第二十一节 脑血管病并发症的诊断与治疗
一、脑卒中后抑郁
脑卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD），属继发性抑郁症的一种，是脑卒中后常见的并发症之一，总发生率为28%～80%。
①生物学机制：可能与大脑损害引起去甲肾上腺素（NE）和5-羟色胺（5-HT）之间的平衡有关，卒中后其通路受到损害，导致神经递质的相关功能低下而引起抑郁。由于解剖上的特点，大脑前部损害较后部损害发生抑郁症的危险性高；左侧大脑损害比其他部位损害发生抑郁症几率高。②心理、社会因素：卒中作为一个负性生活事件，患者由于神经功能缺损、心理认知评价、社会功能障碍等的相互作用而导致抑郁。③其他因素：高龄是PSD的主要危险因素之一，年龄越大发生率越高；另外，病前有神经质的患者容易发生。
1.确诊为脑卒中。
2.符合抑郁症诊断标准
（1）症状标准：以几乎每天的大部分时间里情绪低落为主，并至少有下列4项：①几乎每天的大部分时间里有被自己感觉或被别人观察到的明显兴趣丧失、无愉快感；②精力减退或疲乏感；③精神活动迟滞或激越；④自我评价过低、自责，或有内疚感；⑤注意力不集中、联想困难或思考能力下降，做事优柔寡断；⑥反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；⑦睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多；⑧食欲降低或体重明显减轻；⑨性欲减退。
（2）严重标准：社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。
（3）病程标准：①符合症状标准和严重标准至少已持续2周；②可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断，若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。
①延缓神经功能的恢复；②延缓认知功能的恢复；③增加脑血管病的病死率，PSD的病死率是非PSD的3.4倍；④生活质量和生活满意度下降。因此对PSD早诊断、早治疗，可以减轻患者躯体和精神上的痛苦，促进康复，提高生活质量。
1.治疗脑卒中原发病。
2.抗抑郁治疗
PSD多为继发性，许多抗抑郁药对其治疗均有效。更值得注意的是，随着研究的深入，目前对抗抑郁药的作用机制有了许多新的认识，不仅能够控制抑郁症状，而且能改善及促进神经功能恢复，如在不同的研究中提示：①抗抑郁药的慢性治疗可使脑源性神经营养因子及其受体TrκB表达上调并延长表达，加强海马神经元生成，促进神经元分支并阻止其萎缩；②胶质细胞性神经营养因子参与神经元存活和保护，氟西汀、帕罗西汀等能增加其释放；③γ-氨基丁酸是脑内抑制性神经递质，选择性5-HT再摄取抑制剂可提高其在皮质的浓度；④某些抗抑郁药（如阿米替林）有调节神经保护基因能力；能上调超氧化物歧化酶活性，阻止自由基神经毒性等，故应首选药物治疗，但因药物毒副作用较大，应选用最低有效剂量。疗程一般为：60岁以上首次发病者，临床痊愈后维持治疗6个月，如为复发或反复发作者可延长服药时间。
三环类（TCA）、单胺氧化酶抑制剂（MAOI）、选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIS）及锂盐；另一类药是精神兴奋药，如哌甲酯、苯丙胺。其药理机制是通过影响NE和5-HT等递质而起作用。
