第四章　老年人术前准备和术前用药

老年人围术期并发症发生率和死亡率明显高于青壮年。麻醉前仔细而准确的病情评估并做好充分的术前准备是老年人麻醉成败安危的第一步。又因老年人器官功能的自然衰退及诸多并发症导致的病理生理变化，围术期药代学和药效学的改变，合理用药非常重要，老年患者术前用药的种类、剂量和方法需作适当调整。

第一节　老年人术前准备

一、一般术前准备

术前需根据病情对患者做好各方面的准备工作，总的目的在于提高患者的麻醉耐受力和安全性，保证手术顺利进行，术后恢复更迅速。对ASA Ⅰ级患者，做好一般准备即可；对ASAⅡ级患者，应维护全身情况及重要生命器官功能，在最大限度上增强患者对麻醉的耐受力；对于Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级患者，除需做好一般性准备外，还必须根据病情做好特殊准备。

（一）精神状态准备

多数老年患者在手术前存在不同程度的思想顾虑，或恐惧、或紧张、或焦急等心理波动、情绪激动或彻夜失眠，导致中枢神经系统活动过度，交感神经系统过度兴奋，全身氧耗明显增多，使患者对麻醉和手术耐受力削弱。为此，术前必须设法解除患者的思想顾虑和焦急情绪，从关怀、安慰、解释和鼓励着手，酌情恰当阐明手术目的、麻醉方式、手术体位，以及麻醉或手术中可能出现的不适等情况，用亲切的语言向患者做具体介绍，针对存在的顾虑和疑问进行交谈和说明，以取得患者信任，争取充分合作。对过度紧张而不能自控的患者，晚间可给予适量镇静药物，手术日晨麻醉前再给适量镇静药。

（二）改善营养状况

许多老年人因长期卧床或长期消耗性疾病而存在显性或隐性的营养不良。营养不良导致机体蛋白质和某些维生素不足，可明显降低麻醉和手术耐受力。老年人常伴有低血容量或贫血，对失血和休克的耐受能力降低。低蛋白血症常伴发组织水肿，降低组织抗感染能力，影响创口愈合。维生素缺乏可致营养代谢异常，术中容易出现循环功能或凝血功能异常，术后抗感染能力低下，易出现肺部感染并发症。对营养不良患者，手术前如果有较充裕的时间，应尽可能经口补充营养；如果时间不充裕，或患者不能或不愿经口饮食，术前施行静脉营养治疗；白蛋白低下者，可适当补充人血白蛋白。

（三）对术后适应性训练

有关术后饮食、体位、大小便、切口疼痛或其他不适，以及可能需要较长时间输液、吸氧、胃肠减压、胸腔引流、导尿及各种引流等情况，术前可酌情将其临床意义向患者讲明，以争取配合。多数患者不习惯在床上大小便，术前需进行锻炼。术后深呼吸、咳嗽、咳痰的重要性必须向患者讲解清楚，并训练正确执行的方法。

（四）胃肠道准备

择期手术中，除浅表小手术采用局部浸润麻醉者外，其他不论采用何种麻醉方式，均需常规使胃排空，目的在于防止术中或术后反流、呕吐，避免误吸、肺部感染甚至窒息等意外。胃排空时间正常人为4～6小时，老年人胃肠道血流量降低，胃黏膜有一定程度的萎缩，唾液及胃液分泌减少，胃酸度改变，胃排空时间延长，肠蠕动减弱。此外，情绪激动、恐惧、焦虑或疼痛不适等可致胃排空显著减慢。因此，老年人更应严格禁食至少6小时，以保证胃彻底排空。有关禁饮、禁食的重要意义，必须向患者及其家属交代清楚，以争取合作。

（五）口腔卫生准备

老年患者一般都装有活动性义齿和松动牙齿，应叮嘱患者入手术室前应将义齿摘下，松动牙齿用线扎牢，防止麻醉时脱落，甚或误吸入气管或嵌顿于食管。

（六）输液输血准备

对中等以上手术，术前应检查患者的血型，准备一定数量全血，做好交叉配合试验。凡有水、电解质或酸碱失衡者，术前均应常规输液，尽可能作补充和纠正。

二、特殊准备

老年人除了机体本身的衰老和器官功能的衰退，通常还合并各种系统疾病，通过术前访视，应了解这些疾病的基本情况、进展情况、合并用药等，针对不同的疾病积极做好各项准备。

（一）心血管系统

在机体衰老的过程中，心血管系统经受着两方面的挑战：一是机体系统器官结构与生理学方面的老化导致机体生物学方面的变化，包括心脏收缩功能下降、血管壁增厚、血管弹性下降以及心脏传导系统的自律性下降等；二是老年人群是心血管疾病的高发人群，例如缺血性心脏病、心脏瓣膜疾病等，这些疾病使得已经减退了的心血管储备功能进一步受到影响。麻醉医生必须通过详细的病史询问、体格检查结合辅助检查，做好完善的术前准备，防止围术期心血管事件的发生。

1.老年人围术期心血管并发症的风险

非心脏手术后心血管并发症好发于明确诊断或无症状的缺血型心脏病（ischemic heart disease，IHD）、左室功能不全、心脏瓣膜疾病（heart valve disease，HVD）及心律失常的患者。非心脏手术引起长时间血流动力学异常心血管的风险增加。

造成围术期心肌缺血的机制主要有两点：①心肌氧供需失衡，常有冠心病；②压力异常引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS），常伴有血管炎症、血管收缩功能改变及凝血异常。老龄化自身对于非心脏手术心血管并发症的影响较小，急症或重症心脏、肺部及肾脏疾病与心血管并发症风险关联性更为显著。各种介入或手术治疗风险率详见第五章。

2.降低围术期心血管并发症的措施

欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）与欧洲麻醉学会（European Society for Anesthesia，ESA）发布的非心脏手术中心血管并发症的防治指南（2014版）概括了降低围术期心血管并发症的措施，具体如下：

