经颈纵隔镜腹腔镜食管癌根治术在食管外科治疗中的评价
我国是食管癌的高发国家之一，据最新研究数据显示，2015年我国食管癌的发病率在全部恶性肿瘤中已经上升至第3位，死亡率位居第4位，成为严重威胁人民健康生活水平的重大疾病之一［1］。食管癌诊治的关键一是早诊早治，二是规范化治疗。现阶段，外科手术仍是规范化治疗措施中最重要和最有效的治疗手段之一，具有不可替代的作用［2］。食管位于后纵隔，纵向跨越颈、胸、腹三个区域，此解剖特点从根本上决定了食管癌的手术入路和手术方式的多样性。左胸入路、右胸入路和经纵隔入路是食管癌手术的三种主要入路方式。经典的左胸入路包括常规左后外侧开胸一切口和左后外侧开胸左颈二切口。右胸入路包括常规右胸二切口（经上腹正中切口+右胸后外侧切口，Ivor-lewis）和常规右胸三切口（左颈+右胸后外侧切口加+上腹正中切口）以及经右胸胸腔镜/腹腔镜微创二切口或三切口食管癌根治术［2，3］。不开胸经纵隔的入路方式起源于早期食管癌的拔脱术或经膈食管裂孔食管切除术。据现有文献资料，1978年Orringer首先报道了不经胸食管切除术［4］。1993年，Bumm等将纵隔镜应用到不经胸食管切除中［5］，完成了从盲操作到直视下操作的转变。此后，陆续有该术式的安全性和临床效果的报道［6-9］。2004年上海徐志飞教授在全国心胸外科学会上报道了纵隔镜辅助下食管切除术。2012年冯明祥教授的临床研究表明经颈纵隔镜辅助的食管切除和淋巴结清扫的可行性、彻底性［10］。日本京都府立医院藤原齐教授将充气纵隔理念带入不经胸食管切除术中，大大提高了纵隔食管切除的可视性和可操作性，并于2015年完成了首例经颈充气纵隔镜手辅助腹腔镜下食管癌根治切除术。2018年藤原齐教授和中国医学科学院肿瘤医院深圳医院胸科团队合作开展了深圳首例单孔充气纵隔镜腹腔镜食管癌根治术。近三年来，经颈纵隔镜治疗食管癌逐渐被国内同行接受和推崇，本文从不同角度对于目前经纵隔食管癌根治术的争议和共识问题进行评述，为临床工作的开展提供指导。
一、经颈纵隔镜食管癌根治术的可行性和安全性评价
近年蓬勃发展的胸腔镜下食管癌根治性切除术是胸外科一种重要的微创手术方式，在微创食管外科的发展史中具有标志性意义。胸腔镜下食管癌根治术跟传统手术方式的对照研究已经充分证明了它的安全性和有效性［11，12］。传统观念认为纵隔镜在胸外科仅适用于临床分期淋巴结阴性的早期食管癌患者，或有严重合并症不适合经胸手术和不能耐受单肺通气的患者，操作上也仅限于食管的切除，最多能进行上纵隔淋巴结的采样，达不到根治性切除的目的，不符合肿瘤的外科治疗原则，一定程度上限制了纵隔镜在食管外科的应用。近年来，一些学者就此进行了不断尝试和探索。Masayuki在开胸前先行经颈和经腹的操作，验证了经纵隔食管切除术是一种安全可行的手术方式［13］。Michael通过回顾性分析早期食管癌经纵隔手术，总结认为经纵隔手术能显著能降低肥胖食管癌患者的围手术期死亡率［14］。日本藤原齐教授自2012年开始不断完成了不经胸食管癌根治术的技术储备，解决了该术式遇到的一系列技术难题［15-17］，逐步论证了单孔充气纵隔镜能安全有效的完成左喉返神经链的淋巴结清扫和经膈食管裂孔完成隆突以下纵隔淋巴结的完整清扫可行性，使得该术式实现了从上和从下的“技术会师”，其最近研究发现单孔充气纵隔镜腹腔镜食管癌根治术较低的围手术期并发症和较高的R0切除率（95%）。Galvani等回顾性分析了18例机器人辅助下经纵隔食管腺癌根治术患者发现，该术式能减少术中出血量（平均54ml）、降低术后肺部并发症（2%）和死亡率的发生［18］。Dun等通过对40例经纵隔手术的食管癌患者回顾性分析结果显示R0切除率为94.7%、中位无疾病生存期为20月，认为该术式能为食管癌患者提供另外一种外科选择［19］。东京大学附属医院的濑户教授在单孔充气纵隔镜的基础上改良用Da Vinci手术机器人完成经膈食管裂孔向上的操作，认为通过Da Vinci可以完成中下纵隔淋巴结的彻底清扫［20］。