（1）TCA：代表药物去甲替林（nortriptyline）的不良反应相对小，治疗PSD症状有较高缓解率，目前仍在临床上使用。
（2）SSRIS：常用的代表药物有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰等，对重症抑郁和老年抑郁症疗效更加显著，可长期使用，起效时间在1～3周以上。氟西汀为中枢神经系统5-HT吸收抑制剂，主要控制突触前膜对5-HT再吸收，提高神经突触间5-HT浓度来控制抑郁；同时5-HT递质活性增强可改善及促进神经细胞运动功能，有助于促进神经功能恢复。有研究发现，大部分急性脑卒中服药1～2周（20mg/d）出现笑容、肯说话、肢体活动增加，可连服6周。
①副作用小，开始即可用有效剂量；②没有三环类药的膜稳定作用（膜稳定性有增加猝死率及总病死率）；③没有α2肾上腺素能受体亲和性，不会出现直立性低血压；④没有三环类过量后出现的严重心脏毒性；⑤用氟西汀及舍曲林治疗不引起EEG改变。不良反应可有恶心、头痛、睡眠及性功能障碍，少数患者有低钠血症、心动过缓。单用该类药物时出现下列3种以上症状时称“5-HT综合征”，意识模糊、轻躁狂、出汗、反射亢进、肌痉挛、震颤、发热和腹泻。
（3）精神兴奋药：通过影响NA、5-HT等神经递质改变抑郁症状，尤其是对那些比较缺乏主动性的患者是不错的选择。常用药有哌甲酯，起效快，副作用小，起效时间3～10天，副作用有失眠、过敏、心律失常、高血压或低血压。心脏病者慎用。圣约翰草（路优泰）：是纯天然的中草药，对轻、中度卒中后抑郁有效，治疗剂量为900mg/d，无明显毒副作用。
3.心理疏导
PSD与脑卒中的严重程度有明显的相关性，患者的神经功能缺失越重，ADL（日常生活活动能力）越差，越易导致PSD，而随着ADL的恢复，患者的抑郁程度亦会明显改善。对于存在肢体障碍、语言障碍等方面问题的患者应尽早进行康复训练，同时注重心理疏导，增强患者自信心，积极主动地参与治疗，从而解除抑郁。
二、电解质紊乱
脑卒中引起电解质紊乱很常见，电解质紊乱又常加重患者病情，据统计，其中以低钠或高钠血症对预后影响最大，其次为低氯血症。
电解质紊乱原因有中枢性、丢失过多、摄入不足、医源性等。急性脑卒中后，颅脑病变刺激下丘脑可出现抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）、脑耗盐综合征（CSWS）致低钠血症；颅内压增高，特别是丘脑病变影响下丘脑功能使抗利尿激素分泌过少，可引起尿崩症，使尿量增多，钠、钾排出增多，造成低钠、低钾血症；脱水利尿剂的大量应用，钠、钾排出增多；呕吐、发热、意识障碍及下丘脑损害致口渴中枢受损，渴感消失，水分未及时补充，引起高钠血症；急性脑血管病机体处于应激状态，交感神经兴奋，肾上腺素和肾上腺皮质激素分泌增加，激活了细胞膜上与Na+-K+-ATP酶活性有关的β2受体，使细胞外液钾离子进入细胞内，血清钾降低等。一般认为，血清钠连续2天130～135mmol/L为轻度低钠血症，120～130mmol/L为中度低钠血症，低于120mmol/L为重度低钠血症，>150mmol/L为高钠血症。当尿量在无脱水药应用的情况下持续出现>200ml/h，或尿量>4L/d时，尿比重低（1.001～1.005），尿渗透压低（50～150mmol/L），血钠正常或增高，除外血糖和血尿素氮增高引起的渗透性利尿，即诊断为尿崩症。低钠血症引起倦怠、嗜睡、烦躁甚至昏迷；低钾血症可以引起乏力、心律失常、肠麻痹等，从而加重病情。