（1）β受体阻滞剂：

若患者近期正在服用β受体阻滞剂，推荐术前继续服用。若患者存在两个以上风险因素或ASA评分≥3，可考虑术前β受体阻滞剂治疗。若患者诊断有IHD或心肌缺血，可考虑术前β受体阻滞剂治疗。可考虑阿替洛尔或比索洛尔作为非心脏手术患者的术前口服用药。不推荐术前使用不加滴定的大剂量β受体阻滞剂治疗。不推荐接受低危手术的患者术前使用β受体阻滞剂治疗。

（2）他汀类药：

患者服用他汀为长半衰期或缓释型，推荐术前继续使用。若患者接受血管手术，可考虑至少在术前2周开始他汀治疗。

（3）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：

若患者存在左室功能不全及心衰，但状况稳定，可考虑在密切观察病情的基础上，继续使用ACEI及ARB药物治疗。若患者存在左室功能不全及心衰，但状况稳定，至少应在术前1周开始ACEI及ARB药物治疗。若患者有高血压，可考虑在非心脏手术前短暂停用ACEI及ARB药物。

（4）抗血小板治疗

除非阿司匹林造成严重出血事件，否则推荐阿司匹林应在裸金属支架（bare metal stent，BMS）放置后使用4周或药物洗脱支架（drug eluting stent，DES）放置后使用3～12个月。若患者已往服用阿司匹林，可在权衡利弊、尊重患者选择的基础上考虑术前继续使用。若预计患者术后血流动力学状况难以控制，可考虑停用阿司匹林。除非造成严重出血事件，否则P2Y12阻滞剂应在BMS放置后使用4周或DES放置后使用3～12个月。若患者服用P2Y12阻滞剂，且需行手术治疗，除非有严重缺血事件，否则可考虑停用替卡格雷或氯吡格雷5天后再手术，或停用普拉格雷7天后再手术。

3.常见术前循环系统合并症

（1）心力衰竭：

老年患者术前常合并慢性心力衰竭，对于新诊断的心衰，除非不能不做的急诊手术，一般至少推迟3个月才考虑行择期手术。

慢性心衰的病因多种多样，主要原因包括冠心病、高血压、瓣膜病、扩张性心肌病、心肌炎，肾炎和扩张性心肌病等。

心衰患者的辅助检查包括X线、心电图、心脏超声和化验检查。其中心脏超声检查对于评估心脏结构异常和功能具有重要意义。心脏超声可以测量左室射血分数，瓣膜情况，收缩功能以及通过测量上腔静脉的直径来评估容量状态。因此术前心脏超声检查对于行高风险的手术应该列为常规检查。术前脑利尿钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）和N末端ProBNP（NT-ProBNP）对于评价心衰具有很高的临床意义。BNP如果＜100pg/ml基本上可以排除心衰，如果＞400pg/ml则90%的患者存在心衰。如果在100～400pg/ml之间则患者存在心衰可能，因为可能由肺部疾病、右心衰、肺栓塞等情况引起BNP增高。由于NT-ProBNP的代谢依靠肾脏，因此不同年龄的患者的临界值是不同的。表4-1列出了NT-ProBNP按照年龄分层的临界值。

患者确诊或疑似心衰，且近期接受中高危手术，推荐术前行食管超声评估左室功能且/或检测利钠肽水平。若患者确诊心衰，且近期接受中高危手术，推荐在使用ACEIs或ARBs、盐皮质激素拮抗剂及利尿药的基础上，优化治疗。若患者最近确诊心衰，推荐至少在心衰治疗3个月后，行中高危手术。目的是稳定左室功能。心衰患者如血流动力学稳定术前可继续服用β受体阻滞剂；术前早晨应根据患者血压，决定是否停用ACEIs或ARBs药物，若决定使用，应监测患者血流动力学情况并及时调整剂量。除非有充足的剂量滴定时间，否则不推荐心衰患者术前服用大剂量β受体阻滞剂。

地高辛是唯一经过美国FDA认证的通过安慰剂对照证明能够有效治疗慢性心力衰竭的洋地黄类药物。洋地黄作为首选药物的适应证包括伴有室上性快速心律失常的患者，重度收缩性心力衰竭包括扩张型心肌病，二尖瓣病变，主动脉病变，陈旧性心肌梗死以及高血压性心脏病所致慢性心力衰竭。在利尿药与ACEI联合治疗的基础上应用地高辛可降低心力衰竭恶化。不推荐地高辛用于无症状的左心室收缩功能障碍（心功能Ⅰ级）的治疗，在右心衰竭（慢性肺源性心脏病）或急性心肌梗死所致的心力衰竭中效果有限，可能增加死亡率。地高辛不能用于窦房阻滞、二度或高度房室传导阻滞无永久起搏器保护的患者。与能抑制窦房结或房室结功能的药（如胺碘酮、β受体阻断药）合用时须谨慎。

（2）高血压：

若患者最近确诊高血压，推荐术前监测患者终末器官损伤情况及心血管风险因素。避免高血压患者术前血压过大波动。若患者收缩压＜180mmHg，舒张压＜110mmHg，临床医生可考虑不推迟该患者的非心脏手术时间。不同的患者术前应用的高血压药物可能是不同的，对于不同的药物，术前停用还是继续使用并不完全相同。①β受体阻滞剂：由于β受体阻滞剂能够减慢心率，减少心肌耗氧量，因此在心血管疾病中的应用非常广泛，更有研究认为围术期应用β受体阻滞剂可以减少心血管不良事件的发生率，最终降低死亡率；②ACEI和ARB：在术前应用这两类药物可以造成围术期的严重低血压，并且对于血管活性药物的反应减弱。因此一般认为至少在术前一天应该停用该类药物；③钙通道阻滞剂：围术期应用钙通道阻滞剂是否能够降低患者的心血管不良事件还没有明确的结论；④利尿药：利尿药是高血压和心衰等的常用治疗药物。利尿药治疗高血压时用至术晨。