和传统经纵隔食管切除相比，充气纵隔镜腹腔镜食管癌根治术的创新在于通过建立人工充气纵隔，借助于腔镜可视系统和超声刀等微操作系统，显著增强了纵隔结构的实时可视性和可操作性，提高了手术的安全性，为更安全、更仔细和更大范围的操作提供了技术基础。食管的完整切除和纵隔淋巴结清扫是影响食管癌患者术后生存率的重要因素，在充气纵隔的协助下，术者得以更大范围的分离和切除食管及其周围组织，尤其是深部的淋巴结，实现了扩大的纵隔淋巴结清扫，符合肿瘤治疗的原则。单从解剖学角度看纵隔淋巴结清扫程度，单孔充气纵隔镜技术几乎可以达到和传统手术方式相当的淋巴结清扫范围。上述研究均为回顾性分析研究，目前获得的循证医学证据处于Ⅲ级水平，推荐强度中等，需要大样本前瞻性随机对照的研究结果来进一步佐证该术式的安全性和临床效果。
二、经颈纵隔镜食管癌根治术适应证及禁忌证探讨
关于该术式的适应证目前尚未有指南或达成专家共识。Junginger完成的70例食管癌患者临床分期为T1-4N0-1M0［21］。2011年一篇Meta分析纳入的2516例经纵隔食管切除术涵盖所有临床分期的食管癌患者［7］，藤原教授报道的60例食管癌患者的临床分期为T1-3N0-2M0-1，也涵盖目前所有可以经胸手术的患者［15］。东京大学附属医院濑户教授报道的22例单孔充气纵隔镜机器人辅助腹腔镜食管癌根治术患者的临床分期为T1-3N0-2［20］。从以上入组患者可以看出，该术式的可以应用于所有术前评估可以经胸手术的食管癌患者，并且对于心肺功能不佳的患者比经胸手术更安全。但笔者认为，对于一些局部晚期病灶侵及周围组织的患者，在没有充足的循证医学证据之前，还是应该谨慎选择该术式，因为和患者术后的生存时间相比，手术入路的选择是次要问题。
至于该术式的绝对禁忌证，和以诊断和术前分期为目的的纵隔镜检查类似，如严重胸廓畸形、大血管存在先天变异、局部病灶侵犯血管神经和椎体、既往甲状腺手术和气管切开手术史、气管移位、胸椎后凸、胸骨后甲状腺肿、胸主动脉瘤、严重贫血或凝血机制不良、心肺功能不全、上腔静脉梗阻者等。
三、经纵隔入路食管癌根治术与左右胸入路优劣之对比
食管癌的外科治疗仍存在不少争议，关于左右胸入路的对照研究已有大量文献报道。毛友生等的研究报道的559例手术治疗的食管癌患者，左右胸入路术后5年生存率分别为38.2%和42.1%，虽有差异但无统计学意义（p=0.620）。罗孔嘉等的左右胸入路回顾性分析结果显示，左胸入路术后并发症的发生率（35.4%）明显低于右胸组（57.6%），左胸入路1，3年生存率稍低于右胸入路，但无统计学意义［22］。Altorki和Shimada报道的经右胸入路的术后五年生存率分别51%和51%，明显高于左胸入路患者。但不同部位食管癌患者影响预后的淋巴结转移区域不同［23，24］，Akiyama等的研究显示上中下段食管癌的颈部淋巴结转移率分别为46.3%、29.2%和27.2%［25］。牟巨伟等1746例食管癌患者的回顾性分析显示对于胸中下段食管癌患者，无论左胸还是右胸，术后并发症和3年生存率方面无差异［26］。左右胸入路存在差异的主要原因是上纵隔区域淋巴结清扫的范围。