第二节　昏　　迷

昏迷是多种原因引起大脑度层处于严重而广泛抑制状态的病理过程,是指患者生命体征存在,但对体内外的一切刺激均无反应,临床上表现为意识丧失,运动、感觉和反射等功能障碍。

一、病　　因

昏迷的病因很多,可将其分为颅内病变和颅外病变,也可以分为感染性疾病或非感染性疾病。

包括脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下腔出血等。

包括脑震荡、脑挫伤、颅内血肿、硬脑膜下血肿、硬脑膜外血肿等。

包括原发性癫痫、继发性癫痫、癫痫持续状态、子痫。

包括单纯疱疹病毒性脑炎、乙型脑炎及其他病毒性脑炎、结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎、流行性脑脊髓膜炎。

包括原发性颅内肿瘤、转移性颅内肿瘤、脑脓肿或颅内寄生虫病。

如大叶性肺炎、急性中毒性菌痢、脑型恶性疟疾、脑炎型流行性感冒、急性脑型血吸虫病、败血症等。

如尿毒症性昏迷、肝性脑病、甲状腺危象、糖尿病高渗性昏迷、酮症酸中毒、低血糖昏迷、肝性脑病、慢性肾上腺皮质功能减退症性昏迷、稀释性低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒。

如严重休克、房室传导阻滞、心脏停搏、心室纤颤等所致急性心源性脑缺血综合征。

如工业毒物如苯、硫化物、乙醇等中毒;农药类如有机磷中毒;药物类如安眠药、吗啡、氯丙嗪等中毒;动物类如食河豚、食生鱼胆中毒;其他如植物中毒等。

如重症中暑、触电、一氧化碳中毒等。

二、分　　类

昏迷为意识障碍的严重表现,昏迷按程度的分类,可分为浅昏迷、中昏迷和深昏迷。

意识大部分丧失,无自主运动,对声、光刺激无反应,对疼痛刺激可有痛苦表情及防御反应,生理反射存在,生命体征多无异常改变。

对各种刺激均无反应,对强烈刺激和疼痛刺激可有防御反应,生理反射减弱,可出现病理反射及生命体征的异常改变。

意识完全丧失,全身肌肉松弛,对各种强度的刺激均无任何反应,生理反射消失,生命体征发生明显的异常改变,常常仅维持呼吸与循环功能。

三、现场判断

详细询问家属或者目击者,了解患者有无高血压、冠心病、糖尿病、肝硬化、外伤、中毒等病史,追寻发病过程等。了解患者在发病前的主诉、使用药品、吸毒及近期的损伤史,患者的昏迷发病间期和意识变化过程,有助于病因诊断。患者所处的环境也应当检査,是否有药瓶、遗书、屋里是否生有煤火等。

高热见于重症感染,如肺炎、脑膜炎等;脑部病损侵及下丘脑体温调节中枢可出现高热,多见于脑出血。在高温环境下出现者需考虑中暑;体温过低可见于各种代谢性或中毒性昏迷,也见于休克、黏液性水肿与冻伤等。

脉率显著减慢至每分钟40次以下,需考虑房室传导阻滞;心搏减慢合并潮式呼吸,血压增高则提示颅内压増高。脉(心)搏消失则是心搏骤停的表现。脉搏增快见于急性全身感染及药物中毒。

明显减慢见于吗啡类药物等中毒所致的呼吸中枢抑制。脑出血时呼吸深而粗,出现鼾声。代谢性酸中毒时(如糖尿病与尿毒症昏迷)常出现库斯莫尔(Kussmaul)呼吸,呼吸深大而规律,频率正常。呼气带氨臭味见于尿毒症,呼气带烂苹果味见于糖尿病酸中毒。酒精中毒时呼气带浓酒气味。有机磷中毒时呼气带大蒜味。出现肝臭者提示为肝性脑病。

严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂与安眠药中毒、心肌梗死、革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上腺皮质功能减退症等疾病时血压降低。

面色苍白见于休克、尿毒症昏迷;面色潮红见于酒精、颠茄类中毒,中暑、肺性脑病、脑出血等;皮肤黏膜黄疸可见于重症肝病、脑型疟疾等。

首先表现为颈项强直,深昏迷时脑膜刺激征可不出现。蛛网膜下腔出血脑膜刺激征明显,此时脑脊液检査呈血性,有诊断价值。

颠茄类、巴比妥类、可待因、可卡因、肉毒杆菌感染、癫痫发作缺氧时,可见双侧瞳孔扩大;吗啡、毛果芸香碱、新斯的明、有机磷、苯胺、水合氯醛等中毒时则缩小。脑桥出血时双侧隨孔缩小如针尖,但对光反射保存。

