上肢骨折

第二章　锁 骨 骨 折

一、解　　剖

锁骨,呈横置的S形,位于肩部和胸骨之间,全长于皮下均可摸到。中间部分是锁骨体;内2/3凸向前,呈三棱形,粗大;外1/3凸向后,上下扁;上面光滑,下面粗糙。形似长骨,但无骨髓腔。锁骨可分为一体两端,内侧端粗大,与胸骨柄相关节,称为胸骨端;外侧端扁平,与肩胛骨的肩峰相关节,称肩峰端。锁骨支持肩胛骨,是上肢与躯体连结的唯一支架。锁骨骨折发生多由于跌倒时传达暴力所致,也发生于交通事故、运动的冲击,锁骨中1/3处发生骨折最常见,约占80%,外1/3次之,约占15%,内1/3发生骨折较为少见(图2-1～图2-3)。

二、治　　疗

锁骨骨折治疗方法,历年文献记载不下百种,归纳起来可分为两类,即闭合复位外固定和切开复位内固定。

锁骨由于附着肌肉丰富,血运丰富,骨折后即使不做任何处理,其自然愈合率也很高,尤其青少年即使畸形愈合,对肩部的活动影响也不大。

(一)切开复位接骨板内固定

切开复位可在直视下将骨折解剖对位,适用于成年人开放骨折、多段骨折、骨折碎块影响或担心愈合后骨痂会影响神经、血管通行,或伴有肩胛骨或其他部位骨折便于术后护理者。

近年来,为了迎合患者要求,获得影像学的解剖对位的效果等,切开复位内固定的手术范围有不断扩大的趋势,而随之而来的并发症,如骨折延迟愈合、不愈合等发生率也呈现上升趋势(图2-4)。

(二)闭合复位外固定

闭合复位所应用的技术比较简单,关键问题是迄今为止尚没有理想的固定方法,由于躯干和患肢的任何活动所产生的应力都会聚集于锁骨,所以没有一种外固定能确保骨折复位后不会发生位置的丢失。其优点是骨折愈合率高,尤其对于青少年患者,即使畸形愈合也不会影响肩关节功能。

1.复位

患者端坐于凳子上,不使用任何麻醉,术者站立在患者背后,用双手握住患者双肩,用一条腿膝部顶着患者后背正中,使患者胸部前挺,双手向后拉肩部使双肩后耸。即可纠正骨折重叠移位(图2-5)。

2.固定

　固定的目的是保持患者挺胸、肩后耸的姿势,防止患者向前旋肩。当前常用的外固定仍是8字绷带、锁骨带(图2-6)或布绷带(简称双圈固定)(图2-7)。

成人固定时期6～8周,儿童3～4周,固定期间定期复查,调整松紧度,纠正固定姿势,及检查上肢血运和神经症状,解除固定后,逐步恢复肩功能活动,一般伤后3～4个月,骨折坚强愈合后,再恢复正常肢体活动。

少年儿童患者,年龄越小骨愈合能力越强,骨折后塑形能力也越强,15岁以下儿童,锁骨骨折治疗应首选闭合复位外固定,限制滥用切开复位。儿童锁骨骨折在保守治疗下会100%自行愈合。婴幼儿锁骨骨折更不需采用任何治疗,可自然愈合和塑形。

如何选用外固定用具,减少固定期间强迫体位所带给患者的不适和外固定的松动,仍是今后探讨改进的方向。

三、病 例 介 绍

1.病例一

　左锁骨中1/3骨折,锁骨复位双圈外固定前、后的X线片(图2-8～图2-10)。

2.病例二

　患者,男,15岁。右锁骨中1/3骨折锁骨带外固定(图2-11～图2-15)。