经左胸入路治疗食管癌优点是只需左胸后外侧一个切口，经膈肌切口深入腹腔游离胃，操作上不用变换体位，省时省力。由于左右胸非对称解剖特点，左胸入路的缺点显而易见：由于主动脉弓和左锁骨下动脉的遮挡，弓上三角区狭小及体位的原因，食管的游离需要跨越主动脉弓，同时对上纵隔及腹腔动脉干旁淋巴结清扫不占优势，尤其不能完全清扫到左右两侧气管食管沟和喉返神经旁的淋巴结，从而严重影响食管癌患者的五年生存率。经右胸入路，右肺萎陷后，除奇静脉弓外食管在后纵隔内几乎没有任何遮挡。因此，对于食管的游离比左侧更容易，其突出的特点是容易清扫上纵隔区域尤其是两侧气管食管沟和左右喉返神经旁的淋巴结，更加契合当下肿瘤外科治疗原则。其缺点是由于腹腔肝脏的遮挡，无法经右胸膈肌切口或裂孔游离胃，因此需要再次摆放体位和消毒，操作上费时费力。
日本Tachimori统计的经颈纵隔食管切除术在食管外科手术中的占比仅为3.2%［27］，目前关于该术式和经胸的对照研究较少，并且大都是回顾性分析。Junginger等通过该中心1985—2004年70例鳞癌患者经纵隔食管切除和159鳞癌患者例经胸腔的食管切除对比发现，经胸食管癌根治术术后并发症和术后生存时间等方面有明显优势［21］，该中心入组患者基本是在腔镜和超声刀等微解剖操作系统大规模开展之前，经纵隔的手术基本上也仅限于食管癌切除。Galvani等17例经纵隔食管腺癌切除结果显示该术式能明显降低术中出血量和术后心肺并发症的发生［18］。Piers等的Meta分析显示经纵隔需要更长的手术时间和住院时间，术后声音嘶哑、吻合口瘘等发生率较高，而呼吸系统并发症、切口感染和术后早期死亡率方面明显低于经胸腔组，5年生存率无明显差异［7］。随着充气纵隔模式的建立和机器人的介入，经纵隔食管癌根治术有了长足进步，单孔充气式纵隔镜联合腹腔镜食管癌根治术与传统不开胸食管切除术相比，具有创伤性小、安全性高和手术时间短等优势，使食管全系膜切除成为可能，同时达到了让食管癌根治术更加微创化的目的。Dunn等3年的单中心追踪研究显示经纵隔手术平均切除淋巴结20枚，30天死亡率为2.5%［19］。Mori等的研究发现经纵隔食管癌根治术手术时间和住院时间明显低于经胸腔组，而在术后肺炎，吻合口瘘喉返神经麻痹乳糜胸和院内死亡率方面无明显差异［20］。Fujiwara等的研究显示纵隔淋巴结清扫平均为21枚，R0切除率为95%［17］。关于经颈纵隔镜与经胸入路术后长期生存的比较尚未见报道。
客观上讲，笔者认为，和经胸的食管癌根治术相比，由于术中视野及操作空间的相对限制，其临床应用前景需要进一步观察。但由于该术式巧妙避免了单肺通气和胸腔内操作的步骤，能显著降低部分围手术期并发症，尤其是心肺并发症的发生，为有经胸手术禁忌或不能耐受经胸手术的食管癌患者提供了手术可能。
四、小结
纵览近百年来整个外科学的发展史，就是在不断涌现的新术式新技术的推动下，从粗放到集约，从开放到微创的发展史。但是正是依托于新技术新术式的应用，才有今日外科学的蓬勃发展，胸外科也是如此。每一种具有革新意义的新术式的出现，总伴随着怀疑与争议，也正是于此，才使之在质疑声中不断完善更臻于完美。纵隔镜从最初的诊断性应用为主，逐渐发展到治疗目的，正是医务工作者不断积累前人的经验和教训，推动新技术应用的过程。未来，随着新一代手术机器人和各种实时可视技术在外科手术中的应用，经颈纵隔镜的发展也许会给食管癌的外科治疗开拓另一片天地。
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