观察肢体的位置,对疼痛的刺激反应,肌张力、腱反射的改变和病理反射的出现,可确定瘫痪的存在。

去大脑强直呈颈、躯干与四肢的伸直性强直,可见于中脑出血、肿瘤或炎症性病变。

四、急救处理

诊断要点:脑卒中是引起昏迷的常见病因。脑出血多发生于50岁以上的高血压患者,在用力或情绪紧张时突然发生。

(1)内囊出血表现为突然偏瘫、昏迷、呕吐、血压升高、呼吸紊乱、尿失禁及脑膜刺激征。严重者呈去皮质或去大脑强直,眼底可见视网膜出血或急性视乳头水肿征,脑脊液圧力增高。

(2)脑室出血亦骤然起病,迅速昏迷,有明显脑膜刺激征、呕吐、呼吸不规则、四肢去大脑强直表现及高热。

(3)脑桥出血除急性昏迷、四肢瘫痪或强直外,尚有针尖状瞳孔与高热。重型小脑出血的临床表现与脑桥出血相似,轻型以眩晕、枕部痛及呕吐开始,之后出现共济失调及逐渐加深的意识障碍。

(4)脑动脉血性形成多见于老年患者,于睡眠与休息安静时发病,昏迷较浅,伴有偏瘫、偏身感觉障碍或失语,血压一般不高。

(5)脑动脉栓塞起病急骤,常在数分钟内出现偏瘫等脑局灶性损害体征,意识障碍较轻。在动脉主干(如颈内动脉或基底动脉)阻塞时,由于侧支循环差而形成较大的梗死与并发脑水肿,昏迷常深而持久。

(6)蛛网膜下腔出血发病急骤,突然发生剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征,脑脊液呈血性,约2/3病例有意识障碍,一般不过几天。

(7)高血压脑病发生于高血压患者血压急骤升高时,出现剧烈头痛、恶心、呕吐、视力减退、意识障碍、病性发作等症状,脑脊液压力增高,常规与生化大多正常,经降血压及颅内压治疗后,症状可迅速好转,头部CT对脑室中的诊断有很高的价值。

处理要点:维持气道通畅,防止因呕吐导致气道梗阻,给予持续吸氧吸入。监测生命体征,搬抬时应尽量减少头部的晃动,出血性脑卒中治疗原则是脱水降颅压、止血、控制血压,必要时手术。而缺血性脑卒中以扩张血管、疏通微循环、抗凝、活血化瘀为主。

诊断要点:颅脑外伤均有明确的头颅外伤史,意识丧失短暂者常为脑震荡;如昏迷持久,可能为脑挫伤,可伴有精神错乱及偏瘫等局灶性神经缺损症,以及呕吐与累及生命中枢等表现,脑脊液混有血液,外伤性颅内血肿的病情呈进行性加剧,一般于伤后有短暂昏迷,继以一段意识好转期,有头痛、呕吐,而后出现躁动不安,再度昏迷,并常伴随脑疝征,如急性硬膜外血肿及慢性硬膜下血肿,也可在伤后昏迷继续加深,迅速出现颅内压升高与脑疝征。如急性或亚急性硬膜下及脑内血肿。弥漫性轴索损伤为严重脑伤之一系大脑半球白质(如胼胝体)与上部脑干的神经元及其轴索弥漫性损害与变性伴有脑水肿及血管损伤,如见于颅脑损伤后持久昏迷或植物状态的患者,多见于年轻人。一般于伤时即出现深昏迷,伴有两侧肢体伸性强直及自主神经功能紊乱。

处理要点:注意保护颈椎,有活动性出血应及时止血,观察肢体活动和意识状态,保证气道通畅,必要时给与脱水降颅压和保护脑细胞功能的药物。治疗原则是脱水、止血、手术。

诊断要点:脑肿瘤一般起病缓慢,主要表现为:①进行性脑实质局灶性症状及体征,如痫性发作、运动与感觉障碍等;②头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内压增高表现。一般无意识障碍,并发脑疝则可引起昏迷。如肿瘤出血则在病程中突然发生意识障碍,临床表现与脑卒中发作相似,故又称瘤卒中。

