第七节　腹部外科术后疼痛治疗

手术后疼痛（postoperative pain），简称术后痛，是手术后即刻发生的急性疼痛（通常持续不超过7天），其性质为伤害性疼痛，也是临床上常见和最需紧急处理的急性疼痛。手术后疼痛可增加氧消耗，导致短期内心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、骨骼肌系统、神经内分泌系统以及代谢，心理、精神的不良影响。术后痛如果不能在初始状态下充分被控制，可能发展为慢性疼痛（chronic post-surgical pain，CPSP），其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。CPSP形成的易发因素很多，其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁。美国疼痛学会在1995年提出，应将疼痛列为与呼吸、脉搏、血压、体温并重的第五大生命体征。因此，手术后有效的疼痛治疗，不但可减轻患者的痛苦，也有利于疾病的康复，有巨大的社会和经济效益。

一、术后镇痛的传统观念与现代积极治疗

术后镇痛的传统方法是按需间断肌注哌替啶或吗啡等镇痛药物。而现代 “积极”的镇痛方法是指尽可能完善地控制术后疼痛，包括：术前准备、患者参与镇痛方法的选择、常规疼痛评估、使用新型镇痛装置和技术如患者自控镇痛、硬膜外镇痛以及持续外周神经阻滞镇痛等。疼痛治疗除了技术的问题之外，改变传统观念，提高对镇痛意义的认识显得十分重要。

二、腹部外科围术期疼痛处理的目的和基本原则

目的：采取最有效的镇痛方法以减少创伤应激、减轻术后疼痛，利于患者尽早恢复活动，提高患者生活质量，促进患者胃肠功能早期康复、减少并发症和缩短患者住院时间。基本原则：①根据手术部位和性质，主动预防性用药防治术后疼痛；②合理复合应用不同种类的镇痛药物，尽量减少麻醉性镇痛药物剂量；③镇痛药物需求个体差异大，疼痛治疗用药应从最小有效剂量开始，做到用药个体化；④应用镇痛药物前，应观察和检查手术部位情况，明确疼痛原因，避免因疼痛治疗掩盖并发症的观察。

三、腹部外科围术期疼痛治疗的规范管理

外科医师要明确外科手术围术期镇痛的意义，了解镇痛基本药物的用途及优缺点。有效的术后镇痛应由团队完成，这一团队需包括普通外科、麻醉科、重症医学科和护士等参加的急性疼痛管理组（Acute Pain Service，APS），能有效提高术后镇痛质量。通过多学科综合诊治（multidisciplinary team，MDT）指导患者的镇痛过程，使围术期镇痛更加科学化和规范化，提高镇痛质量，让患者获得最佳的治疗效果。

该团队使围术期疼痛处理涵盖患者的术前评估、术中和术后管理，由于主管的麻醉医师涉及术前、术中和术后各阶段，因而麻醉医师的参与不可缺少。建议病房镇痛团队由护士长、医师以及护士组成，主管医师和主管护士是病房术后镇痛治疗和护理的直接责任人。

主管医师负责制订治疗方案，下达医嘱；主管护士负责疼痛评估、患者教育、镇痛实施以及治疗效果的评估。主管护士职责是与医师共同完成患者疼痛状态评估，具体落实镇痛措施，与其他专业人员协作以及教育和指导患者与家属。麻醉和外科医师应根据围手术疼痛管理实施效果，对方案进行完善、修正及补充，常规分析并记录疼痛管理效果及药物不良反应情况。

四、腹部外科术后常用镇痛方法

术后镇痛的方式包括经不同途径给予某些镇痛药物（如全身用药，口服、静脉、肌肉、皮下注射给药，硬膜外给药等），采用机械（物理疗法）、电刺激及心理治疗等技术（表1-7-1），常用药物见表1-7-2。

五、腹部外科术后镇痛的新理念

近年来在脊髓水平的研究发现：持续伤害性刺激可能导致神经元的基因改变。如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构，急性疼痛从而有可能发展为难以控制的慢性疼痛。动物疼痛模型研究表明，疼痛刺激会引起脊髓和脑内的疼痛传递增强，最终导致对疼痛的感知提高；这种 “上调”和 “中枢敏化”现象在脊髓中也同样存在，将导致术后疼痛加剧，甚至形成慢性疼痛综合征。因此，现在的围术期镇痛不仅仅是术后镇痛，而是以缓解手术带来的躯体疼痛和防止手术事件带来的精神焦虑、恐惧等不良反应以及防止外周和中枢敏化的发生为目的的一系列医疗行为。具体包括：术前准备、病人参与镇痛方法的选择、预防性镇痛、多模式镇痛的应用（使用新型的镇痛装置和技术、硬膜外镇痛以及持续外周神经阻滞镇痛、针灸辅助镇痛等）。

