第五节 案例解析
患儿，男，1个月20天，因发现左颈部肿块10天来康复科就诊。患儿为第一胎第一产，因为臀位剖宫产，出生体重3.75kg，出生身长50cm。为避免吐奶，家长经常把患儿放置于右侧卧位，因此未能及时发现患儿主动向左转头受限，近期天气回暖减少衣服才发现颈部肿块。查体：患儿右侧斜头畸形，大小脸，仰卧位主动向左转头受限，仰卧位头部左偏25°，颈部左胸锁乳突肌内触及一可活动肿块。颈部被动ROM为向右侧屈50°，向左旋转50°；MFS左0/右0。颈部超声检查示：左胸锁乳突肌见梭形低回声光团，大小38.4mm×12.3mm（厚度），肌纹理紊乱，内回声不均；右胸锁乳突肌厚约6.3mm，肌纹理及内回声未见明显异常（图4-12）。根据颈部ROM，肿块位置及超声结果，确诊为左肿块型CMT。建议进行牵伸、音频治疗（左胸锁乳突肌肿块处）、低频脉冲电刺激（治疗右胸锁乳突肌与斜方肌）等康复；并指导家长在家即刻调整患儿睡觉姿势，保持患儿头部居中或者左侧枕床，妈妈在患儿左侧哺乳，清醒时多在患儿左侧与其玩耍，增加患儿俯卧位玩耍的时间，在家进行部分牵伸治疗。
图4-12 左肿块型CMT初诊时颈部肌肉超声检查图像
a.左侧胸锁乳突肌；b.右侧胸锁乳突肌
1个月后复查，家长诉患儿头部偏斜姿势明显改善，仰卧位头部左偏15°，视听觉刺激诱导患儿可以主动向左转头约45°；颈部被动ROM为向右侧屈50°，向左旋转60°；MFS左2/右0。颈部超声检查示：左胸锁乳突肌梭形肿大，大小为37mm×13mm（厚度），内部回声不均，肌纹理紊乱；右胸锁乳突肌厚约5mm，肌纹理及内回声未见明显异常（图4-13）。继续既往康复计划，增加患儿练习俯卧抬头时间。
图4-13 左肿块型CMT第1次复查时颈部肌肉超声检查图像
a.左侧胸锁乳突肌；b.右侧胸锁乳突肌
2个月后第2次复查，家长诉患儿头型改善明显，能够较长时间在左侧追视，但超声检查仍然不理想。由于此时患儿已经近4个月，有一定的头控能力，因此在竖直位测量患儿的头部偏斜角度，约10°；颈部被动ROM为向右侧屈60°，向左旋转70°；MFS左3/右0。颈部超声检查示：左侧胸锁乳突肌见梭形低回声光团，大小约32mm×15mm（厚度），肌纹理紊乱，内回声不均；右胸锁乳突肌厚约6.8mm，肌纹理及内回声未见明显异常（图4-14）。考虑患儿超声检查结果欠理想原因为康复介入时间相对较晚，而且是体积偏大的肿块型CMT；虽然影像学检查提示肿块消散不明显，但康复评估指标明显改善，家长也自觉疗效良好，再次向家长详细解释，并指出肿块消散时间并非影响患儿的主要因素，反而两侧颈部主动被动ROM越趋接近，提示患侧胸锁乳突肌延展性提高。但右侧MFS得分较低，提示健侧颈部侧屈肌群力量太弱。在前期康复训练的基础上增加竖直位头控训练锻炼患儿右侧颈部侧屈肌群力量，如增加竖直位扶抱时间，扶抱时把小儿向左轻度倾斜，诱导主动右侧屈，多训练翻身。
图4-14 左肿块型CMT第2次复查时颈部肌肉超声检查图像
a.左侧胸锁乳突肌；b.右侧胸锁乳突肌
3个月后第3次复查，家长表示感谢，超声检查示颈部肿块消失，左侧胸锁乳突肌厚约11mm，内回声增强，纹理紊乱；右胸锁乳突肌厚约4mm，肌纹理及内回声未见明显异常（图4-15）。竖直位患儿头部偏斜角度约10°；颈部被动ROM向右侧屈60°，向左旋转80°；MFS左3/右2。
图4-15 左肿块型CMT第3次复查时颈部肌肉超声检查图像
a.左侧胸锁乳突肌；b.右侧胸锁乳突肌
此时虽然家长满意度很高，但我们翻查数据发现胸锁乳突肌肌肉厚度患侧健侧比值仍有波动，而且患侧肌肉纹理仍不清晰，患儿主动左侧转头仍未理想，一方面提示治疗不能忽视，另一方面也提示我们需要将临床数据与客观检查有机结合才能更好地解决实际问题。
康复计划以提高右侧颈部侧屈肌群力量为主，继续牵伸治疗，增加肌内效贴治疗进一步增强健侧肌群肌力。
第4次复查，患儿7个月大，其间断续医院康复，持续家庭康复。此时康复指标较好，竖直位头部偏斜角度5°～10°；颈部被动ROM基本正常，向右侧屈70°，向左旋转90°；MFS左4/右3。超声检查：左侧胸锁乳突肌厚约7.1mm，内回声增强，纹理紊乱；右胸锁乳突肌厚约5mm，肌纹理及内回声未见明显异常（图4-16）。继续前期治疗，增强健侧肌群力量，应用肌内效贴，促进爬行发育，提高对称性。
图4-16 左肿块型CMT第4次复查时颈部肌肉超声检查图像
a.左侧胸锁乳突肌；b.右侧胸锁乳突肌
第5次复查，患儿9个月大，竖直位头部偏斜角度5°；颈部被动ROM基本正常，向右侧屈70°，向左旋转90°；MFS左4/右4。超声检查：左侧胸锁乳突肌厚约7.1mm，右侧厚约6.6mm，肌纹理稍模糊，内回声稍增强（图4-17）。已达临床治愈指标。
图4-17 左肿块型CMT第5次复查时颈部肌肉超声检查图像
a.左侧胸锁乳突肌；b.右侧胸锁乳突肌
该病例追踪至1岁7个月龄，患儿偶有头部偏斜，所有活动基本维持头部在中线位置，约10个月四爬灵活，1岁左右独行，未见其他不适。超声检查：双侧胸锁乳突肌无明显增厚，肌纹理清，回声均匀，未见明显异常回声（图4-18）。
图4-18 左肿块型CMT第6次复查时颈部肌肉超声检查图像
a.左侧胸锁乳突肌；b.右侧胸锁乳突肌
（何 璐）