经口微创手术在早期咽喉部鳞癌治疗中的应用
微创外科（minimally invasive surgery，MIS）是近年发展起来的具有高科技含量的新技术，它要求尽可能在安全、准确、有效去除病变的基础上，减少术中创伤，保护器官功能，使患者尽快恢复健康，微创外科手术是现今外科的发展趋势。
微创外科理念的兴起可以追溯到20世纪70年代。当时外科领域提出了在不低于传统疗效的前提下，寻求减少患者因手术带来的近期和远期的身心痛苦。微创外科不等于小切口手术，但微创手术多数是在小切口甚至在没有切口的情况下完成的，建立在现代影像设备与图像处理技术基础上的可视化技术，使手术者凭借内镜、直接面对电视屏，没有直接暴露病变区，却能清楚地“看”到病变及其周围结构以及手术径路，从而安全、准确和彻底地实现手术切除病灶目的。
耳鼻咽喉科具有特殊的解剖学结构，洞小孔深，部位深在、管腔狭窄、构造复杂，其内的许多正常结构和病理改变难以仔细观察，传统诊疗手段给患者带来较大创伤与痛苦，仍难以获得满意效果。鼻内镜、耳内镜、喉内镜技术的应用，借助光纤或电子成像系统，改变了传统的诊疗途径，开创了耳鼻咽喉疾病诊疗新篇章。
目前应用于咽喉部肿瘤的微创手术主要包括：经口CO2激光显微手术（Transoral Laser Microsurgery，TLM）和经口机器人手术（Transoral Robot Surgery，TORS）等。
激光手术治疗咽喉部疾病是将激光技术应用于喉显微外科手术，使二者的优越性相互叠加，并得以充分体现，激光结合内窥镜技术实现了咽喉部疾病治疗的微创化。CO2激光是近年来临床应用较广泛且较成熟的医用激光，属于中红外线，是一种分子气体激光器发出的激光，具有高亮度、高单色性、相干性好、能量转换率高的特点，波长10.6μm，可产生直径0.4～2mm的光束。CO2激光的这些优点正适合于咽喉部手术的位置深在、需要精确度高的特点。
经口CO2激光显微手术（TLM）治疗喉癌是近年来喉微创外科的进展之一。利用激光的精准切割作用，在切除病变的同时，最大程度的保留了喉功能。国内外文献报道CO2激光治疗早期声门型喉癌具有与放射治疗、喉裂开声带切除或喉部分切除术相同的治疗效果，5年生存率达90%以上。稳定的疗效和避免喉裂开的微创手术是其显著的特点，其优越性已被越来越多的同道认可。支撑喉镜下喉激光手术的可切除范围与支撑喉镜下喉的暴露程度密切相关，理论上支撑喉镜下所暴露的组织结构均可用激光切除，但实际手术操作时会受到某些客观因素的制约，如激光对组织的切割效应、出血和麻醉插管对手术操作的影响。一般认为，选择激光手术应具备两个条件：一是患者的全身状况能耐受全身麻醉和支撑喉镜的操作，二是估计支撑喉镜可完全暴露肿瘤。需要强调的是术前应准确地评估肿瘤的范围，尤其是深层侵犯情况。与传统手术相比，激光切除具有以下优点：①CO2激光能够被体液吸收，对组织的穿透能力弱，对周围正常组织损伤小。且能封闭直径0.5mm以下的小血管，有较好的止血功能，与显微镜配合，可达到精确切割，无血操作。②CO2激光术后术野水肿轻微。不需行气管切开。减轻患者的痛苦，简化了术后护理。③创伤小，痛苦少，术后恢复快。④术后并发症少。与常规开放性手术相比，不会产生颈部伤口感染、喉瘘、颈部皮肤瘢痕等并发症；与放疗相比。不会出现颈部皮肤和咽喉黏膜的放射损伤等不良反应。术后呼吸、吞咽及发声功能恢复良好，生存质量较高，甚至可以完全恢复术前的正常工作和生活。
目前认为CO2激光治疗喉癌的适应证为早期声门型和声门上型喉癌，包括T1和T2病变。此类病变多数可在支撑喉镜下完全暴露，切除时保证相对的安全界限，疗效已得到临床研究的认可。Mortuaire等报道110例CO2激光内镜下声带切除术治疗喉癌（Tis 21例、T1a 76例、T1b 7例、T2 6例），5年的总体生存率为87%，喉功能保留率为90%。该作者认为内镜下CO2激光声带切除术治疗声门型喉癌，避免了气管切开和喉的开放性手术，保留了喉的基本框架，效果优于传统的部分喉切除术或放射治疗。笔者的资料也提示，CO2激光治疗T1、T2期声门型喉癌可以获得满意的肿瘤学疗效和喉功能保留。
近年来国外有报道应用CO2激光治疗晚期喉癌获得理想的肿瘤学疗效和喉功能保留。L ó pez-Álvarez等报道了应用CO2激光治疗晚期喉癌的疗效，声门上型和声门型喉癌的5年无瘤生存率分别为90%和50%，认为激光手术可以获得与开放手术或放疗等治疗模式相似的肿瘤学疗效，而创伤比较小。然而，对于晚期喉癌，能否选择激光手术需根据病变的侵犯范围来决定，术前应认真评估肿瘤的范围，尤其是声门旁间隙的侵犯程度，需仔细评估患者支撑喉镜下喉的可暴露程度，且术者应具有丰富的激光喉显微手术的经验，笔者认为对于T3病变应慎重选择，多数学者认为T3病变是手术禁忌证。
CO2激光也应用于早期下咽癌的治疗，主要适应于位于梨状窝或下咽后壁、肿瘤比较浅表、外生型且有蒂、声带活动良好的早期下咽癌病例。但是由于多数下咽癌诊断时已属晚期，因此适合应用激光手术切除的病例相对较少。