（一）超前镇痛

外科手术所致疼痛主要有生理性疼痛与病理性疼痛，手术造成的局部组织损伤可以直接诱导或通过释放细胞因子、有丝分裂原和生长因子引起炎症反应，这些细胞因子具有很强的外周或中枢神经系统致痛作用，同时还可刺激环氧酶-2（cyclo-oxygen-ase，COX-2）以及前列腺素 E2（prostaglandin E2，PGE2）等大量释放，促使炎症性疼痛的发生，这些致痛介质作用于外周伤害性感受器，使其被激活形成中枢敏化和外周敏化。这些伤害性感受器是一些细小的感觉神经末梢的分支，当局部组织损伤和炎症激活伤害性感受器，使其敏感化，导致阈值降低和对超阈值的反应性增强（痛觉过敏），表现为对伤害性刺激敏感性增强和反应阈值降低的 “痛觉过敏”和非痛刺激（如触摸）引起的“触诱发痛”，以及在炎症区域有 “自发痛”。炎症性 “痛觉过敏”包括损伤区的原发痛和损伤区周围的继发痛。因此痛觉过敏是术后镇痛的关注点之一。为防止痛觉过敏的发生，应尽早进行术后镇痛，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即 “超前镇痛”。所谓 “超前镇痛”是指在脊髓发生疼痛传递之前，而不是单纯在切皮之前，是持续的、多模式的、阻止痛敏感状态的形成，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围术期的有效镇痛手段，术后疼痛才真正得到显著改善。目前大多在术前选用非甾体消炎镇痛药。

（二）多模式镇痛

迄今为止，尚无任何药物能有效地制止重度疼痛又不产生副作用。多模式镇痛是指联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量减小，副作用相应降低，从而达到最大的效应/副作用比，是最常见的术后镇痛方式。在胸、腹等创伤大的手术，多模式镇痛是术后镇痛的首选治疗方法。治疗流程参见图1-7-1。

六、多模式镇痛在腹部外科的应用

（一）镇痛药物的复合应用

由于镇痛机制复杂，没有一种药物可以作用在所有位点，将作用机制不同的药物组合在一起，发挥其镇痛的协同或相加作用，可以提高对药物的耐受性，降低单一用药的剂量和不良反应。在胸、腹等创伤大的手术，基础用药为阿片类药物和非甾体抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）。对乙酰氨基酚是常用的解热镇痛药，除有抑制中枢的COX外，还有抑制下行的5-羟色胺（5-HT）能通路和抑制中枢一氧化氮（NO）合成的作用。单独应用对轻至中度疼痛有效，与阿片类（opioids）或曲马多（tramadol）或NSAIDs药物联合应用，可发挥镇痛相加或协同效应。常用剂量为每6小时口服6～10mg/kg，最大剂量不超过3000mg，联合给药或复方制剂日剂量不超过2000mg，否则可能引起严重肝脏损伤和急性肾小管坏死。原则上所有NSAIDs药物均可用于可口服患者的术后轻、中度疼痛的镇痛，或在术前、手术结束后作为多模式镇痛的组成部分。在我国临床上用于术后镇痛的口服药物主要有布洛芬（ibuprofen）、双氯芬酸（diclofenac）、美洛昔康（meloxicam）、塞来昔布（celecoxib）和氯诺昔康（lornoxicam）；注射药物有氟比诺芬酯（flerbiprofen）、帕瑞昔布（parecoxib）、酮咯酸（ketorolac）、氯诺昔康等。常用口服及注射NSAIDs剂量和作用时间（表1-7-3、表1-7-4）。

COX抑制剂均有 “封顶”效应，故不应超量给药；缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量。氟比洛芬酯、酮咯酸等可与阿片类药物复合泵注给药，维持有效药物浓度。此类药物的血浆蛋白结合率高，故不能同时使用两种药物；但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用。

（二）镇痛方法的联合应用

指局部麻醉药切口浸润、区域阻滞或神经干阻滞与全身性镇痛药（NSAIDs或曲马多或阿片类）、病人自控镇痛（patient conteolled analgesin，PCA）的联合应用。患者镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分减低，药物不良反应发生率低。对于中、重度疼痛，镇痛应以PCA技术为基础，并辅以其他方法。