是下丘脑等中枢损害，致抑制抗利尿激素分泌能力不足以及抗利尿激素（ADH）或类似物释放不受渗透压等正常调节机制的控制，释放量多所致。ADH分泌过多，致肾远曲小管和集合管水通道开放，自由水重吸收增加，尿排钠增加，尿量减少；肾小球滤过率增加，尿排钠增加；肾素-血管紧张素-醛固酮系统受抑制，醛固酮保钠作用下降；心钠素分泌增加，抑制钠重吸收；结果血钠低，血浆渗透压低，尿钠高，尿渗透压升高，细胞外液扩张，水潴留、血容量增加，出现稀释性低钠血症。其发生率约占脑卒中患者的10%～14%。
低钠血症时，其临床症状与低钠程度及发生速度有关。一般认为，轻度的低钠血症可无临床症状；血钠在115～120mmol/L可引起意识障碍；105～115mmol/L可致昏迷、痉挛。110mmol/L以下可出现肌力减退，反射减低或消失，癫痫发作等。但如为急速降低（每小时下降速度≥0.5mmol/L），血钠低于120mmol/L即可导致昏迷等严重后果。
在治疗过程中出现精神症状及意识障碍（或加深），表现为精神萎靡、烦躁、嗜睡，甚至抽搐、昏迷，部分患者出现顽固性腹胀、腹泻、恶心、呕吐。其中以烦躁、嗜睡等意识障碍为常见。
①血钠低：<130mmol/L。②血浆渗透压低：<270mOsm/L，血浆渗透压=［2×血钠（mmol/L）］+血糖（mmol/L）/18+BUN（mmol/L）/2.8。③中心静脉压>12cmH2O。④尿钠高：尿钠浓度>20mmol/L，24小时尿钠>80mmol/L。⑤高尿渗：尿渗透压>300mOsm/L，尿渗/血渗之比>1。⑥心、肝、肾、肾上腺皮质功能及甲状腺等功能正常。⑦无皮肤脱水、血压下降等血容量不足或有周围水肿征象，限水后病情好转。
原则是限液补钠。
1）治疗原发病。
2）纠正低钠血症和水潴留：①严格限水进入，水量控制在800～1000ml/d，使体内水呈负平衡，钠可逐渐回升。但据文献报道，限制液体摄入量（<1000ml/d）患者脑梗死的发生率高达81%，而不限制液体摄入量的患者发生率为33%，因此这是一个较难判断的问题，要综合分析。②袢利尿剂可用呋塞米，增加水分排出。③酌情补钠，当钠降低至正常以下时可给予NS 250ml/d；血钠<120mmol/L，有明显神经症状者，可输入5%高渗盐水，使钠升至130mmol/L。④应用抑制抗利尿激素分泌的药物，如乙醇、苯妥英钠、秋水仙碱、长春新碱、地美环素等。动物实验表明，锂作用于神经垂体素V2受体，对低钠血症有明显的治疗效果。精氨酸神经垂体素拮抗剂通过促进肾脏集合管的重吸收对低钠血症有潜在的疗效。中枢性低钠血症经过治疗，血钠、尿钠通常在2周左右恢复正常，但当血钠≤90mmol/L时，患者可因颅内压升高致脑疝而死亡。
是指颅内疾病导致肾脏钠、水丢失过多，临床出现低钠血症，尿钠、尿量排出明显增多及低血容量的一组综合征。发病机制虽不清，但多认为是由于中枢神经系统病变影响丘脑、下丘脑、脑干或脑室系统，致促尿钠排泄因素包括心房利钠肽、脑促尿钠排泄肽、C型利钠肽以及D型利钠肽释放增加，竞争性抑制肾小管上抗利尿激素受体，造成肾小管对钠重吸收障碍，尿量增加，钠丢失，血容量减少，导致细胞外液量减少，渗透压增高，中心静脉压降低伴随体重减轻的一种真性低钠，在脑耗盐综合征患者血浆中，心房利钠肽和（或）脑促尿钠排泄肽增高，已得到多数学者认同。另外有研究认为，当交感神经受损后，肾脏交感神经冲动输入减少，尿排钠也增加。
1）有中枢神经系统疾病存在。
2）低钠血症（<130mmol/L）。
3）尿钠排泄增加（>20mmol/L或>80mmol/24h），尿渗透压>血浆渗透压。
4）尿量增加>1800ml/d，尿比重正常。
5）低血容量，中心静脉压下降（常<6cmH2O）。
