二、呼气流量和常规肺功能参数的变化

（一）慢阻肺前阶段

1.小气道功能障碍

慢阻肺的病理改变首先出现在小气道（以慢性支气管炎为首发表现，并且最多见）或肺实质弹力纤维（见于α1抗胰蛋白酶缺乏者），表现为小气道功能障碍。在高容积和较高容积位置，小气道处于扩张状态，呼气流量正常；但在低容积位置，小气道内径明显缩小，呼气阻力增加，呼气流量下降，在最大呼气流量容积（maximal expiratory flow－volume，MEFV）曲线上表现为低容积部位的凹形下降，在数值上表现为排出50%肺活量的用力呼气流量（FEF50%）和排出75%肺活量的用力呼气流量（FEF75%）下降。由于小气道横截面积大，阻力非常小，其功能障碍对常规通气功能、肺容积和换气功能参数基本无影响。小气道病变是慢阻肺的真正早期阶段，戒烟、改善环境后，小气道可能会完全恢复正常。

2.高危患者

随着病变的进展，小气道阻塞增加，等压点进一步外移。在高容积位置，气道处于扩张状态，流量的形态和大小正常；但随着肺容积下降，气道结构或肺弹力已不能维持气道的充分扩张，气流阻力逐渐增加。肺容积越小，气道阻力增加的程度越大，因此MEFV曲线表现为高容积时呼气流量正常，在低容积时出现明显凹形下降；在数值上表现为最大呼气流量（peak expiratory flow，PEF）正常，FEF25%轻度下降或接近正常，FEF50%和FEF75%明显下降。此时伴随部分通气功能参数，如FEV1/FVC的下降（但幅度有限，其绝对值多≥70%或占预计值的比例≥92%），以及第1秒用力呼气容积（FEV1）、最大自主通气量（maximal voluntary ventilation，MVV）下降（但多数仍大于预计值的80%）；部分通气功能参数，如用力肺活量（FVC）基本不变。通过深慢呼吸代偿，肺活量（vital capacity，VC）、残气容积（residual volume，RV）、功能残气量（FRC）、肺总容量（total lung capacity，TLC）皆维持在正常水平。不同肺区的气流阻塞程度不同表现为不同的通气反应，部分肺区（阻塞重的部分）通气量下降，部分不变，部分代偿性增加（阻塞轻的部分），导致气体分布不均；而相应的血流量基本不变，结果出现通气血流比例（/）离散度增大和闭合气容积（closed volume，CV）增加。尽管如此，气体交换仍能充分完成，一氧化碳弥散量（diffusing capacity of the lung for carbon monoxide，DLCO）和单位肺泡容积一氧化碳弥散量（DLCO/VA）基本正常，动脉血气也保持正常。此为慢阻肺的较早阶段，预防效果仍较好，但易被忽视。

（二）慢阻肺阶段

1.早期阶段

小气道轻、中度阻塞或肺弹性轻、中度减退，常伴随大、中等气道的损伤，等压点显著外移。由于周围气道结构破坏或阻塞，肺弹力下降，在最大肺容积时，气道阻力尚正常。其后，随着肺容积下降，气道阻力明显增加，但气体能充分呼出。因此，MEFV曲线表现为峰值接近正常，在较高肺容积位置出现明显的凹形下降；在数值上表现为PEF基本正常、FEF25%下降，FEF50%和FEF75%显著下降。常用通气功能参数明显下降，FEV1/FVC的绝对值＜70%或占预计值的比例＜92%。FEV1、MVV占预计值的百分比明显下降，但是否低于预计值的80%取决于基础肺功能和阻塞的相对程度。第3秒用力呼气容积（FEV3）和FVC下降不明显。深慢呼吸可明显降低气流阻力、维持相对正常的肺容积水平，故RV、FRC、TLC和RV/TLC、FRC/TLC、VC等容积参数多基本正常。不同肺区的气流阻塞程度差异增大，气体分布不均/离散度进一步增大，DLCO和DLCO/VA可能降低，但气体交换仍可充分完成，动脉血气继续保持正常。此阶段患者多符合慢阻肺轻度或中度肺功能障碍的标准。中、重度体力劳动时可出现呼吸困难。

2.典型阶段

小气道结构明显破坏或阻塞，肺弹力明显下降，多数气道处于一定程度的阻塞状态，随着肺容积下降，气道阻力显著增加，气体呼出不完全。因此，MEFV曲线形态上表现为峰流量下降，并迅速变为明显凹陷的曲线；在数值上表现为PEF轻度下降、FEF25%明显下降，FEF50%和FEF75%显著下降。FEV1/FVC、FEV1、MMV等通气参数中、重度下降，FEV3%和FVC下降。单纯深慢呼吸不能充分降低气流阻力，需增加平静呼气末的肺容积，故RV、FRC等容积参数升高，TLC可以升高（肺弹力纤维严重破坏者）或基本正常（气道阻塞为主者），相应RV/TLC、FRC/TLC显著升高，VC基本正常或轻度降低。/ 的离散度也进一步增大，DLCO和DLCO/VA降低，气体交换可基本完成，动脉血气继续保持正常或出现动脉血氧分压（partial pressure of oxygen in artery，PaO2）下降。中等或轻度体力劳动时可出现明显呼吸困难。

上述不同情况均可保持适当的肺泡通气量（alveolar ventilation，A），故动脉血二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2）正常；若发生急性加重，呼吸肌本体感受器等兴奋，A代偿性过度增加，PaCO2下降，可出现单纯低氧血症型呼吸衰竭。

3.慢性呼吸衰竭阶段

气道结构严重破坏或阻塞，肺顺应性显著下降，在肺总量位置时，周围气道即处于非常明显的阻塞状态，随着肺容积下降，将迅速出现大量气道陷闭。因此，MEFV曲线形态上表现为短促的上升，并迅速变为较平坦的曲线，在数值上表现为极小的PEF，FEF25%、FEF50%和FEF75%皆接近0。FEV1、MVV极度下降，FVC显著下降，FEV1/FVC可能有所上升，并与FEV2%、FEV3%接近。RV、FRC和RV/TLC显著升高，FRC/TLC超过67%，肺弹性阻力显著增加，胸廓超过弹性零位，对吸气也表现为弹性阻力；平静呼气末肺泡内压不能降至0，出现内源性呼气末正压（intrinsic positive end expiratory pressure，PEEPi）。由于平静呼吸时即存在气道阻塞或陷闭，故深吸气量（inspiratory capacity，IC）、VC明显下降。患者的呼吸力量常不能有效克服气流阻力，PEEPi和弹性阻力增加，呼吸变浅。/失调进一步加重，DLCO和DLCO/VA显著降低，气体交换严重受限，PaO2下降、PaCO2上升（PaO2下降幅度常远超过PaCO2上升幅度）。