（3）冠心病：

当血管腔狭窄＜50%，心肌的血供未受影响，患者无症状，各种心脏负荷试验也无心肌缺血的表现。当冠状动脉管腔狭窄介于50%至70%之间，安静时尚能代偿，而运动、心动过速、情绪激动造成心耗氧量增加时，可导致短暂的心肌供氧和需氧间的不平衡，称为“需氧增加性心肌缺血”，这是引起大多数慢性稳定型心绞痛发作的机制。

因为冠脉支架植入术后要常规进行抗凝治疗，非心脏手术的实施要充分考虑这一点。一般认为裸支架放置后6个月以内血栓形成的风险最高，需要至少1个月的双抗治疗，即同时应用两种作用机制不同的抗血小板药物，药物支架放置后的3～6个月血栓形成的风险最高，需要至少1年的双抗治疗。因为急性冠脉综合征而放置的支架，不论是裸支架还是药物支架都需要至少12个月的抗血小板治疗。

（4）瓣膜心脏病：

接受择期中高危手术，推荐行心脏超声检查评估心功能。若主动脉瓣狭窄患者症状严重，且可以排除手术高危因素，则推荐在择期低中危非心脏手术前进行主动脉瓣膜置换术。若主动脉瓣狭窄患者无明显症状，既往无主动脉瓣手术史，则可以考虑在择期低中危非心脏手术前进行主动脉瓣置换术。若主动脉瓣狭窄患者症状严重，且瓣膜手术风险过高，则可以考虑在专家组指导下行主动脉球囊瓣膜成形术或经导管主动脉瓣置入术（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）。若患者存在严重瓣膜反流，无严重左室功能异常及心衰，可以考虑行择期非心脏手术。若患者存在严重二尖瓣狭窄及肺动脉高压症状，则可以考虑在择期中高危非心脏手术前行经皮二尖瓣连合处分离术。

（5）心律失常

1）室性心律失常：

推荐一般室性心律失常患者术前继续服用抗心律失常药物。推荐持续性室速患者围术期服用抗心律失常药物。不推荐给予室性期前收缩患者抗心律失常药物治疗。

2）室上性心律失常：

推荐此类患者术前继续服用抗心律失常药物。若患者血流动力学不稳定，推荐电复律治疗。若室上速患者血流动力学稳定，推荐迷走神经刺激法或抗心律失常治疗。

3）缓慢型心律失常及起搏器：

近年来越来越多的老年患者可能因为各种原因植入了心脏起搏器。该类患者的术前评估具有一定的特殊性。

对于老年患者是否应该在手术前安装永久起搏器或者临时起搏器，目前指南的观点认为，手术前是否安装起搏器还是参照非手术时的标准。以下介绍临时起搏器和永久起搏器的植入适应证：

临时起搏主要治疗对药物反应较差的缓慢型心律失常，包括：①冠心病患者心肌梗死后引起的心动过缓，心率小于50次/分，阿托品治疗无效；②不完全和完全性房室传导阻滞；③高钾血症引起的心脏阻滞；④心脏手术后心动过缓或房室传导阻滞。胸壁外起搏通常用于心肺复苏后心动过缓及房室传导阻滞，以及麻醉和手术时的“保护性”应用或其他起搏功能突然失效时急用。文献报道成人平均为63mA±14mA，不管电极大小，所需能量平均为0.12J±0.01J。但胸壁外起搏对有些患者效果不好，而且是非生理性的，但如创伤性起搏没有应用，非创伤性经皮胸壁外起搏应尽早应用，食管内心脏起搏效果较好。

植入起搏器的患者的术前准备除一般的术前准备外还应该关闭起搏器的特殊功能，包括体外除颤和频率适应性，必要的时候要在起搏器上放置磁铁，这样可以屏蔽其所有特殊功能。

术中电刀推荐使用双极和超声刀，对于单极电刀电极应该距离起搏器至少15cm，甲状腺手术时电极放在对侧的肩胛部，不要放在下肢，避免与起搏器形成回路。

安装起搏器患者的术前处理：①了解患者起搏器的使用病因，确认起搏器的生产厂商和类型。请相关科室或起搏器的专家会诊测试起搏器工作是否正常、起搏器电源是否充足、患者在短时间脱离起搏器条件下是否可以维持循环稳定，围术期程序重设；②安装常规起搏器的患者并不需要特殊的检查。胸片很少显示导线的问题，不是所有的起搏器在胸片上具有特征性地表现。但对于安装双心室起搏器的患者，特别是准备放置中心静脉导管时，需要拍胸片以确认冠状窦电极导线位置，因为患者冠状窦电极导线可能出现自发性移位；③与手术医生讨论手术类型和手术范围，有条件时应使起搏发生器距离手术野25cm以上。将一些功能（如抗心律失常等）置于关闭状态。对具分钟通气量（生物阻抗）感应器的任何装置应给予特殊关注，应该关闭心率增强或心率感知装置；④确定有起搏系统依赖的患者可能需要将程序重设为非同步起搏模式，且起搏频率大于患者的基础心率。脐以上手术需用单极电刀时植入临时起搏装置（经过测试，可能需要程序重设）；⑤重大手术为保证充分氧供，可考虑提高起搏心率下限。

（二）呼吸系统

老年人的肋骨、胸骨和肋软骨变性，胸廓顺应性下降，气管和支气管扩大，解剖和生理无效腔增加，加之肺实质弹性组织减少、肺泡扩张、肺泡小管扩大、肺顺应性下降、肺泡交换面积减少，使其呼吸功能明显减退。另一方面，老年人常合并呼吸系统的相关疾病，如COPD、哮喘等，使肺通气和换气的情况变得异常复杂。

术前访视时，应注意询问患者呼吸困难、痰变化及喘鸣病史，如果患者有最近喘鸣急性发作住院史或听诊有喘鸣音，则麻醉过程中潜在危及生命的风险极大。伴有肺部并发症的老年患者肺功能、CT、胸片和动脉血气都应常规检查。值得注意的是，许多患者可同时并发慢性肺源性心脏病，对这类患者应同时仔细评估其心血管功能。

