母菌阴道炎等引起阴道局部过敏;也有性交时白带中有许多抗原性物质,可成为致敏原,如丈夫是过敏体质,同样会诱发过敏反应;也有性交时分泌物沾染性刺激局部皮肤,黏膜产生刺激,引起发痒和不适,发生变态反应阴道、外阴炎。 过敏体质、哮喘、湿疹等引起外阴阴道红疹,湿疹、糜烂、浆性渗出、瘙痒等。
有大量泡沫状白带,pH>4.5,伴有阴道红斑的化脓性炎症,白带检查可见大量的球菌和多形的白细胞和类球形细胞,无线索细胞。
主要有需氧菌感染引起的阴道炎,细菌诸如B 族链球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌及肠球菌等需氧菌增多,与雌激素缺乏,肠道细菌在阴道定植,阴道局部免疫调节机制异常有关。主要症状是阴道分泌物增多,性交痛,或有外阴阴道瘙痒、灼热,分泌物稀薄、脓性、黄色或黄绿色,有时有泡沫,有异味,但非鱼腥味,有时分泌物呈脓性,阴道黏膜充血,严重时有出血点,宫颈充血,表面有散在出血点,严重时有溃疡。
重度的需氧菌性阴道炎也有认为是脱屑性炎性阴道炎。
肿瘤放射治疗后,对卵巢功能的损害,对阴道上皮细胞的损伤引起阴道上皮萎缩,可类似萎缩性阴道炎的改变和症状。
罕见,宫颈及阴道黏膜出现许多大小不等气泡,泡内充满气体,主要为二氧化碳气体,其产生原因不明,可能与滴虫、嗜血杆菌感染有关。 患者主要有外阴阴道瘙痒,阴道内气体,气泡破裂无液体流出。 但与生理性阴道排气有别。 阴道内正常菌群产生的气体或性交、阴道操作等导致气体进入阴道,在改变体位、运动或腹压增加时有气体排出是不同的。
罕见。 常见继发感染,原发灶在肠道。 阿米巴滋养体随大便排出,可直接污染外阴和阴道,阿米巴侵入阴道黏膜,形成黏膜溃疡,70%有阿米巴宫颈炎,也可引起子宫内膜炎。 主要症状为分泌物脓性,外阴阴道灼痛。
常通过血行传播,严重盆腔结核,下行感染到宫颈,再波及阴道。 常为溃疡型,阴道结核破溃后引起膀胱或直肠阴道瘘。
如抗癌治疗采用甲氨蝶呤(MTX)可引起全身黏膜溃疡出血,也可因局部用药浓度过高或化学物质引起阴道黏膜烧灼、破溃、继发感染等引起阴道炎症,也有误用药物如高锰酸钾浓度过高引起阴道黏膜损伤。
任何化学物品如泡沫浴、热水浴、游泳池水、香水、香水便纸、阴道冲洗液、洗衣洗涤剂等引起的炎症。
由于阴道正常优势乳杆菌过量生长,造成阴道鳞状上皮溶解,破坏引起的阴道炎症。
三、阴道微生态评估或鉴别阴道炎
最常用和简便是使用pH 试纸测定,幼女期阴道pH7.2～8.0 呈中性或碱性,正常健康女性为3.8～<4.4,妊娠期pH 降低,围绝经期及绝经期为6.0～7.5。
革兰染色镜检,初步识别病原体或普通镜检,必要时可做培养,常同时作药物敏感试验,有利治疗用药参考。 常见阴道病原体形态学可检查滴虫、念珠菌、线索细胞、阿米巴滋养体,或革兰染色球菌、杆菌等。 此外还有菌群密度、菌群多样性、优势菌染色镜检,寻找线索细胞等。
线索细胞检测为取阴道分泌物置玻片上,加数滴生理盐水均匀混合,通过革兰染色,在油镜下找线索细胞。 线索细胞即阴道复层扁平上皮脱落的表层细胞,其边缘黏附大量颗粒状物,致细胞边缘原有棱角消失。 线索细胞存在即是诊断细菌性阴道病的依据。
