第三节 多系统萎缩临床特点与航空医学鉴定
多系统萎缩（MSA）系一组神经系统散发的、进行性的主要累及自主神经、锥体外系和小脑的变性病。某种不明原因致相关部位少突胶质细胞、神经细胞胞质内及核内产生α-突触核蛋白染色阳性的包涵体，引起神经细胞、胶质细胞凋亡，则相关部位细胞缺失、萎缩、功能障碍。临床表现有自主神经功能衰竭、帕金森综合征和小脑性共济失调3组症状。它们可先后出现，有互相重叠和组合，在神经病理改变方面3个系统之间有受累程度的差异。因表现复杂，一般难以早期诊断，误诊常见。MSA是罕见病，全球患病率约4.4/10万。在飞行人员中MSA报道更为罕见，现将2例飞行人员MSA临床资料做一介绍，并探讨其与飞行的关系及其航空医学鉴定。
一、临床资料
例1：
男性，49岁，安-26飞行员，总飞行时间5000小时。生活环境海拔高度不计。站立后头晕眼黑（意识丧失1次）、阳痿、不出汗、四肢乏力、僵硬、颤抖，步态不稳伴声嘶、呛咳1年，加重并尿潴留1月于1998年12月入院。1993年起，曾因“泌尿系感染”、“神经衰弱”及“自主神经功能紊乱”多次住院。本次病后常出现泌尿系统、呼吸系统感染等。查体：体温37.9℃，脉搏94次/分，卧位血压135/80mmHg，立位血压85/50mmHg。神经系统：构音不清，咽反射减弱，伸舌偏右，四肢肌张力增高，肌力Ⅳ级，腱反射亢进，双侧Chaddock征（+），双上肢震颤；指鼻不准，走直线不稳，行走右偏，Romberg征睁闭眼不稳。MRI：小脑脑沟增宽，环池扩大。体感诱发电位异常：中枢传导时限延长。诊断：多系统萎缩。飞行结论：飞行不合格。患者2000年因肺部感染、心肺功能衰竭去世。
例2：
男性，43岁，运-8空中机械师，飞行时间1700小时。生活环境海拔约1500m，2008年6月入院。病史要点：步态不稳1年余，1月前头晕、眼黑后，地面意识丧失1次。病例主要阳性发现：步态不稳、晕厥、阳痿、小便频、便秘、运动后气短。2003年有头部摔伤史，当时无意识丧失，未行相关检查。查体：发绀；右下肺湿啰音；腹壁反射消失，膝腱反射活跃，病理征阳性；小脑性共济失调。化验：血红蛋白高，174G/L；血气分析示失代偿性呼吸性酸中毒、呼吸衰竭，pH7.347，二氧化碳分压53.6mmHg，氧分压64.5mmHg，氧饱和度89.9%，实际碳酸氢盐28.7mmol/L，标准碳酸氢盐25.3mmol/L，碱剩余1.7mmol/L，过度换气后血气恢复正常。睡眠监测：夜间缺氧，呼吸调节差。辅助检查：立卧位收缩压变化＞60mmHg；血压波动，忽高忽低，调节差；肺通气功能下降；残余尿量多。MRI示小脑脑沟略深，环池稍扩大，脑干略细；肌电图示肛门括约肌等神经源性损害，出现纤颤电位。胸部CT：右肺下叶、左肺上叶舌段炎性改变。2008年7月4日诊断：多系统萎缩。飞行结论：飞行不合格。患者半年来自主神经功能障碍（尿潴留、循环、呼吸调节障碍）更重。尝试佩戴呼吸机，习服差。2009年7月，患者因呼吸衰竭去世。
两例共同特点：均为运输机飞行人员，平时空中飞行高度5000m左右，在密封舱内，不吸氧，舱内加压供氧，舱内一般相当于海拔1800m的高度；起病年龄相似；均有一定诱因；初始表现均较隐蔽。均有一定时期误诊，误诊为泌尿系感染、肺部感染、神经衰弱等；均无相关家族史；经对症支持治疗好转，但总体病情逐渐加重；确诊时均属晚期，飞行结论为飞行不合格。
二、MSA临床表现、诊治、预后与飞行人员特点
（一）MSA临床表现与本组特点