6）全身脱水表现（皮肤干燥、眼窝下陷、血压下降、血细胞比容和血BUN增高等）。
7）补水、补钠后病情好转。
8）肝肾功能、甲状腺和肾上腺功能正常。
原则上应予以充分补钠、补水。
1）由于缺钠时又多伴有血容量不足，因此首先需快速补足血容量，以改善微循环。给予口服补盐或静脉滴注生理盐水1000ml/24h。先补盐水，再用胶体。
2）补钠量根据缺钠程度而定，具体补钠量计算公式：补钠量（g）=〔血清钠正常值（143mmol/L）-血清钠测得值（mmol/L）〕×体重（kg）×0.6÷17（17mmol/L Na+相当于1g NaCl计算），据克数再换算成盐水量。
3）轻度或中度缺钠患者，可根据血清钠缺失量，先给予50%，再加每天需要量氯化钠4.5g，与所需水量用等渗葡萄糖盐水补足。
4）对于急性重度引起脑水肿，出现抽搐、昏迷甚至循环呼吸抑制者，则需积极抢救，应先在1小时内静脉滴注3%盐水200ml+0.9%盐水300ml（有认为用1.5%盐水可能更安全），再按计算量的1/2补给，剩余的1/2在24小时内分2～3次补给。现推荐纠正低钠血症速度为24小时内血钠上升8～10mmol/L，症状严重，开始几小时速度可稍快，但仍应保持靶目标。下列公式可确定已选液体输入速度：血清钠变化=（补充液中钠-血清钠浓度）/总体含水量+1。如选1.5%钠溶液治疗血清钠浓度120mmol/L、体重60kg、50岁男患者，血清钠变化=（256-120）mmol/L/（0.6×60）+1=3.7mmol/L。用1L 1.5%钠溶液可提升血清钠3.7mmol/L，纠正低钠速度为每24小时8mmol/L，约需该溶液2.2L/24小时或90ml/h。
5）如果有多尿，应先补钠后再应用抗利尿激素，当尿量>5000ml/24h时可用神经垂体素或去氨加压素控制尿量（去氨加压素的治疗效果比较好）。另外。氟氢可的松有较强促进肾脏钠重吸收和水潴留作用，可配合纠正低钠血症，成人口服0.1～0.2mg/d，分2次服用，有效而安全。
6）治疗过程中每日测血钠及尿钠、24小时尿量，尿钠逐渐下降，血钠逐渐回升，约经1～2周治疗多恢复正常。
7）无论何种低钠血症，在整个纠正过程中，应注意补钠速度，过快纠正可导致脑桥及脑桥外脱髓鞘病变，尤其对严重慢性低钠血症更易发生。在整个补钠过程中，与静脉补盐相比，胃肠道补盐更安全。
从上述治疗原则看，抗利尿激素异常分泌综合征和脑耗盐综合征，两种低钠血症治疗方法有本质区别，在临床上应予以鉴别，但有时两者可混合存在，鉴别困难（表3-21-1）。
中心静脉压（CVP）监测行试验性治疗对SIADH与CSWS有鉴别作用：CVP在0～5cmH2O时，低钠血症可能与CSWS有关，行补液补钠治疗；CVP在6～10cmH2O时，低钠血症可能为混合性，与SIADH或CSWS有关，应先予补液补钠，如短期内低钠血症未能纠正，则改行限制液体入量，并可适当利尿；CVP>11cmH2O时，低钠血症可能与SIADH有关，可采用限制液体入量及利尿治疗。
患者，女，69岁。2008年12月3日卵巢癌手术，术后良好。2008年12月27日化疗3天，不良反应大，不能进食、呕吐。2009年1月5日再次住院，经对症治疗好转，进食增加，精神尚好。9日晚夜尿多，尿量估计4000ml左右，1时左右出现说话多，轻度烦躁，2时发现呼叫不应，睁眼及眨眼动作存在，四肢不动，家人未注意，至晨6时仍呼叫不应，急叫医师发现昏迷，10时做头部MRI未见明确有关病变。既往有高血压史，平素服药控制尚可。10日下午5时查体：昏迷，呼叫不应，压眶无反应，血压144/78mmHg，P 86次/分，R 17次/分，血氧饱和度99%，心律齐，无病理性杂音，双肺（-），腹稍胀。双眼睁开，眼球小幅度水平移动，向左视多，双瞳孔等大，光反射正常，睫-脊反射极迟钝，眨眼动作存在，角膜反射存在，吸吮反射（-），吞咽动作存在，掌颌反射阴性。张力双上肢稍低，下肢正常，腱反射均引不出，病理征中性。无眼球下陷，皮肤无脱水表现，也无水肿。颈稍强，凯尔尼格征（-）。血电解质：