细菌性阴道病诊断常采用Amsel 临床诊断标准:
(1)白带均质、稀薄,常黏附阴道壁。
(2)线索细胞存在。
(3)阴道pH>4.5。
(4)胺试验阳性。
(5)上述4 项中有3 项阳性即可临床诊断为细菌性阴道病。 但也有严格标准,认为找到线索细胞是诊断本病的必备条件。
包括乳杆菌功能检测、过氧化氢(H2O2)酶检测、阴道清洁度和Nugrnt 评分均可反映乳杆菌的多少及其功能水平。 阴道乳杆菌也有10 余种之多,产生H2O2的乳杆菌对阴道致病菌的定居、增殖、维持阴道微生态有重要作用,产生H2O2的乳杆菌占优势的妇女,患各种阴道炎的机会则少。
常用的阴道清洁度检查是取阴道分泌物作涂片,显微镜观察,根据视野所见,白细胞(或脓细胞)、上皮细胞、乳杆菌、杂菌多少分为Ⅰ～Ⅳ度。 清洁度Ⅰ度指涂片中以上皮细胞为主,白细胞或脓细胞0～5/HP,阴道乳杆菌为主,杂菌无或仅少许;随度数增高,则上皮细胞减少,白细胞或脓细胞逐渐增多,乳杆菌减少,杂菌逐渐增多,Ⅳ度时涂片中上皮细胞仅少许,白细胞或脓细胞>30/HP,乳杆菌几无或仅少许,而杂菌则明显增多,所以从简单易行的白带清洁度即可知晓乳杆菌的多寡,其与阴道炎症的关系。
Nugent 评分可了解阴道内菌群分布,也系阴道分泌物涂片总积分=乳杆菌+加特纳菌和类杆菌+染色不定弯曲小杆菌。 积分0 分标识乳杆菌为主,未见细菌,随积分增加乳杆菌少,若4 分时乳杆菌几无,而加特纳菌和类杆菌占绝大多数,30 个以上细菌形态型。
有关阴道分泌物酶活性测定有乳酸脱氢酶(LDH),是乳杆菌合成的一种胞外酶,对细菌性阴道病符合率82%,萎缩性阴道炎符合率76%,假丝酵母菌阴道炎,滴虫性阴道炎符合率差;透明质酸酶在各种阴道炎时此酶活性持续升高;脯氨酸氨肽酶是细菌性阴道病诊断使用较广泛的一种酶,特异性、敏感性>80%,萎缩性阴道炎诊断灵敏度95%;唾液酸苷酶(SNA)是细菌性阴道病诊断的主要有用的酶;白细胞酯酶(LE)检测衣原体和淋病奈瑟菌敏感度54%～97%;胱氨酸蛋白酶对滴虫性阴道炎诊断特异性92%;门冬氨酶(ASP)在所有阴道念珠菌感染分泌物中均可检测ASP。
阴道炎症时分泌物中可检测大量单胺、腐胺、尸胺等。 取阴道分泌物少许置玻片上,加入10%氢氧化钾液1～2 滴,立即嗅到一种鱼腥味为胺试验阳性,多提示有细菌性阴道病存在。
四、治疗原则
1.阴道炎的诊断治疗等必须注意阴道微生态原则,不能单靠“杀”菌,应杀灭阴道病原体和重视恢复阴道微生态平衡,以彻底治愈,防止复发或再感染。
2.阴道炎治愈应从病原体消灭、症状消除、体征正常三项标准,再增加pH 恢复正常,清洁度正常两项,共五项标准为宜。
3.针对病原体选用抗菌或杀菌药物,常见的滴虫性阴道炎、细菌性阴道病首选甲硝唑药物;假丝酵母菌阴道炎首选咪唑类药,也可用制霉菌素栓剂,宜同时口服氟康唑;其他选用针对病原体有关药物;萎缩性阴道炎、放射性阴道炎除局部用消炎药物外,还应该使用雌激素软膏。
4.各类阴道炎(除未婚、婴幼儿),均适用抗菌杀菌治疗后,局部使用恢复阴道微生态药物。
5.阴道炎常合并外阴炎,外阴炎症也可针对病原体及炎症情况选用药液冲水坐浴及相应软膏。
6.阴道炎不宜用阴道冲洗治疗,易致上行感染,破坏阴道微生态。
