第二节　病情评估

患者病情评估由初步评估、二次评估及途中评估三部分组成。初步评估目的在于使医疗救护员能够在现场快速的检查出患者危及生命的伤情与疾病,并作出相应合理的救治。二次评估目的在于对患者全身进行细致的查体,发现初步评估中可能遗漏的情况,是对初步评估的完善和补充。途中评估是指在转送患者途中,对患者进行简要重点的检查,以便及时发现病情变化。病情评估适用于医疗救护员在现场各种环境,尤其是创伤患者的现场检查救治,是医疗救护员的现场急救的基本功之一,应熟练掌握。

一、初步评估

初步评估由环境评估、初步检查和快速全身检查三的部分组成。在现场环境评估确认安全后,先对患者进行初步检查,掌握患者一般情况并查找出致命病因,然后进行快速全身检查,寻找出各种危及患者生命的情况。如果急救现场是单个伤病员,则经快速现场环境评估和处置后直接进行伤情评估;但如果是多个伤病员,则首先应进行检伤分类,然后先对重伤员进行伤情评估与处置,我们将这一流程简单归纳为DRABC评估流程。在这一流程中,强调只进行必要的基本检查,只对可能立即危及生命的情况给予最简单有效的处置,旨在保证伤员的基本生命安全。

D——Danger现场危险评估:医疗救护、患者及周围人员的安全是第一重要的,这一理念我们不厌其烦的予以重申,救援人员在进入现场前一定要确保周围环境的安全。此外,对于伤员周围环境的审查往往会提示我们该伤员可能的受伤机制和伤情轻重。

R——Response 意识状态的评估,迅速判断伤病员是否清醒、是否有所反应。最好是根据Glasgow评分对伤员进行意识状态的评估。对于意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及的伤员,立即进行心肺复苏。

A——Airway气道的评估。溺水、火灾、泥石流等通常引起患者不同程度的气道梗阻,特别是火场逃生的伤员,气道梗阻往往在数分钟到几小时的时间内迅速发生。此外,一部分重度颅脑损伤的患者以及受伤前曾饱食的伤员,往往在治疗过程中出现不自主控制的大量喷射性呕吐,从而导致吸入性的气道梗阻。而一旦出现气道梗阻而未能及时干预,患者往往会在几分钟内失去生命。作为院前急救医生,不仅需要能够对各种伤员的气道条件进行准确评估,还要清楚地认识到其有可能进一步加重的发展趋势,以便在创伤早期对患者的气道提前给予适当的保护。

B——Breathing呼吸的评估,包括呼吸频率、节律以及双侧的呼吸音是否对称,需要使用听诊器听诊双侧胸壁的肺尖、肺底四个听诊区。大部分气道通畅的患者都能够出现自主呼吸,但一部分患者的自主呼吸并不能维持其自身机体的氧供需求,这种情况下,就需要我们给予一些有效的呼吸支持手段——鼻导管吸氧,调氧面罩吸氧、储氧面罩吸氧、NPPV、IPPV或徒手面罩加压气囊辅助通气等。通常来讲,即便有正常自主呼吸的严重创伤患者,我们仍然建议常规给予低流量的鼻导管吸氧,旨在尽可能的提高患者血液中的氧含量,以便在创伤大量失血时能够维持机体的基本氧供。

C——Circulation循环状态的评估,主要包括:脉搏、末梢循环,以判断伤员出血情况,同时也应迅速观察患者全身有无可见的活动性出血,并采取相应的止血措施,特别是在创伤早期是挽回伤者生命的重要手段。

在进行快速DRABC伤情评估之后,危及生命的情况已做处理,这时需要对伤员进行快速全身检查,包括伤员的姓名、性别、年龄、体重、体位、表情、活动能力、出血情况以及从头到脚各个部位详尽检查(详见图2-2),检查时应注意以下事项。

(1)检查颈部时,应评估颈静脉,如果颈静脉充盈则提示胸膜腔内压增高(张力性气胸或心脏压塞),还应检查气管有无移位。如无异常可以对患者上颈托固定。

(2)快速胸部检查时应充分暴露胸部,判断胸部运动是否正常,是否有反常活动。有无胸壁的外伤,可以简单触诊胸壁是否有压痛、稳定、有无骨擦感。听诊双肺呼吸音是否存在、对称(沿双侧胸壁腋中线听诊至第4肋间)。如发现胸部异常(开放性血气胸、连枷胸等)应立即给予处理。

(3)快速腹部检查时可简要检查有无明显外伤,触诊有无压痛、肌紧张、膨隆。意识不清或颈椎损伤的患者腹部检查可能出现假阳性结果。

(4)快速骨盆检查时可通过骨盆挤压分离试验判断骨盆有无压痛、是否稳定。如明确为不稳定骨盆,需给予骨盆固定后再进行搬运,并避免重复检查。

(5)快速检查上下肢体,判断有无出血、压痛、畸形、水肿。不稳定的骨盆或双侧股骨骨折可导致大量内出血休克。还应检查四肢远端的感觉、肌力及远端动脉搏动(桡动脉、足背动脉)。

(6)通过上述检查的同时还应获得患者的基本生命体征(血压、脉搏、呼吸频率)以及患者相关病史(发病经过与症状、既往史、过敏史、服药史、上次饮食史)。

(7)如果患者意识状态发生改变,应立即进行简要神经系统检查。包括瞳孔、格拉斯哥昏迷评分(GCS)。还应除外非创伤性因素(药物中毒、酒精中毒、低血糖等),条件许可时应行快速指血糖监测。

(8)快速全身检查时,千万不要忽略检查背部。

二、二次评估

初步评估完成之后,主要危及伤病员的情况已经得到了初步处置。二次评估较初步评估更为详细,是对初步评估的进一步完善,目的在于发现遗漏的问题。此项评估将作为患者现场和转运途中后续治疗的基准。对于病情较轻且病因明确的患者,或转运路途较短且不需要治疗者可不进行二次评估。对于危重患者,且转运路途较远,也可在转运途中完成二次评估。具体评估流程见图2-3。

三、途中评估

在将伤员搬上救护车之后,伤员已经处于相对安全的环境中,首要的一项至关重要的工作就是与接收医院取得联系,建立绿色救治通道,简要地向院内急诊医务人员报告伤员情况,请求做好接诊准备,为伤员的院内救治争取宝贵的时间;同时在途中要密切关注伤员生命体征和阳性体征的变化。途中评估是对患者转运途中病情的简化评估,可重复进行(危重患者5分钟评估一次,稳定患者15分钟评估一次)。如果途中没有时间进行二次评估,可由途中评估代替。具体评估流程见图2-4。