合并肺部疾病的老年患者术前干预的目的是纠正低氧血症、缓解支气管痉挛、减少分泌物排出和治疗感染以减少术后肺部并发症。吸烟患者术前应戒烟至少6～8周，以减少肺分泌物，并降低术后并发症。烟的气态及颗粒形成都减少谷胱甘肽及维生素C起组织的氧化损伤。很遗憾，许多患者无法保证戒烟6～8周，但理论上戒烟24小时可以改善血红蛋白的携氧能力。急性吸烟可产生CO，从而增加碳化血红蛋白的浓度，NO、NO2也增加，导致高铁血红蛋白的形成。有支气管痉挛者扩张支气管的药物应使用至术前，这些药物包括β2受体激动剂、吸入糖皮质激素、白三烯阻滞剂、肥大细胞稳定剂、茶碱和抗胆碱药。长期使用糖皮质激素的患者，需给予补充剂量以防止肾上腺危象，最常用的是氢化可的松，用法为术前50～100mg，术后1～3天内每8小时给予100mg，具体根据手术引起的应激程度。术前营养不良者，手术前应营养支持。存在肺动脉高压者予以适当氧疗。肺心病患者尤其是右室衰竭患者围术期应使用洋地黄。

（三）内分泌系统

2010年国内文献显示，老年人中糖尿病并发症所致死亡数居总死亡数排名的前5位。糖尿病患者人均死亡损失寿命年为5.4～6.8人年。

我国老年糖尿病人群的主要临床特点为：①存在患病率、血糖水平、死亡率高和知晓率、诊断率、治疗率不高的现象；②合并其他血管病变危险因素者达到90%以上，在此基础上，与西方国家主要以心血管疾病所致死亡威胁不同，我国老年糖尿病患者同时面临心脑血管病的死亡、致残风险，合并高血压、高低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）血症，增加相关风险3～4倍；③在总糖尿病人群中，老年患者占38%～50%；其中60岁以下患糖尿病（老年前患病）和60岁以上患糖尿病（老年后新发）者大约各占一半。老年前患病者胰岛β细胞功能较差，长病程者更多合并糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病；老年后新发病者胰岛β细胞代偿能力较好，胰岛素抵抗和胰岛素代偿性高分泌更常见，有条件应早查、早治，良好控制血糖。两组人群高龄伴随其他代谢异常及合并大血管病变风险相似，术前均需综合评估和治疗。

2009年美国内分泌医师协会（AACE）和美国糖尿病学会（ADA）联合发布了《住院患者血糖管理共识》，针对重症患者和非重症患者提出了相应的血糖控制目标。2011年美国内科医师协会（ACP）发表了《住院强化胰岛素治疗控制血糖管理指南》。这些权威指南与我国住院患者情况不甚一致，如由于各种原因，我国住院患者病情轻者比例较高，甚至新诊断糖尿病患者也被收入医院治疗，住院期间新发现的糖尿病较多，往往为作术前准备等，因此患者病情差异很大。实际上不论高血糖还是低血糖，都可影响住院患者的预后、住院时间和住院费用。

为了较合理地解决临床工作者的实际问题，中华医学会内分泌学分会组织专家在2013年对我国成人住院患者高血糖管理制定了个体化的血糖管理目标。关于围术期的血糖管理，指南将手术分为择期手术和急诊手术，分别制定了不同的管理方案，具体如下：

1.择期手术术前、术中及术后

（1）普通大中小手术若以HbA1c为标准：术前HbA1c＜8.5%即可；若以血糖为标准，术前、术中及术后采用宽松标准，即空腹血糖（FBG）或餐前血糖（PMBG）8～10mmol/L，餐后2小时血糖（2hPBG）或不能进食时任意时点血糖水平8～12mmol/L，短时间＜15mmol/L也可接受。对非老年患者，如身体状况良好，无心脑血管并发症风险，或单纯应激性高血糖，可采用一般标准，即FBG或PMBG 6～8mmol/L，2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平8～10mmol/L。

（2）精细手术（如整形等）采用严格标准：即FBG或PMBG 4.4～6.0mmol/L，2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平6～8mmol/L。

（3）器官移植手术采用一般标准：即FBG或PMBG 6～8mmol/L，2hPBG或任意时点血糖水平：8～10mmol/L。

2.急诊手术术中及术后血糖控制目标与相应手术类型的择期手术术中及术后相同。

手术当日应停用口服降糖药和非胰岛素注射剂。根据中华医学会麻醉分会发布的2014版围术期血糖管理的专家共识，磺脲类和格列奈类药物可能引起低血糖，术前最好停用24小时；肾功能不全或使用静脉造影剂的患者术前停用二甲双胍24～48小时；停药期间使用常规胰岛素控制血糖。不需要禁食水的短小局麻手术可保留口服降糖药。对于入院前已使用胰岛素者，多为控制基础血糖的中长效胰岛素加控制餐后血糖的短效胰岛素的联合方案。手术安排当日第一台，停用早餐前短效胰岛素，继续使用中效或长效基础胰岛素，具体剂量调整见表4-2。使用皮下埋置胰岛素泵的患者由专业人员进行调节，保留胰岛素基础用量。避免不必要的过长时间禁食，减少对常规血糖控制方案的干扰。

以下情况考虑手术当日彻底停用胰岛素原用方案，监测血糖水平，需要时使用持续静脉输注胰岛素控制术前血糖：①手术时间长、术后当日仍无法进食的大手术；②术前完全依赖皮下短效胰岛素治疗；③医院缺少管理皮下胰岛素泵的专业人员。术前已长时间禁食或行肠道准备的患者按手术日方案管理。

（四）其他

1.抗凝治疗与椎管内阻滞

目前很多老年人常规服用抗血小板/抗凝药物以降低心脑血管栓塞的危险。而与全麻相比，椎管内麻醉能缩短患者住院时间，并有利于患者器官功能的恢复，但硬膜外血肿是抗凝治疗患者选择椎管内麻醉时应考虑的一种灾难性并发症。目前临床上对接受抗凝或抗血小板治疗的患者，实施区域麻醉的指南来自于2010年美国区域麻醉与疼痛学会，目前为第3版。其主要内容概括如下：