7.宫内节育器放置者易患阴道炎,尤其带尾丝者,放置时间长者均患阴道炎,且宫内节育器上有病原体附着。 老年妇女更应及时取出。
9.老年妇女阴道炎应及时治疗,防炎症扩散、阴唇粘连等发生。
10.变态反应(过敏性)阴道炎除局部对症治疗外,可加用抗过敏药物。
11.正确告知患者阴道用药使用方法,防止阴道化学药物烧灼及继发感染。
12.滴虫性阴道炎性伴必须同时治疗,而细菌性阴道病、假丝酵母菌阴道炎,视性伴情况而定,并非一定同治。
13.阴道炎约50%为混合感染,治疗时必须注意这点,必要时培养及同时药物敏感试验,有利诊治。
2015 年美国CDC 有关阴道炎治疗要点可供参考:
Amsel 标准,4 项中至少3 项。
甲硝 唑500mg 口 服2/d × 7;或0.75%甲硝唑软膏5g 阴道上药1/d×5;或2%克林霉素膏5g,阴道上药1/d×7。
替硝唑2g 口服1/d×2;或替硝唑1g 口服1/d×5;或克林霉素300mg 口服2/d×7;或克林霉素栓100Qd×3。
治疗期间避免性接触,正确使用避孕套,阴道冲洗增加复发机会。
避孕套,不推荐阴道冲洗。
悬滴法。
甲硝唑2g 单剂,顿服。 不推荐局部用甲硝唑胶。
甲硝唑500mg 口服,2/d×7。
性伴同时处理,可增加治愈率。 妊娠:可用甲硝唑治疗。
治疗:局部咪唑类比制霉菌素好,2%布康唑软膏5g,阴道上药,每晚一次×3;或1%克霉唑霜5g,阴道置药,每晚一次×7～10;或2%克霉唑霜5g,阴道置药,每晚一次×3;或2%咪康唑霜5g,阴道置药,每睌一次×7;或4%咪康唑霜5g,阴道置药,每晚一次×3。
VVC 为非性接触传播,不推荐常规性伴治疗。RVVC 强调巩固治疗。
治疗:红霉素,罗红霉素,阿奇霉素,一般不超过14 天。
支原体与获得性免疫缺陷综合征、自发流产、产后感染、新生儿感染、早产、绒毛膜羊膜炎、盆腔炎、宫颈炎、阴道感染有关。
泌尿生殖道CT 感染通过尿液、宫颈管、阴道拭子诊断,有肛交者直肠CT 通过直肠拭子。
阿奇霉素1g 单次顿服或多西环素100mg,2/d×7。
红霉素碱500mg 口服4/d×7;或琥乙红霉素800mg 口服4/d×7;或氧氟沙星300mg口服2/d×7;或左氧氟沙星500mg 口服1/d×7。
成年女性NG(淋病奈瑟菌)感染症状不典型,多在盆腔炎时才被发现,以致输卵管瘢痕,引起不孕或异位妊娠。 推荐每年有感染风险的高龄女性进行淋病筛选:诊断核酸扩增试验(NAATs),宫颈拭子,阴道拭子,尿液/直肠,咽喉,结膜标本;培养法;革兰染色涂片:镜下可见大量多形白细胞,多个多形核白细胞内有数量不等的革兰阴性双球菌。 淋病者也应测定CT、梅毒、HIV。
头孢菌素+阿奇霉素。 不推荐喹诺酮类(因耐药菌株出现)。 单纯宫颈、尿道、直肠NG感染者可用头孢曲松钠250mg 单次肌注+阿奇霉素1g 单次顿服。 单剂:头孢曲松钠500mg 肌注;或头孢西丁2g 肌注+丙磺舒1g 单次顿服;或头孢噻肟500mg 肌注。
头孢克肟400mg+阿奇霉素1g单次顿服;或多西环素100mg 口服2/d×7 天。 性伴:60 天内接触的性伴NG 感染评估和治疗。
(石一复)