处理要点:监护生命体征,给予对症支持治疗,及时送往医院,手术切除肿瘤。

诊断要点:各种中枢神经感染均有不同程度的头痛、发热、精神意识障碍、颈项强直、凯尔尼格(Kernig)征阳性及脑脊液异常。脑膜炎时以脑膜刺激征及精神、意识障碍为主要表现。脑炎则以意识障碍、精神症状及脑弥漫性或局灶性损害征为主要表现,其意识障碍与精神症状较脑膜炎重。

处理要点:监护生命体征,给予对症支持治疗,抗感染、降颅压。

昏迷可见于痫性大发作后或痫性大发作持续状态。小发作或精神运动性发作持续状态则以意识模糊为临床特点,根据癫痫病史、发作及脑电图改变可确诊。

处理要点:防止舌咬伤,防止因突然意识障碍引起的磕碰伤,控制癫痫发作,防止并发症,及时清理口腔异物。

与糖尿病直接有关的昏迷原因有:①降血糖药过量所致的低血糖昏迷;②胰岛素严重不足(糖尿病酮症酸中毒)或轻、中度不足(糖尿病高渗性昏迷)所致的高血糖昏迷;③糖尿病的乳酸性酸中毒,尤其是伴有肾功能不全或服用苯乙双胍(苯乙双胍)者,也可见于合并严重感染或虚脱的糖尿病患者。

处理要点:控制血糖,积极治疗并发症,低血糖患者应及时输注葡萄糖。

尿毒症所致昏迷的临床特点为:①昏迷前先有一个时期的表情淡漠、动作缓慢、注意力不集中、智力减退、嗜睡等抑制性症状,亦可出现谵妄、手足抽搐、震颤、惊厥;②发生酸中毒与氮质血症,表现为恶心、呕吐、食欲减退、疲乏、消瘦、贫血、不安、失眠,终至抽搐及昏迷,有时因多尿、呕吐,低钠而失水。血尿素氮、尿酸、肌酐等升高,伴血钾升高及血钙、血钠、二氧化碳结合力均降低。

处理要点:利尿、透析等降低代谢产物,纠正水电解质平衡。

肝性脑病又称肝昏迷、门-体循环性脑病或肝脑综合征,系由严重肝病所引起。如暴发性肝衰竭,肝功能进行性迅速减损,血清胆红素与氨基转移酶值显著升高,由神志错乱很快进入昏迷。若为慢性进行性肝病,常有胃纳减退、腹胀、肝脾大、黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、肝臭等肝病症状及肝功能损害,发生昏迷较缓慢。

处理要点:保肝,减少肝代谢产物。

肺性脑病多见于老年慢性肺气肿、肺源性心脏病患者,常因感染、应用镇静剂、利尿低钾血症、创伤等而诱发。临床上先有呼吸困难、发绀、头痛、倦怠、健忘等慢性肺功能不全症状,以呼吸衰竭与意识障碍为其突出的临床表现。动脉血氧分压下降、二氧化碳分压与二氧化碳结合力增高,标准重碳酸与剩余碱含量增多,血pH降低。脑脊液压力常升高,白细胞与蛋白正常。

处理要点:改善通气,纠正缺氧,防止水电解质失衡。

感染中毒性脑病见于急性感染(如败血症、肺炎、中毒性菌痢等)的早期或极期,儿童多于成人。除有高热、头痛、呕吐外,可出现烦躁不安或反应迟钝、谵妄、惊厥、意识障碍等。脑脊液压力常增高,常规和生化正常,少数患者可有白细胞及蛋白轻度增加。

处理要点:控制感染,降低颅压。

引起昏迷的毒物大致可有中枢神经抑制剂、麻醉剂、一氧化碳、酒精、氰化物、抗胆碱能及胆碱能类药物或毒物等。追询毒性接触史,对可疑毒物、排泄物(呕吐物、二便)及血作毒物分析鉴定,可迅速确诊。

处理要点:及时脱离中毒环境,脱掉可能染毒衣物,尽可能地排泄毒物,给予积极的对症支持治疗,并使用解毒剂,防止并发症,将患者送往专科医院。

五、转运原则

1.保特呼吸道通畅,给予吸氧,必要时气管切开或插管行人工辅助通气。

2.保持静脉通道通畅,维持有效血液循环,纠正休克。颅内压高者可给予降颅压药物如20%甘露醇、呋塞米、甘油、地塞米松等,纠正水、电解质素乱。

3.转送途中应注意监测生命体征。

4.昏迷患者病情复杂变化快,应及时向家属了解病史和交代病情预后,迅速转送至附近具有救治能力的医院。