局部麻醉药用于术后镇痛治疗主要通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干阻滞以及局部浸润等三大类型。外周神经上有阿片受体，局麻药与阿片类药物复合应用，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。临床上椎管内术后镇痛常合并使用局部药和阿片类药物，发挥镇痛协同作用并降低每种药物的毒性；而在区域神经丛、外周神经干及局部浸润时仍以单用局部麻醉药为主。常用于术后镇痛和局部麻醉药有：布比卡因（bupivacaine）、左旋布比卡因（levobupivacaine）、罗哌卡因（levobupivacaine）和氯普鲁卡因（chloroprocaine）。布比卡因作用时间长，价格低，广泛用于术后镇痛，但药物过量易导致中枢神经系统和心脏毒性。左旋布比卡因的药理特性与布比卡因类似，但其心脏毒性低于布比卡因。罗哌卡因的显著特点是 “运动感觉分离”，即产生有效镇痛的药物浓度（0.0625%～0.15%）对运动神经阻滞作用相对较弱，同时其毒性低于布比卡因和左旋布比卡因。氯普鲁卡因起效迅速，低浓度时有一定的“运动感觉分离”现象，用于蛛网膜下腔麻醉时应不含保存剂（亚硝酸氢盐），且剂量应低于60mg。

1.病人自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）

PCA具有起效较快、无镇痛盲区、血药浓度相对稳定、可通过冲击（弹丸）剂量及时控制暴发痛，并有用药个体化、疗效与副作用比值大、患者满意度高等优点，是目前术后镇痛最常用和最理想的方法，适用于手术后中到重度疼痛。

（1）PCA常用参数：

PCA需设置负荷剂量（loading dose），术后立刻给予，药物需起效快，阿片类药物最好以小量分次的方式给予，达到滴定剂量目的。手术后镇痛应避免术后出现镇痛空白期，且不影响术后清醒和拔除气管导管。也可术前使用作用时间长的镇痛药物，起超前镇痛和覆盖手术后即刻痛的作用。持续剂量（continous dose）或背景剂量（background dose），保证术后达到稳定的、持续的镇痛效果。静脉PCA时，对芬太尼等脂容性高、蓄积作用强的药物应该不用恒定的背景剂量或仅用低剂量。单次注射剂量（bolus dose），使用速效药物，迅速制止爆发痛。一般冲击剂量相当于日剂量的1/10～1/15。锁定时间（lockout time），保证在给予第一次冲击剂量达到最大使用后，才能给予第二次剂量，避免药物中毒。有的镇痛泵设定1小时限量（如吗啡10～12mg），4小时限量等。PCA的镇痛效果是否良好，以是否达到最大镇痛作用、最小副作用来评定。包括：VAS 0～1，镇静评分0～1，无明显运动阻滞，副作用轻微或缺如，PCA泵有效按压/总按压比值接近1，没有采用其他镇痛药物，患者评价满意度高。

（2）PCA常用给药途径：

根据不同给药途径分为：静脉PCA（PCIA）、硬膜外PCA（PCEA）、皮下PCA（PCSA）。

1）PCIA：

采用的主要镇痛药有阿片类药（吗啡、羟考酮、舒芬太尼、氢可酮、芬太尼、布托啡诺、地佐辛）和曲马多。在急性伤害性疼痛阿片类药物的强度有相对效价比：哌替啶100mg≈曲马多100mg≈吗啡10mg≈阿芬太尼1mg≈芬太尼0.1mg≈舒芬太尼0.01mg≈羟考酮10mg≈布托啡诺2mg≈地佐辛10mg。常用PICA药物的推荐方案（表 1-7-5）。

NSAIDs有封顶效应，且不适合于分次给药。但阿片类药物应分次给予负荷剂量，给药后应观察5～10分钟，并酌情重复此量至NRS评分<4分。

2）PCEA

适用于术后中、重度疼痛。常采用低浓度罗哌卡因或布比卡因和等局麻药复合芬太尼、吗啡、布托啡诺等药物。舒芬太尼 0.3～0.6μg/ml与 0.0625%～0.125%罗哌卡因或0.05%～0.1%布比卡因全剂，能达到镇痛而不影响运动功能（表1-7-6）。

3）PCSA

适用于静脉穿刺困难的病人。药物在皮下可能有存留，如阿片类药物生物利用度约为静脉给药的80%。起效慢于静脉给药，镇痛效果与PICA相似，如采用留置管应注意可能发生导管堵塞或感染。常用药物为吗啡、曲马多、羟考酮、氯胺酮和丁丙诺啡。哌替啶具有组织刺激性不宜用于PCSA。