（1）溶栓治疗与椎管内阻滞：

①行椎管内麻醉后10天内避免使用溶栓药；②对应用纤溶或溶栓药物的患者，禁止施行腰麻或硬膜外麻醉；③如果行椎管内阻滞的同时行纤溶或者溶栓治疗，并且经硬膜外导管持续输注给药，建议输注对感觉和运动影响小的药物，以利于判断神经功能；④在通过硬膜外导管输注同时又需要使用纤溶或溶栓药物的患者，对于拔除硬膜外导管的时机，目前尚无定论。建议监测纤维蛋白原水平（代表最后一个凝血因子恢复）来评估残留的溶栓作用以及何时的拔管时机。

（2）应用普通肝素与椎管内阻滞：

①应在硬膜外置管前 4小时停止使用肝素；②穿刺后1小时再给予肝素；③硬膜外导管应在凝血功能恢复后才能拔除。换言之，若术后需使用肝素，应在停止使用肝素后2～4小时再拔除硬膜外导管。导管拔除后1小时再次肝素化。

（3）应用低分子肝素与椎管内阻滞：

①术前应用低分子肝素：①术前应用低分子肝素预防血栓形成的患者，在给予低分子肝素后10～12小时再进行穿刺；②对接受较大剂量（治疗需要）低分子肝素患者，需停用这些药物24小时后并确保凝血功能正常情况下方可行穿刺。②术后应用低分子肝素：术后需每日两次应用低分子肝素的方案可增加椎管内血肿额风险。无论施行何种麻醉方法，确切外科止血的前提下，术后应至少24小时后给予低分子肝素。术后留置导管应在开始低分子肝素预防血栓治疗前拔除。若应用连续阻滞技术，椎管内导管可留置一晚，但须在术后使用低分子肝素前拔除。导管拔除2小时后再使用低分子肝素。对于术后每日一次应用低分子肝素的患者，首次低分子肝素应在术后6～8小时使用，第二次应在首次后至少24小时使用。植入导管可安全地留置。导管应在末次低分子肝素使用后至少10～12小时拔除。导管拔除后至少2小时再应用低分子肝素。

（4）口服抗凝药与椎管内阻滞：

①对于术前服用华法林的患者，行椎管内阻滞前，应停用华法林4～5天，并监测凝血酶原时间国际标准化比值（international normalized ratio，INR）＜1.5；②硬膜外镇痛期间接受低剂量华法林治疗的患者，建议必须每日监测国际标准化比值。③对应于华法林预防血栓的患者，建议椎管内导管应在INR ＜1.5时拔除。

（5）抗血小板药物与椎管内麻醉：

抗血小板药物包括NSAIDs、噻吩吡啶类（噻氯匹定及氯吡格雷）以及血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班），它们对血小板功能产生不同的影响。术前仔细评估患者健康状况的变化至关重要。应该注意，高龄亦是导致硬膜外出血的高危因素。其他可导致出血的改变包括易发生淤血或大量出血病史。①非甾体类抗炎药似乎不增加接受硬膜外或者蛛网膜下腔麻醉患者发生椎管内血肿的风险。但对于同时使用其他影响凝血机制的药物（如：口服抗凝药、普通肝素或者低分子肝素）的患者，建议不要施行椎管内阻滞；②建议在停止服用噻氯匹定14天后、氯吡格雷7天后方可施行椎管内阻滞；③血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂对血小板聚集功能产生深远影响。服用阿昔单抗24～48小时后血小板聚集功能才可恢复正常，而依替巴肽、替罗非班则需4～8小时，椎管内阻滞需在血小板功能恢复正常后方可施行。

（6）中草药与椎管内阻滞：

中草药并不产生影响椎管内阻滞效果的风险。

使用抗凝药的老年患者施行椎管内麻醉的临床处理总结见表4-3。

第二节　老年人术前用药

术前用药的目的在于镇静、镇痛、抑制腺体分泌和消除不良反射，具体说来，术前用药可减轻焦虑、产生一定镇静作用，并对一些不良刺激有遗忘作用；提高痛阈、增强麻醉药效果、减少麻醉药用量；抑制呼吸道腺体分泌，防止误吸；消除迷走神经反射等不良反射，抑制因激动或疼痛引起的交感神经兴奋，维持血流动力学稳定。而在老年人，因其器官功能的自然衰退及病理生理变化，导致其药代、药效动力学改变及对药物的反应性增高，其术前用药的种类、剂量和方法也有所不同，更应注重目的性和个体化用药。

麻醉手术前常规用药大致有以下几类：①镇静催眠药；②麻醉性镇痛药；③抗胆碱能药；④抗组胺药和抗酸药。

一、镇静催眠药

（一）咪达唑仑

咪达唑仑是水溶性的苯二氮类药物，生理pH值条件下有高度亲脂性，微溶于水，清除半衰期为2～5小时，但在老年人可增至5～6小时，在肥胖患者可增高4～8小时。研究显示，60岁以上的老年患者给予3mg咪达唑仑后，75%回忆能力削弱。另一研究中，24～48岁年轻患者静脉给予0.07mg/kg咪达唑仑，74%患者可产生遗忘。咪达唑仑对呼吸系统有一定的抑制作用，0.13～0.2mg/kg可迅速产生通气抑制，3分钟左右抑制作用最强，显著的通气抑制可持续60～120分钟。咪达唑仑的给药速度也影响最大通气抑制的起效时间，给药速度越快，最大通气抑制发生得越迅速。与健康患者比较，咪达唑仑对慢性阻塞性肺疾病患者的呼吸抑制更显著，作用时间更长。因此，在老年患者，尤其是合并肺部疾病的老年患者应慎用咪达唑仑。咪达唑仑对循环系统有一定的抑制作用，但影响不大，因此常用于心脏手术患者的术前镇静。常用的剂量为术前肌注5mg。但其剂量与患者年龄成负相关，大约每10岁减少15%用量。在一项研究中，20岁患者应用0.07～0.15mg/kg可产生满意的术前镇静，而90岁老年人则仅需0.02～0.03mg/kg，且其镇静作用可持续20～40分钟。所以老年人应用要谨慎，必须个体化考虑。

