第6章 老年医学伦理和法律问题
第一节 老年医学伦理问题
一、老年医学伦理概述
随着人口老龄化进程的加剧和健康老龄化的推进，老年医学迅速发展，备受人们关注，因老年患者特有的生理、心理、保健和疾病等特点，使得老年医学较其他医学学科涉及更多的伦理问题。
（一）老年医学伦理的基本概念
老年医学伦理学是运用一般伦理学原则解决老年病诊治和老年医学发展过程中的医学道德问题和医学道德现象的学科，它是医学的一个重要组成部分，也是伦理学的一个重要分支。换言之，老年医学伦理学是运用伦理学的理论、方法，研究老年医学领域中人与人、人与社会、人与自然关系的道德问题的一门学问。
（二）老年医学伦理的基本原则
老年医学伦理学的基本原则就是老年医学工作者在应用医学伦理学的有关学说、原理指导自己的医疗实践时，应遵循的正确思维、正确行动的依据和准则，主要包括有利、尊重、自主、不伤害和公正五个原则。
1.有利原则
指老年医学工作者始终应把患者的健康放在第一位，并切实为患者谋利益的伦理原则。该原则大致包括：①从生理、心理到社会，全面真诚地关心患者；②提供最优化服务，努力使老年患者从中受益，解除或减少痛苦，延缓衰老，健康长寿，安度晚年；③预防或减少难以避免的伤害；④帮助患者选择受益最大、伤害最小、费用低廉的医疗决策。
2.尊重原则
包括尊敬和重视两层意思。一是突出强调医学工作者对患者及其家属独立而平等的人格与尊严的尊重；二是强调应尊重患者的“医疗人格权”。“医疗人格权”包括患者的生命权、健康权、身体权、姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权、人格尊严权、人身自由权、隐私权等。除了医患之间要互相尊重，医务人员同行之间也要相互尊重。因为老年病具有多因素致病、多病共存、多系统功能障碍或多脏器衰竭、多种老年综合征表现或多种老年问题出现等患病特点，需要由多学科成员组成的整合管理团队为老年患者服务。
3.自主原则
主要指在疾病诊治中患者拥有自我做主的权力，具体包括患者的“自主知情”、“自主同意”、“自主选择”等内容。即医学工作者在确实保证患者享有疾病诊疗知情权的同时，应主动征求患者对疾病诊疗的意见，使其全程参与诊疗决策。“自主原则”不仅是对患者应该享有权利的一种尊重和维护，而且是“以患者为中心”的老年医学模式的必然要求。
4.不伤害原则
主要是指医疗服务过程中不能让老年患者受到不应有的伤害。为了避免和预防医疗服务过程中对老年人可能发生的伤害，要求医学工作者做到：①强化以患者为中心的理念；②恪尽职业操守；③辩证处理审慎与胆识的关系；④遵循最优化原则；⑤不滥用权力；⑥对提供诊治措施的利弊进行分析评估。医务工作者只有牢记并坚持这一原则，才可能将患者因疾病而遭受的痛苦、折磨、伤害减少到最低的程度。
5.公正原则
主要指在医学服务中，面对贫困、无依无靠的老年弱势群体，医学工作者应给予更多、更真诚的医学关怀，公平、正直地对待每一位患者。具体要求如下：①具有同样医疗需求以及同等社会条件的患者，应得到同样的医疗待遇；不同的患者则应享受个性化的医疗待遇；②在满足基本医疗保健需求方面，要做到绝对公正，即每个人都无一例外地同样享有；在满足特殊医疗保健需求方面，要做到相对公正，即对有同样条件的患者给予毫无例外的满足。
二、解决老年医学伦理问题的方法
老年医学工作者应遵循老年医学伦理的基本原则，结合老年医学的特点，从以下六个方面着手解决老年医学伦理问题：
1.尊老敬老，弘扬美德
老年医护工作者和家庭成员都要尊重老年患者的生命、人格和权利，不仅在疾病上给予救治，还要在精神、心理上给予关心和疏导。应尊重老年人的自立、自主，提高老年人自理能力和参与意识。应重视老年医学研究，加速老龄专业人才的培养，从学科和实际工作领域对衰老过程从生理、心理和社会等方面进行研究，在学术上打造“尊老”学风。
2.知情同意，充分沟通
在老年病的诊治过程中，因老年患者衰老造成的生理功能的减退和自主决定能力的下降，使得医学伦理学中要求的“知情同意原则”的执行较其他学科更为困难。这就要求老年医学工作者要使用更多的方法，付出更多的耐心，注重知情同意，加强医患沟通，方能解决好相关的问题。
3.目标同向，多学科协作
多学科团队协作在老年病的诊疗过程中，是“有利”与“不伤害”原则应用于老年医学伦理问题中的体现。即在老年病管理中，针对老年人病理、心理和社会环境等问题和影响因素，采用“生物—心理—社会—环境—工程”的医学模式，组成由老年病医师、康复师、护士、心理师、营养师、临床药师、个案管理者、社会工作者、护工等构成的多学科团队，对老年病患者实施综合性的医疗、康复和护理服务，它倡导的是一种以人为本的服务理念和管理模式。
4.综合评估，优化方案
推行老年综合评估是在老年患者中应用“医疗最优化原则”的最佳体现。它不仅包括一般的医学评估，而且还包括对老年人躯体功能、精神心理、社会经济、生活环境和生存质量等方面的评估，它围绕老年人的生活能力，全面评估关于老人躯体、精神疾病和社会需求的信息，筛查出影响老人疾病预后和增加死亡率的老年综合征和老年问题，以改善并维持自我生活照顾能力为目的，为老年患者制订科学、合理和有效的预防、保健、治疗、康复和护理计划，从而提高老年患者的生命质量和健康期望寿命。
5.广泛宣传，加强教育
解决老年医学伦理问题离不开对老年医学、医学伦理学的宣传贯彻，需要针对老年医学伦理问题开展教育与培训。建立以患者为中心的医疗服务模式，加强对老年医学工作者职业操守、医德医风、廉洁规范行医的教育，加强人文关怀，尽可能使服务环节、服务流程人性化。在对患者和家属的教育过程中，可通过推行“生前预嘱”和开展“死亡教育”等形式使其了解老年病的诊疗目的和原则，以做出正确的伦理选择。
6.社会重视，家庭参与
解决老年医学伦理问题是全社会共同的责任，需要全社会所有阶层、部门和家庭成员齐心协力，共同参与，以体现“公正与互助”的医学伦理学原则。