2.经皮电神经刺激（TENS）和针刺镇痛的应用

TENS可以用于某些术后病人的镇痛，即将电极贴在疼痛部位（可以是切口的任一边），施以低压电刺激达到镇痛目的；TENS原理的基础是Melzack和Wall的疼痛门控理论。随机对照研究已经证实，使用TENS的病人镇痛效果明显优于未用TENS的对照组。针刺镇痛是一个整体综合作用，是神经各部功能及体液各系统之间，密切联系、相互制约、相互促进、相互激发而形成的；现在研究发现针刺作用可引起5-羟色胺、内啡肽、促肾上腺皮质激素释放；c-fos基因表达改变；NMDA受体、GABA受体、阿片受体等活性改变，但机制复杂且不明确。

TENS和针刺镇痛均可减轻术后疼痛，但并不完全，可以作为其他术后镇痛方式的辅助，其可以减少恶心、呕吐等不良反应。

（1）针刺镇痛的取穴原则：

包括近部选穴、远部选穴、辨证对症选穴和按脊髓阶段和神经支配选穴。近部选穴是指在病变局部或距离比较近的范围选取穴位的方法，是腧穴局部治疗作用的体现。远部选穴是指在病变部位所属和相关的经络上取穴的方法，是 “经络所过，主治所及”治疗规律的具体体现。辨证选穴是指根据疾病的证候特点，分析病因、病机而辨证选取穴位的方法，如 “肺主皮毛”切皮时可选肺经穴；对症选穴是根据疾病的特殊症状而选取穴位的原则，是腧穴特殊治疗作用及临床经验在针灸处方中的具体应用。

（2）针刺镇痛穴位组合原则：

既要考虑选用具有较强全身镇痛镇静作用的穴位，又要选用与手术部位有较强作用的特异性的穴位；既要注意局部、邻近、近节段选穴，又要注意远端选穴；提倡多方面综合处方。

（3）具体操作：

对所选的所有穴位依次运针；重点穴位诱导。①手法运针：提插与捻转相结合，捻转频率10～200次，捻转角度90°～360°，提插幅度5～10mm。②电针：切口局部的穴位多为高频（40～200Hz），远端取穴多采取低频（2～8Hz），长时间连续波容易耐受，多采取 2Hz/100Hz的疏密波或断续波。③刺激强度：影响因素较多，无法进行硬性规定；应根据患者体质、病情、对针刺的敏感度和耐受度，穴位的特性及敏感性，手术创伤强度及历时长短等情况合理选择。④基本原则：以患者感到较为舒适或可以忍受的中等偏强的强度为宜；手术操作较轻、创伤较小的阶段，可暂停运针予以留针；在进入手术创伤较重阶段，应及时运针，以免影响疗效。

七、普通外科术后疼痛管理的注意事项

为了充分保证患者安全，防范与镇痛相关的合并症，医师在疼痛诊断与评估过程中，应同时通过详细病史询问、体格检查及辅助检查，对有悖于常规的疼痛要谨慎处理。要确认患者是否存在需要紧急评估处理的严重情况，如内出血、呼吸窘迫等。对于上述因素需要优先进行干预处理，考虑到各种手术相关并发症引起疼痛的情况，要防止由于过度镇痛而掩盖了对病情发展变化的观察。镇痛本身也会有一些并发症及药物不良反应发生的可能，如硬膜外血肿、腰骶段硬膜外阻滞镇痛可能导致尿潴留、阿片类药物镇痛可能导致恶心呕吐等，这些都需要及时进行处理。

特殊群体患者术后镇痛：老年患者因年龄相关性生理变化，加上多种药物在围术期复合应用产生的相互作用，对药物的敏感性增强。建议老年患者使用镇痛药物时起始剂量减半并且比正常人间歇延长两倍，要注意到复合使用镇静药或麻醉药可能导致或加重嗜睡、谵妄或认知功能障碍。小儿对疼痛表达困难，难以对小儿疼痛的程度及镇痛效果进行准确评估，小儿术后镇痛应根据患儿年龄、手术类型和临床情况具体情况具体分析，合理给药，以提供安全、有效、个体化的镇痛方案。

日间手术：越来越多的复杂手术在日间完成。日间手术成功实施的必要条件是充分的术后镇痛。由于患者术后很快离开医疗机构，阿片类药物自控镇痛和椎管内镇痛技术使用受限；而多模式镇痛联合应用阿片类和非阿片类镇痛药可更好地缓解疼痛并减少阿片类药物副作用，便于患者及家属在离院后自己处理疼痛问题。为了确保患者早期活动且家中无痛，疼痛管理要注意以下几点：尽量选用微创术式；尽量应用局麻药切口浸润，如有可能施行外周神经阻滞；避免使用长效阿片类药物；出院带药以口服药为主，药量要足，同时应通过电话随访，及时了解疼痛治疗效果，在提高镇痛效果的同时提高镇痛的安全性。

（吴咸中　李文硕　李肇端）

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