第十六节　CARASIL

【定义】

伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体隐性遗传性脑动脉病及动脉硬化（cerebral autosomal recessive arteriopathy/arteriosclerosis with subcortical infarcts and leukoencephalopathy，CARASIL），是一种多于青年起病，以脱发、反复卒中发作、进行性认知水平下降及颈椎、腰椎退行性变为主要特征的常染色体隐性遗传病。其基因突变位点主要集中在编码蛋白酶结构域的HTRA1基因外显子3至外显子6区域。

【临床表现】

主要表现为脱发、腰痛、卒中三联征。

1.发病年龄

多在25～30岁间，男性多，多有家族遗传史，系常染色体隐性遗传模式（家族中多有近亲结婚史），无脑血管病的常见危险因素。

2.起病形式多样

或为隐袭起病，逐渐加重；或以卒中起病，定位损害明显；或以认知障碍为首发。

3.脑病

症状与皮质下动脉硬化性脑病类似（见本章第十四节）。

4.秃头或头发稀疏。

5.腰痛、椎间盘突出、脊椎退行性变或畸形。

6.MRI广泛斑片状融合的脱髓鞘伴多发性腔隙性梗死。

7.病理检查

可发现严重的动脉硬化改变；少数患者可发现第10号染色体的HTRA1基因有突变。

总之，本病比CADASIL（图3-16-1）起病早，发病过程为多于10～20岁开始脱发，20～30岁出现步态异常，20～40岁出现腰痛，30岁左右出现情绪改变及进行性认知损害，平均病程5～20年。

【诊断标准】

福武敏夫（1992）提出过诊断标准，2011年杨任民等对其做过修改，基本内容如下：

①40岁以前发生脑病，临床以进行性（有时可短期停止进展）智能减退，伴有锥体外系症状，锥体束征，并渐构成假性延髓麻痹。影像学（或病理学）以弥漫性皮质下白质病变为主体；②早年呈现秃头或广泛头发稀疏；③急性、反复性腰痛或有脊椎退行性变/腰椎间盘脱出；④血压通常不超过140/90mmHg，从无应用降压药史；⑤排除如肾上腺营养不良等大脑白质病变的其他疾病。

具备以上5项为确诊（definite）病例；第②或第④项中一项不清，具备其他4项为可能（probable）病例；双亲为近亲结婚的确诊病例的同胞，有脑病表现或具有第②、③两项，为可疑（possible）病例。

图3-16-1　CARASIL

男，56岁，以反复发生轻偏瘫3次住院，有腰痛史。其母有偏瘫已故，兄妹5人及一个侄子均有偏瘫，老二及老三有秃顶。图为患者老四，依次显示秃头、腰椎骨折增生、广泛白质脱髓鞘及多发性腔隙性梗死，MRA除椎动脉延长外余无异常

CARASIL诊断的“金标准”为基因诊断。

①存在遗传病例，或有双亲或祖父母近亲结婚的遗传背景；②病程呈进行性，并多次发生脑卒中或阶段性恶化；③CT/MRI显示弥漫性脑白质病变，基底核区及大脑白质可见腔隙性梗死；④DSA、SPECT、PET多可显示血管病变及血流减低。

脑脊液常规检查和测定脑脊液、血清中Apo E多态性及Tau蛋白定量、β淀粉样蛋白片段，有诊断与鉴别意义。

【鉴别诊断】

见表3-16-1。

表3-16-1　CARASIL和CADASIL主要鉴别点

续表

【治疗与预后】

本病无特殊治疗。福武敏夫等对1例患者试用噻氯吡啶治疗（抗血小板聚集），长期随访10年以上，未再见脑卒中发作。

CARASIL一般于出现神经症状后10年内（平均7.6年）死亡。大多死于继发感染和营养不良。但也有报道对获得长期良好护理和营养者，发病后生存长达20～28年。