6日：钠101mmol/L、氯化物86mmol/L、钾3.54mmol/L。
7日：钠92mmol/L、氯化物46mmol/L、钾3.21mmol/L，尿素氮正常。
8日：钠98mmol/L、氯化物56mmol/L、钾3.46mmol/L，血钙、磷、镁均低。
9日：钠122mmol/L、氯化物86mmol/L、钾3.58mmol/L。
10日：钠120mmol/L、氯化物92mmol/L、钾3.54mmol/L。
10日下午3时头部MRI、DWI、MRA示：白质脱髓鞘，多发腔隙性脑梗死，脑萎缩；DWI疑中脑有片状高信号，双侧基底核区有多发小片状高信号；MRA示双侧大脑中动脉侧裂段不规则狭窄，皮质支显示尚可，基底动脉明显细，末段明显不规则，左侧大脑后动脉显示稍差，有侧支循环形成。考虑为：抗利尿激素异常分泌综合征；后循环缺血待排除。10日晚采用限水补钠、小量激素治疗，11日晨，血钠123mmol/L，仍昏迷，血压160/90mmHg，右上肢可不自主动。加用小量呋塞米，下午5时，血钠127mmol/L，可叫醒，嗜睡。10时，血钠130mmol/L，完全清醒，四肢活动正常。12～13日，正常进食，无明显异常。最后诊断：抗利尿激素异常分泌综合征。
三、卒中诱导的免疫抑制综合征
卒中诱导的免疫抑制综合征（stroke-induced immunodepression syndrome，SIDS）主要指脑卒中后，患者的免疫功能受抑制，全身感染的易感性增加。
SIDS者感染的发生率增高，可达21%～65%，其中75%发生在入院后的前3天内。感染的常见部位是：①支气管、肺感染占51.7%，病原体多为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯杆菌、大肠埃希菌属及真菌等，还可能是混合感染；②尿路感染占44%，病原多为肠道菌群、铜绿假单胞菌、真菌或者混合感染；③其他有脓毒血症，病原多为金黄色葡萄球菌、肠球菌、大肠埃希菌以及肺炎克雷伯杆菌等。还可有皮肤感染及口腔感染。总之，脑卒中后感染几乎遍布全身，病原多种多样，可以是单一感染，也可以是混合感染。
脑卒中后易感性增加，其原因有：①意识障碍、吞咽障碍、鼻饲、留置尿管以及其他侵袭性操作等，是增加感染的重要危险因素；②脑卒中所致的机体免疫功能低下是重要的内在因素。脑卒中致脑损伤后释放免疫调节介质IL-1、TNF-α、IL-6，以及降钙素基因相关肽、神经肽Y、血管活性肽等作用于血管、肾上腺、神经末梢，这些部位释放去甲肾上腺素、糖皮质激素、乙酰胆碱，3种物质作用于中性粒细胞、NK细胞、Th1、Th2、巨噬细胞等免疫细胞上相应的受体，使这些细胞的免疫功能下降，从而产生全身免疫抑制；③脑损伤也可能损害自主神经，主要是交感神经激活，直接影响免疫调节通路，产生细胞免疫抑制。
脑卒中后并发感染的患者4年后病死率为70.7%，而无感染者脑卒中4年后的病死率是22.4%，因此应积极防治感染。
1.应用抗生素控制各种感染。
2.纠正机体免疫功能低下
目前尚处于探索阶段，可辅以免疫增强剂和免疫调节剂，如输注新鲜血或血浆以补充抗体、补体、中性粒细胞和淋巴细胞等；应用胸腺素制剂；还可加用干扰素等。