（二）地西泮

地西泮也是苯二氮类药，其分布半衰期为1小时，而清除半衰期为32.9小时±8.8小时。主要代谢产物为去甲基安定，应用药物后2小时后即可检测到，但在36小时后血浆浓度才开始降低。去甲基安定同地西泮的药理学特性相同，其消除半衰期同咪达唑仑，在老年人长于年轻人，20岁患者为20小时，而80岁老年人大约为90小时。地西泮的抗焦虑效力大约为咪达唑仑的1/3，但肌松作用强于咪达唑仑，产生遗忘作用较咪达唑仑弱，但当合用其他药物（如东莨菪碱、吗啡）时，遗忘的发生率可增加。地西泮可产生注射部位疼痛及栓塞性静脉炎，老年人比年轻人更易发生血栓形成或栓塞性静脉炎，与其水溶性差、需要溶剂配制有关。将10mg地西泮注入粗大的静脉时，有23%的患者在注射后2～3天、39%的患者在注射后7～10天发生栓塞性静脉炎或者血栓形成。若注入到较小的静脉时发生率更高。所以术前主张口服给药5～10mg，但需1小时才产生镇静或者抗焦虑作用。在老年患者，地西泮易诱发术后谵妄，故现已不用于术前用药。

二、麻醉性镇痛药

（一）吗啡

吗啡（morphine）是鸦片的主要物质，作用于脊髓、延髓、中脑和丘脑等痛觉传导区阿片受体而提高痛阈，使患者对伤害性刺激不再感到疼痛。在产生镇痛作用的同时，还作用于边缘系统影响情绪的区域的受体，消除由疼痛所引起的焦虑、紧张等情绪反应，甚至产生欣快感。在环境安静时，患者易于入睡，而产生一定的镇静作用。

吗啡肌内注射后吸收良好，经15～30分钟起效，45～90分钟产生最大效应，持续约4小时。其主要在肝脏接受生物转化，代谢产物6-葡糖醛酸吗啡（M-6-G）约占80%，具有镇痛和呼吸抑制作用，尤其在口服吗啡或者多次应用后再镇痛和延迟性呼吸抑制的发生中起一定的作用。吗啡的代谢产物主要从尿排出。临床上，术前用药的剂量为吗啡5～10mg皮下或肌注。老年人的清除率约减少一半，合并肝肾功能不全时，容易在体内产生蓄积作用，故用量须适当减少。

吗啡有显著的呼吸抑制作用，表现为呼吸频率减慢。潮气量变化则依给药途径而异：静脉注射后一般都减少；其他途径给药时先增加后减少。呼吸频率减慢但潮气量增加时，分钟通气量仍可正常；而潮气量减少时，则分钟通气量亦随之下降。呼吸抑制程度与剂量相关，大剂量可导致呼吸停止，这是吗啡急性中毒的主要致死原因。吗啡对呼吸的抑制，主要在于延髓呼吸中枢对二氧化碳的反应性降低；其次在于脑桥呼吸调整中枢受抑制。此外，吗啡还降低颈动脉体和主动脉体化学感受器对缺氧的反应性。

表4-4列出了增加阿片类药物所致呼吸抑制程度和（或）持续时间的因素。值得注意的是，老年患者对麻醉药及阿片类药的呼吸抑制作用较为敏感，当按体重给予阿片类药时，其血浆浓度较高。与年轻人相比，在应用吗啡后老年人发生呼吸困难、周期性呼吸及上呼吸道梗阻者较多。

另外，吗啡由于组胺释放和对平滑肌的直接作用而引起支气管收缩，对支气管哮喘的患者可激发哮喘发作。故吗啡禁用于支气管哮喘和上呼吸道梗阻的患者。其他禁用吗啡的情况包括：伴颅内高压的颅内占位性病变、诊断未明确的急腹症等。

（二）哌替啶

哌替啶（meperidine）的作用与吗啡相似，但其药效是吗啡的1/10，作用持续时间是吗啡的1/2～3/4。哌替啶也在肝脏发生生物转化，代谢产物经尿液排出。其代谢产物去甲哌替啶对中枢神经系统有兴奋效应，可引起肌阵挛和惊厥。当患者肝肾功能不全时，易产生毒副作用，且不易被纳洛酮拮抗。

哌替啶有奎尼丁样作用，降低心肌的应激性。对心肌有直接的抑制作用，尤其在代偿机制受到削弱的情况下更为明显。对血压一般无明显影响，但有时可因外周血管扩张和组胺释放而致血压下降，甚至引起虚脱。心率可增加，可能与其阿托品样作用有关。

哌替啶对呼吸也有抑制作用，其程度与剂量相关。给予敏感患者亦可引起与吗啡相似的组胺释放诱发的支气管痉挛。

哌替啶与单胺氧化酶抑制剂（MAO）合用可引起呼吸骤停、高血压或低血压、昏迷和高热。这种灾难性的相互作用的原因目前尚不清楚。在应用MAO的患者（如帕金森病患者）中应列为禁忌。术前用药剂量：肌注25～50mg。