该病多在50岁左右起病，男性居多。起病隐匿，进展缓慢，无家族史。MSA主要分为以自主神经受累、小脑症状和以帕金森症状为主的三大类表现，此外，还有锥体束、脑干、脊髓前角等受累表现。自主神经功能障碍主要表现在：①原发性直立性低血压：体位变化或活动中可有头晕、视物模糊，亦可有晕厥、全身无力等症。直立时，收缩压/舒张压的显著降低可在30/20mmHg以上，且心率无显著改变。患者晕厥前无一般晕厥所常见的面色苍白、恶心、多汗等症状。原发性直立性低血压首先以自主神经受累为主的MSA最为明显，其次为以小脑症状为主的MSA，以帕金森症状为主的MSA原发性直立性低血压不明显；②括约肌功能障碍及性功能障碍：最早可出现尿频、夜尿多，可能与加压素分泌紊乱有关。也可先有性欲减退或阳痿，以后有尿频、尿潴留或尿失禁及便秘、腹泻等；③其他自主神经受累：出汗减少或无汗，皮温低，皮肤粗糙，皮肤划痕试验减弱或消失，血管收缩反应消失，少数有Honer征。小脑症状：可在上述症状的前后相隔1年至数年出现，可有眼震、意向性震颤、步态不稳、小脑语言等症状。帕金森样症状：四肢以强直为主，肌张力增高呈铅管或齿轮样，表情少，行动缓，但震颤常少见或轻。对美多巴常无明显反应。锥体束及其他躯体神经受累：部分患者腱反射活跃或亢进、锥体束征阳性，假性延髓性麻痹，累及迷走背核出现声音嘶哑、吞咽困难或心脏骤停。精神与智能变化：常情绪低落、淡漠或失望，发展呈抑郁状态。但即使是疾病晚期，智能改变常不明显，少数轻微认知减退。鼾声、喘鸣及睡眠呼吸暂停：睡眠呼吸暂停不一定在晚期才出现，应高度警惕，因其常可致命，应禁用镇静药。感觉障碍：较少有。
本组第1例飞行员反复出现排尿障碍，并伴有步态不稳、帕金森综合征表现。第2例飞行员MSA早期就有可能存在呼吸调节异常，临床表现包括低氧、二氧化碳潴留及睡眠呼吸异常。
（二）MSA诊断、鉴别诊断与本组特点
MSA的诊断主要依据1999年美国密执根大学Gilman等提出的临床诊断标准：①自主神经衰竭和（或）排尿功能障碍；②帕金森综合征；③小脑性共济失调；④皮层、脊髓功能障碍。诊断标准：第1个临床特征加上两个其他特征。但目前Medline中把Shy-Drager综合征、纹状体黑质变性、橄榄-桥-小脑萎缩任一组征归为MSA。结合实验室检查：①直立试验：测量平卧位、直立位血压，站立2～3min血压下降大于30/20mmHg，心率无明显变化者为阳性；②血液生化检查：血浆去甲肾上腺素含量测定、24小时尿儿茶酚胺含量测定，立卧位均无明显变化；③肌电图检查：被检查的肌肉可出现纤颤电位；④头颅CT或MRI检查：头颅CT和MRI可见脑干、小脑萎缩，环池及四脑室扩大。对MSA患者MRI分析认为，有小脑症状的MSA影像改变最明显，而其他症状为主的影像变化不显著。小脑病变上部比下部明显，而脑桥基部的下部病变比上部明显。小脑中脚和脑桥基部因变性及脱髓鞘可见T1低、T2高信号。部分患者壳核后侧部或苍白球背侧有T2低信号，病理证实为铁过度沉积与神经细胞坏死。脑桥、小脑萎缩，严重者可有双侧侧脑室扩大、脑沟变深的广泛性脑萎缩改变。十字征：MRI T2桥脑十字型异常高信号影。
对于以晕厥为主要表现的MSA应与各种原因所致的血容量不足或贫血、心源性晕厥、血管抑制性晕厥、糖尿病体位性低血压等鉴别。还应与神经系统其他疾病，如多发周围性神经病、家族性自主神经功能不全等鉴别，这些疾病影响到正常调节血压的自主神经通路及反射弧，导致直立性低血压。MSA约可占帕金森综合征患者的10%，它虽有帕金森样症状，但以强直为主而少有震颤，且对多巴胺类制剂几乎无反应。MSA患者尿道括约肌或肛门括约肌肌电图检查发现为神经源性受损（而原发帕金森病患者的括约肌肌电图均正常）。
第1例临床标准中4条均符合，并有实验室检查①、④佐证；第2例临床标准中①、③、④条符合，并有实验室检查①、③、④佐证。两例均以临床标准中第1条为突出表现。第l例以尿潴留表现突出，第2例以呼吸调节差表现为呼吸衰竭突出。2例患者均为少见病例，有一定特殊性，其临床提示如下：第1例：反复出现排尿障碍，并伴有行走不稳、帕金森综合征表现，要高度怀疑MSA。第2例：MSA早期就有可能存在呼吸调节异常，临床表现包括低氧、二氧化碳潴留及睡眠呼吸异常，早期进行动脉血气分析及多导睡眠仪检查可作为诊断依据之一。2例表现均隐袭，病程较长。飞行人员身体素质较好，发病后表现更加隐蔽。