3.降颅压
因脑卒中后颅内压增高可以导致交感神经激活，降低免疫功能。
四、锥体束沃勒变性
Wallerian变性是指神经元细胞死亡后，它所属的轴索、轴突分支和树突所发生的顺行性变性，可发生于各类神经传导通路，其中最常见于锥体束，所以又称锥体束沃勒变性。脑卒中后的锥体束沃勒变性（Wallerian degeneration，WD）指脑梗死或脑出血发生后，该部位的皮质或皮质下白质因缺血而坏死，锥体细胞与其轴突的联系被切断，锥体束失去了营养来源，即发生WD。
脑卒中后，锥体束沃勒变性的发生与下列因素有关：
小病灶，因其损伤面小，对锥体束的影响面小，不易出现WD的异常信号，而大的病灶因其影响到相当部分甚至全部锥体束的营养供应，发生WD的机会就多。
额、颞、顶和放射冠的有关病灶出现WD的机会多，这与锥体束的解剖关系是一致的。
WD与患者运动残疾程度呈正相关。
主要依赖影像学，尤其是MRI、DWI或弥散张量成像（DTI）等。
1.有引起Wallerian变性的卒中病灶，大多位于幕上。
2.MRI表现（图3-21-1）
是与原发病灶（梗死或出血等）相连的条状异常信号，此异常信号必须经放射冠，穿过内囊膝部或内囊后肢的前半部、大脑脚、脑桥基底部、延髓腹侧，甚至沿锥体交叉至皮质脊髓侧束。条状异常信号可以是连续或断续，但一定与锥体束走行一致。主要表现为：①等T1长T2信号，质子像高信号；②长T1长T2信号，质子像高信号；③第①及②种情况伴同侧锥体束萎缩（患侧大脑脚、脑桥腹侧及延髓腹侧体积的非对称性缩小）。
患者，女，52岁。2008年3月以左侧肢体无力入院，当时肌力2级。既往有高血压15年。按脑梗死治疗后肌力恢复至4级。10月份出现左手无力时轻时重；11月份左上肢无力加重，手不能持物住院，治疗2周后好转，可端碗进餐。
治疗无特异性，与治疗脑梗死或脑出血相同，在发病早期，尽可能保护脑组织，减少锥体细胞坏死及锥体束损害，可能是减轻锥体束变性的基础。多数研究发现，在发病早期，梗死灶远端锥体束继发性损坏的严重程度，不仅与患者神经功能缺损有关，而且还影响神经功能预后；锥体束继发性破坏程度越大，神经功能逐渐恢复的幅度就越小；锥体束变性越明显，运动功能缺损越重。因此锥体束变性可能阻碍患者神经功能恢复过程，揭示预后不良。但也有研究认为，Wallerian变性与运动功能预后无关，比较严重的锥体束损伤虽可导致功能改善延缓，但患侧保留的锥体束有可能替代受损的纤维束。
五、脑血管造影围术期并发症
脑血管造影是研究脑血管疾病的发生机制和发展过程、诊断和治疗脑血管病的重要措施之一，但在围术期可因并发缺血或出血，也会出现一些短暂性或永久性并发症，严重者可导致脏器功能障碍，甚至威胁患者生命。
导管损伤动脉壁，导致动脉夹层、动脉内膜剥离、继发血栓形成。
如动脉斑块脱落、导管内血栓形成、气栓等，可导致栓塞。
导管、造影剂等刺激。
操作不当、注射压力过大，在动脉壁原已有病变如动脉瘤等时更易引起。或因选择病例不当，如患者原有血液疾病。
与造影剂浓度或机体体质等有关。
该类并发症发生后，多表现为出现新的神经系统定位体征，或原有损害体征加重。一般经在围术期的积极处理，如应用解痉剂或血管内支架等，加之术后的对症治疗多可恢复，但也有因病例选择不当，如高龄、基础病变严重、并发症较多等，导致患者死亡。
预防措施包括：严格对检查患者的选择，对高龄、反复缺血发作脑损害严重、脑动脉严重狭窄，尤其双侧均有严重狭窄、并发症多等，要酌情综合考虑；熟练操作技术，减少插管及导丝操作次数，缩短操作时间；尽可能降低造影剂使用剂量及浓度；严密观察病情变化，及时对症处理。
（李建章）