三、抗胆碱药

（一）胆碱能神经的递质及其受体

胆碱能神经是人体内重要的传出神经，它主要包括：①全部副交感神经的节前和节后纤维；②全部交感神经的节前纤维和极少数交感神经节后纤维，如支配汗腺分泌和骨骼肌血管舒张的神经；③运动神经；④支配肾上腺髓质的内脏大神经分支（相当于节前纤维）。胆碱能神经的递质是乙酰胆碱（acetylcholine，ACh），它是多种传出神经的递质。能选择性地与ACh结合的受体称为胆碱受体，对以毒蕈碱为代表的拟胆碱药较敏感的受体称为毒蕈碱型受体，简称M胆碱能受体或M受体。而位于神经节细胞和骨骼肌细胞上的胆碱受体对烟碱较敏感，故称为烟碱型受体，简称N胆碱受体或N受体。近年来发现，M受体有5种亚型，M1受体主要分布于交感节后神经和胃壁细胞，受体激动引起神经兴奋和胃酸分泌；M2受体主要分布于心肌、平滑肌器官，激动时引起心肌收缩力和心率降低；M3受体主要分布于血管平滑肌和腺体，引起平滑肌松弛和腺体分泌。另外两种亚型的分布目前仍未明确。N受体根据其分布部位不同可分为神经肌肉接头N受体，即为N2受体；神经节N受体和中枢N受体称为N1受体（表4-5）。

（二）作用于胆碱受体的药物分类

能产生拟似ACh作用的药物称为胆碱受体激动药，又称拟胆碱药，能激动胆碱能神经支配的效应器、神经节、神经肌肉接头等部位的胆碱受体，产生拟胆碱作用。由于ACh主要经抗胆碱酯酶水解灭活，因此抑制胆碱酯酶的药物也属于拟胆碱药，表现出一定的拟胆碱作用。能与胆碱受体结合但不产生或较少产生拟胆碱作用，却能妨碍ACh或拟胆碱药与受体结合的药物称为胆碱受体阻断药，又称抗胆碱药。抗胆碱药可分为M胆碱受体阻断药和N1、N2胆碱受体阻断药。用于术前用药的阿托品类生物碱及其合成代用品均属于M胆碱受体阻断药。

（三）抗胆碱药的药理特性（表4-6）

抗胆碱药阻断毒蕈碱样受体后，可引起心率增快，对血压无明显影响；能够引起支气管平滑肌松弛，唾液腺、汗腺和呼吸道腺体抑制，呼吸道分泌物减少，瞳孔散大，眼内压增加，视力调节障碍，胃肠道平滑肌松弛。抗胆碱药药进入中枢神经系统，特别是剂量较大时，产生明显的兴奋作用，引起烦躁不安，幻觉多语，谵妄等症状。不同的抗胆碱药药对不同器官的毒蕈碱样受体的阻滞强度和时效不同，东莨菪碱与阿托品相比，东莨菪碱抑制唾液分泌和对中枢神经系统的作用强，此药一般剂量产生中枢轻度抑制，有明显的镇静效果，加大剂量引起中枢兴奋症状，而对心脏、支气管平滑肌和胃肠道平滑肌的作用较之阿托品弱。格隆溴铵对毒蕈碱样受体的阻滞作用较强，而且阻滞作用时间较阿托品长5～6倍。

近年来，许多研究者观察到老年患者应用抗胆碱药后术后易出现认知功能异常、谵妄等，由中华医学会麻醉学分会近期发布的《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见》中明确指出，抗胆碱药物已列为影响术后认知功能的慎用药物，尤其是东莨菪碱和长托宁。

（四）阿托品

阿托品有明显的节后抗胆碱作用，用药后可出现心率增快，其增快程度取决于迷走神经张力的高低，迷走张力高的青壮年心率增加作用明显，对老年人的影响则较小。对延髓呼吸中枢可能有直接兴奋作用，能使支气管平滑肌松弛，抑制腺体分泌，对唾液腺和汗腺的作用最敏感，小剂量（0.3～0.5mg）就呈现显著的抑制作用，引起口干和皮肤干燥。同时泪腺和支气管腺体的分泌也明显减少。对眼的作用可使瞳孔括约肌和睫状肌松弛，出现扩瞳、眼内压增高和调节麻痹的作用。在中枢神经系统，阿托品可兴奋延髓和高位大脑中枢，此与阿托品阻断中枢起抑制作用的M2受体有关。治疗量即刻轻度兴奋迷走中枢，剂量增至2～5mg时，兴奋作用增强，可出现烦躁不安、多语、谵妄等毒性反应症状。中毒剂量（10mg以上）常产生幻觉、定向障碍、运动失调和惊厥等，严重中毒时则由兴奋转为抑制，出现昏迷、呼吸衰竭而致死。临床上常作为术前用药，可减少支气管和唾液的分泌，防止喉和支气管痉挛，抑制心血管的迷走反射。常用剂量：麻醉前0.5～1小时肌内注射0.5mg，老年人酌情减量或不用。禁忌证：青光眼、幽门梗阻及前列腺肥大者禁用，心肌梗死、心动过速和高热患者慎用。

（五）东莨菪碱

东莨菪碱口服吸收较阿托品差，肌内注射吸收迅速而完全，可通过血-脑屏障和胎盘屏障。东莨菪碱对中枢神经系统的作用最强，具有抑制和兴奋的双重作用，但以抑制为主。小剂量即有明显的镇静作用，较大剂量产生催眠。东莨菪碱偶尔可引起欣快感，个别患者可引起不安、激动、幻觉甚至谵妄等阿托品样兴奋症状。东莨菪碱的遗忘作用强，并能增强吗啡的镇痛作用，可能是阻断中枢M胆碱受体的结果。一般认为东莨菪碱可轻度兴奋呼吸中枢，对吗啡的呼吸抑制作用有微弱的拮抗作用。在外周，其作用与阿托品类似，仅在强度上不同。其扩瞳、调节麻痹和抑制腺体分泌作用比阿托品强，而对心血管作用较弱，因此更适用于麻醉前给药。临床常用量：与哌替啶合用，0.3mg东莨菪碱合并哌替啶50mg肌注。老年患者易引起谵妄，宜慎用。

（六）格隆溴铵

格隆溴铵具有强大而持久的外周抗胆碱作用，其强度约为阿托品的5～6倍，作用持续时间较阿托品长3～4倍。其作用特点为抑制胃酸分泌作用较为确实，且对心率影响较小，此外还难以透过血-脑屏障，故无明显的中枢作用。临床常用量：4～8ug/kg，肌注。