（三）MSA的治疗与本组特点
本病目前尚无特效治疗。但可以采取多种综合方法改善病情，起到治标作用。总的治疗原则：①加强精神心理治疗，寻求患者配合；②直立性低血压若无症状，可不用治疗；另外应注意少用或不用利尿药，以免加重直立性低血压；③对有症状的直立性低血压应予治疗，提高直立时血压水平，以减少或减轻低血压发作次数和程度。可采取物理手段，比如穿紧身衣、弹力袜及腹绷带、倾斜台面练习等，另可适当高盐饮食及多饮水增加血容量，或用9-α氟氢可的松以增加水钠潴留，还可用米多君（α1肾上腺能受体激动剂）及促红细胞生成素等；④注意呼吸道通气状况，有无睡眠呼吸暂停发生，慎用或不用镇静药，注意声带检查，必要时为防气道阻塞，行气管切开以挽救生命；患者晚期使用呼吸机可有效延长生命；⑤对症治疗：去氨加压素滴鼻，以减少夜尿；小便淋漓者可用集尿器、针灸等治疗，必要时外科辅助手术。用金刚烷胺、安坦（苯海索）、巴氯芬等减轻肌强直及帕金森样症状；⑥大量及多种维生素，如维生素C、E、B，辅酶Q10、肌苷等；⑦中医治疗：生脉稳压汤加减；亦可补中益气汤合并生脉散加减。
本组飞行员均经对症治疗，但总体病情逐渐加重，最终因器官衰竭而去世。
（四）MSA预后与本组飞行员特点
MSA进展缓慢，发展到不能自理和卧床大约要7年。Testa等对59例MSA统计平均生存期7.5年，国内赵玉堂分析60例MSA患者，最长19年，平均7～8年，5年中死亡44%。实际上，通过精心治疗与护理可存活10年以上。常见死亡原因是心律失常、肺动脉栓塞、气道梗阻、吸入性肺炎或感染性休克。
本组2例飞行员确诊MSA时均为晚期，第1例因肺部感染、心肺功能衰竭去世；第2例因呼吸衰竭去世。
三、飞行人员MSA相关标准和指南与本组医学鉴定
（一）MSA相关医学鉴定标准和指南
我军现行标准规定：变性疾病飞行不合格。《U.S Air Force Medical Standards Directory，2014》规定：中枢神经系统变性疾病飞行不合格。
（二）本组医学鉴定
本组2例飞行员确诊时均属晚期，结论飞行不合格。原因如下：在缺氧和加速度负荷的作用下机体代偿发挥的程度除与中枢神经系统有关外，还决定于心血管系统的功能状态。后者又受自主神经的支配和调节，所以自主神经功能减退者难以耐受这些负荷。明显的体位性低血压，飞行中如出现晕厥势必危及飞行安全。另外患者在地面已存在缺氧，在高空环境下缺氧会加重。而且患者存在运动系统的异常，难以完成复杂、精细的空中操作任务。
四、飞行人员MSA诊治鉴定建议
（一）诊断建议
对临床表现轻，但反复泌尿系感染的、表现为神经衰弱的、反复不明原因晕厥的飞行人员进行血气分析、立卧位血压、肌电图、头颅MRI及多导睡眠仪等检查。
（二）治疗建议
以对症治疗、精心护理为主。第一，治疗上丁苯肽有一定效果，慎用改善循环的药物；第二，体位性低血压的治疗可用生脉饮、米多君等；第三，营养神经如神经节苷脂类等；第四，呼吸调节差者佩戴呼吸机；第五，预防要防止带病飞行和头部外伤等。
（三）鉴定建议
总原则是依据我军现行的飞行人员体格检查标准，参考先进国家指令及指南，根据其病情轻重、预后、工作需要等个体化评定，对中枢神经系统变性疾病的鉴定原则建议：第一，飞行学员医学选拔不合格；第二，轻度或早期变性疾病，如早期、较轻的帕金森病等，视飞行机种可合格。颅脑系统变性疾病晚期飞行不合格，建议MSA飞行不合格。
因MSA临床表现复杂，飞行人员身体素质普遍较高，对疾病耐受强，所以MSA在飞行人员中误诊率更高。然而MSA一经确诊，多数患者预后不良。这需要临床航空医生高度警惕飞行人员MSA，减少生命和财产损失。
（刘红巾 孟彩丽）