近年来经口机器人手术（TORS）作为一种新的微创外科技术被应用于咽喉肿瘤的外科治疗。TORS手术系统通过医生操控系统、机器人的机械臂和三维视频显示装置使部分咽喉部肿瘤的切除避免了颈部切开和减少组织创伤，同时获得与开放手术相同的肿瘤学疗效。
2005年两个团队最早报道了TORS手术在头颈肿瘤的治疗经验。Weinstein等报道了机器人手术治疗口咽癌的疗效，并提出了经口机器人手术（TORS）的命名。以后陆续有作者报道了TORS的安全性、可靠性，并可获得理想的功能效果。2009年美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准达芬奇机器人手术系统应用于耳鼻喉科疾病的手术治疗。
口咽肿瘤是目前TORS应用最多的病种，包括扁桃体、舌根等部位的良恶性肿瘤等。Weinstein等于2007年发表了一项TORS在27例T1～T3口咽癌中应用的回顾性研究，结果非常具有吸引力，阴性切缘率93%，并发症低，无死亡率，96%患者无需胃造瘘，术后需要辅助放疗仅31.3%。该团队于2010年再次报道47例中晚期口咽鳞癌（Ⅲ、Ⅳ期）使用TORS+放疗，阴性切缘率98%，随访26个月，无病生存率90%，局部复发率2%，区域复发率4%，远处转移率9%。2015年de Almeida J R等报道了3个国家11个医学中心的全球多中心研究，共410个病人入组，大部分为口咽癌（88%），31.3%接受辅助放疗，21.3%接受同步放化疗。平均随访20个月，2年局部控制率91.8%，疾病特异性生存率为94.5%，总体生存率为91%。
Ford等比较了TORS（65例）与传统开放手术（65例）治疗口咽癌疗效，1年、2年、3年总体生存率分别是94%、91%、89%比85%、75%、73%，结果显示TORS疗效优于传统开放手术。
Smith等报道了TORS（42例）与单纯放化疗（38例）治疗口咽癌疗效，3年总体生存率分别为83%和57%，3年疾病特异性生存率分别为94%和85%，显示TORS疗效优于单纯放疗。
Hutcheson等报道，无论TORS术后是否接受放化疗，70%～100%的患者可以避免气管切开。除了18%～39%暂时性的胃管置入外，需要长期放置胃管/胃造瘘的患者仅为0～7%，术后肺炎发生率为0～7%。Moore等报道，TORS能使9%～27%口咽癌患者避免术后放疗，34%～45%避免同步放化疗。
TORS治疗下咽癌的报道较少，文献多为小宗病例报道。2012年Park等报道了TORS治疗23例下咽癌的3年肿瘤学和功能学疗效，其中T1病例8例，T2病例8例，T3病例3例，T4病例4例，中晚期病变（Ⅲ～Ⅳ期）占74%，3年总生存率和无病生存率分别为89%和84%。2017年Park等再次报道了38例下咽癌TORS长期随访结果，大部分为中晚期（Ⅲ～Ⅳ期病变占86.9%），早期病变5年疾病特异性生存率和无病生存率均为100%，中晚期病变5年疾病特异性生存率和无病生存率分别是74%和68.6%，患者较快恢复了吞咽功能（平均15.9天）和经鼻呼吸功能（平均15.7天），胃管拔管率97.37，气管拔管率92.3%。认为从肿瘤学疗效和功能学结果来看，对于经选择的下咽癌病例，TORS是一种有效的外科器官保留性治疗手段。
TORS在喉癌治疗的报道也较少，仍处于探索阶段。影响其开展的主要因素是暴露困难和狭小空间内器械的互相干扰。大多数文献报道TORS应用于声门上型喉癌的手术。多数作者认为TORS声门上部分喉切除术的适应证为T1、T2和少数经过选择的T3病例，其禁忌证包括肿瘤侵犯甲状软骨和/或环状软骨、声带活动障碍或者杓状软骨固定、声门旁间隙侵犯、后联合受侵、声门区受侵、侵犯舌根部黏膜>2cm或侵犯舌根部肌肉，以及张口困难无法经口手术的病例（切牙间距<3cm和牙关紧闭的病例）。文献报道TORS治疗声门上型喉癌的2年总生存率为66.7%～88.9%。
TORS治疗声门型喉癌的报道更少。2006年O’Malley首先通过狗动物模型手术报道了TORS切除声门区病变的可行性。以后Lallemant和Kayhan分别报道了13例和10例T1～T2声门型喉癌的成功经验，术后无需放疗，无严重的并发症，并且术后发音及吞咽功能恢复良好。最近Wang等报道了8例累及前联合的T1～T2声门型喉癌的经验，结果显示TORS能完整切除肿瘤，无需气管切开，无严重并发症，无需术后放疗。平均随访40个月后，所有病人局部无复发，且保留喉功能。认为对经过选择的累及前联合的声门型喉癌，TORS可获得满意的疗效。
虽然目前认为TORS应用于声门上型和声门型喉癌的治疗是一种可靠的微创手术，但是由于至今文献报道的手术例数较少，并缺乏随机对照研究，TORS与常规治疗手段相比，肿瘤学疗效的循证医学的证据相对较低。也缺乏TORS与TLM在肿瘤学疗效和功能学效果方面的比较研究。因此，TORS的安全性和有效性需要多中心、大样本、长期随访的前瞻性研究数据来验证。相信随着科技的不断发展、机器人设备的不断改进和手术经验的不断积累，未来的TORS将更加微创、精准、安全、简便和价廉，适应证也会更加广泛，具有良好的应用前景。
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