（七）盐酸戊乙奎醚

盐酸戊乙奎醚为新型抗胆碱药，能透过血-脑屏障，故兼有中枢和外周抗胆碱作用。既能阻断M胆碱受体，又能阻断N胆碱受体，而对心脏和突触前膜M2受体无明显作用，一般不引起心动过速。可用做麻醉前给药，但在老年患者，因其中枢作用加之该药的消除半衰期长达10小时之久，术后可引起谵妄，一般不宜作为老年患者术前用药。

四、抗组胺药和抗酸药

（一）抗组胺药

组胺（histamine）是广泛存在于人体组织的自身活性物质。组织中的组胺主要含于肥大细胞及嗜碱细胞中，因此，含有较多肥大细胞的皮肤、支气管黏膜和肠黏膜中组胺浓度较高。脑脊液中也有较高浓度，组胺能神经元主要位于下丘脑后部，但是广泛投射于整个大脑，因此可对中枢神经系统产生一系列的影响，尤其是老年人。肥大细胞颗粒中的组胺常与蛋白质结合，物理或化学等刺激能使肥大细胞脱颗粒，导致组胺释放。组胺与靶细胞上特异受体结合，产生生物效应；如小动脉、小静脉和毛细血管舒张，引起血压下降甚至休克；增加心率和心肌收缩力，抑制房室传导；兴奋平滑肌，引起支气管痉挛，胃肠绞痛；刺激胃壁细胞，引起胃酸分泌。组胺受体有H1、H2、H3亚型，其中，H1和H2亚型介导组胺的生理效应，H1受体激活磷脂酶C，H2受体激活后增加细胞内环磷腺苷（cAMP）的浓度。H3受体主要位于分泌组胺的细胞表面，其负反馈作用，抑制过量组胺的合成和释放。组胺-N-甲基转移酶将组胺代谢分解为无活性的代谢产物，经尿排泄。这种酶代谢作用可被氟哌利多抑制。各亚型受体功能见表4-7。组胺的临床应用已逐渐减少，但其受体阻断药在临床上却有重大价值。

1.H1受体拮抗剂

苯海拉明是竞争性阻断H1受体类药物中的代表药。异丙嗪是吩噻嗪衍生物，也有H1受体拮抗剂作用，此外还有抗多巴胺能作用和α-肾上腺素能阻断作用。由于它们的止吐和弱的催眠作用使它们可以作为术前用药。尽管许多H1受体拮抗药有明显的镇静作用，但如果不合并使用其他药物，H1受体拮抗药通常不影响通气功能。异丙嗪常与阿片类药物合用以增强镇痛作用。许多H1受体拮抗药还具有抗毒蕈碱或类阿托品效应（如口干），或抗5-羟色胺活性（止吐）。这两种药物也不例外，鉴于此，美国老年病学会（american geriatrics society，AGS）认为应避免在老年人中应用此两种药物作为术前用药，他们认为，随着患者年龄的增长，这些药物的清除率逐渐降低，当做为镇静药物应用时，容易产生依赖性，且其本身具有强大的抗胆碱作用，老年人应用后发生意识错乱、口干、便秘等其他抗胆碱效应及其毒性效应的风险较大。最近更有研究显示，老年人应用苯海拉明和氯丙嗪与其后发生的谵妄密切相关。此外，异丙嗪不应用于帕金森病的老年患者，因其具有多巴胺能拮抗效应而易使患者原有的疾病恶化。综上所述，在老年人应尽量避免应用H1受体拮抗剂作为术前镇静用药。

2.H2受体拮抗剂

H2受体拮抗剂包括西咪替丁、法莫替丁、尼扎替丁和雷尼替丁。这些药物竞争性拮抗H2受体，从而抑制组胺、五肽促胃液素、M胆碱受体激动剂所引起的胃酸分泌，能明显抑制基础胃酸及食物和其他因素所引起的夜间胃酸分泌，用药后胃液量及氢离子浓度下降，胃液的pH值增加，因此，H2受体拮抗剂可减少围术期吸入性肺炎的风险。然而，这些药物只能影响给药后分泌的胃液的pH值。快速注射西咪替丁和雷尼替丁很少会导致相关的低血压、心动过缓、心律失常和心搏骤停，这些心血管不良反应通常在危重患者注射西咪替丁时有较高的发生率。相反，法莫替丁在两分钟内注射入静脉是安全的。另外，西咪替丁已经被证明可能导致精神改变，尤其是老年人，症状包括嗜睡、幻觉，甚至癫痫发作，因此在老年人应避免使用。而雷尼替丁、尼扎替丁和法莫替丁则很少通过血-脑屏障而不会产生中枢神经系统症状。减少吸入性肺炎发生率的术前用药，H2受体拮抗剂应在术前晚上睡前给药一次，并在手术前至少两小时再给药一次，具体剂量及使用方法见表4-9。

（二）抗酸药

抗酸药（表4-8）是碱性物质（一般包括氢氧化物、碳酸盐、碳酸氢盐、枸橼酸盐或三硅酸盐），其含有的碱基可以和氢离子反应生成水，从而中和胃酸。它可以通过提高胃内容物pH值，以对抗吸入性肺炎的损害。与H2受体拮抗剂不同，抗酸药起效迅速。但它们增加胃内容量。与吸入酸性物质后的效应相比，误吸入颗粒状抗酸药（氢氧化铝或氢氧化镁）会使肺功能产生异常，而非颗粒状抗酸药（枸橼酸钠或碳酸氢钠）如果被误吸，则对肺泡的损伤较小，而且非颗粒状抗酸药与胃液的混合比颗粒状制剂好。用药时间非常关键，因为非颗粒状抗酸药在摄入后30～60分钟即失效。值得注意的是，因其改变胃和尿的pH值，故抗酸药改变许多药物的吸收和消除。地高辛、西咪替丁和雷尼替丁的吸收速率减慢，而苯巴比妥的消除加快。

（周姝婧　田婕　陈杰）

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