第四节　ART的发展近况及影响其成功率的相关因素

一、ART技术的发展近况

从1988年中国第一例试管婴儿在北京诞生，ART技术在中国大陆已经走过30个年头。随着生殖医学理论、实验室技术的进步，临床医生的促排卵方案与观念也发生一些转变，更加重视促排治疗中的安全性评估。如通过抗苗勒管激素（AMH）、基础窦卵泡数（bAFC）、基础促卵泡素（bFSH）等一项或者多项指标来客观评价卵巢功能，从而进一步预测卵巢反应性。对促排卵方案也偏向选择个体化卵巢刺激方案（iCOS）。精准用药，预防和减少卵巢过度刺激综合征（OHSS）等严重并发症的发生；再如GnRH拮抗剂方案，一开始应用于卵巢低反应人群，因其节约治疗时间，对患者更方便、舒适、经济，具有降低雌激素，利于胚胎移植的优点，现在已经被推广应用于年轻、卵巢正常反应、卵巢高反应患者，且效果良好；再如黄体期促排卵方案的应用。上海九院生殖中心的匡延平团队结合卵巢反应不良患者的性激素特点，创造性地提出了一套高孕激素作用下的COS方案，即在黄体期促排。此方案进一步提高了卵巢反应不良患者的获卵率、成熟卵子数、受精卵数及冷冻胚胎数。

ART技术至今已经发展至第三代。但这种发展不是新技术上的取代与优化，而是每一代的发展都是为了解决生殖中出现的不同问题。例如IVF-ET技术，也就是第一代试管婴儿技术。它的出现主要是为了治疗输卵管阻塞、子宫内膜异位症等疾病所致的女性因素不孕症；第二代试管婴儿技术——胞浆内单精子注射技术（ICSI），则是利用显微操作技术，将单个精细胞注射入卵细胞帮助卵子受精。显而易见，这个技术解决的是因少精、畸形精、克兰费尔特综合征（klinefelter syndrome）等男性精子原因导致的不孕；着床前胚胎遗传诊断（PGD），也就是第三代试管婴儿技术，又叫做胚胎筛选。它的原理则是根据解剖学、生理学、遗传学特征对体外受精的胚胎进行筛选，选出最安全的胚胎移植入母体。目的是为了避免存在遗传缺陷的胚胎植入人体，适用于高龄、反复移植失败、习惯性流产及本身患有高风险遗传性疾病的患者。PGD的出现说明IVF技术已经不仅仅是解决不孕不育，已经包括优生优育概念了。另外，胚胎、配子及性腺组织冻融技术帮助一些因经济、教育、职业因素推迟生育年龄的女性及肿瘤放、化疗治疗的女性“储存生育力”；囊胚培养与移植技术，则是筛选体外培养至8细胞期的最具活力的胚胎择期移植入子宫。该方法不但解决了胚胎发育与子宫内膜“种植窗”期不同步的问题，提高了胚胎种植率与临床妊娠率，降低了多胎妊娠的风险。同时，也为PGD提供了诊断时间和更多细胞来源，进而提高了PGD的准确性；卵细胞体外成熟技术的应用则可以帮助PCOS患者，对促性腺激素不敏感或者拒绝使用者，肿瘤放化疗治疗患者及利用捐赠卵生育者，使她们在避免促性腺激素刺激的情况下获得更多的成熟卵子。以上种种，都显示人类辅助生殖技术在快速的发展中取得了可喜的成果。

二、影响ART结局的相关因素

尽管辅助生殖技术发展很快，但是其妊娠成功率仍在40%～50%之间徘徊，即一半以上的不孕夫妇仍未能通过ART达到生育目的。ART的执行是一个多人员、多部门参与的医疗行为，执行过程中任何一个环节出现问题都会影响其最终结局。生殖中心实验室和医疗人员的技术水平是影响其结局的首要因素。一些技术发达地区，例如上海2010年统计周期妊娠率最高超过60%，周期活产率也不低于40%，华中地区某机构的统计却显示周期妊娠率低于40%。其次，年龄因素也是目前影响ART成功率的一个无法逾越的障碍。有学者采用多因素分析发现，年龄﹥40岁对临床妊娠率影响较大。40岁以上女性临床妊娠率仅为﹤25岁女性的43%。有研究表明，女性生育能力在37～38岁时明显下降，大于45岁则接近于零，而高龄助孕妊娠率仅为20%。胚胎因素与子宫内膜容受性是影响ART结局的两个最关键因素，它们相当于“种子”和“土壤”。如胚胎质量下降、基因异常（男性/女性/配子/胚胎染色体异常）、透明带硬化等都会导致胚胎缺陷，最终影响着床（种子因素）；宫腔畸形、子宫内膜厚度过薄、黏附因子表达异常、宫腔病变（炎症、息肉、肌瘤等）、内膜血流异常都会导致子宫内膜容受性降低（土壤因素）。另外，胚胎着床是一个受多因素影响的复杂过程，还有很多未知的和不可调控的因素影响其最终结局。所以，采用中西医结合疗法，在未能寻找到更具针对性的特异性疗法之间，以整体调节、刺激方式众多且安全无副作用的针灸疗法大有可为。