第九节 肺寄生虫病
9-1 肺棘球蚴病
病例1 病史：
男，20 岁。 痰带血1 周。
图1-9-1-1
影像表现：
图1-9-1-1A ～D：右上肺见一巨大薄壁空洞性病灶，空洞内容物未见强化，呈“水上浮莲征”及“水落石出征”改变；病灶周围见少许磨玻璃影；邻近支气管和血管推移呈抱球样改变。
手术所见：
右上肺见一巨大肿物，有波动感，与邻近胸膜和肺组织粘连紧密。
病理表现：
肺囊型包虫病。
最后诊断：
肺棘球蚴病。
本例影像表现典型，诊断难点之处主要是患者非疫区来源。
分析与讨论：
肺棘球蚴病是细粒棘球绦虫（犬绦虫）幼虫（棘球蚴）在肺内寄生所致的肺部较常见的寄生虫病，人畜共患又称肺包虫囊肿、肺棘球蚴病、肺棘球蚴囊肿。 本病的主要传染源为狗。 与狗密切接触，其虫卵污染手指后经口感染；狗粪中虫卵污染蔬菜或水源，尤其人畜共饮同一水源，也可造成间接感染；干旱多风地区，虫卵随风飘扬，也可经呼吸道感染。 本病最多见于畜牧地区，几乎遍及世界各地，特别是澳大利亚、新西兰、南美洲等，我国主要分布在甘肃、新疆、宁夏、青海、内蒙古、西藏等省区。
临床表现：感染至出现症状一般间隔3 ～4 年，甚至10 ～20 年。 无明显临床症状。 囊肿增大压迫周围组织可出现咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、呼吸困难、吞咽困难。 如肺尖部囊肿压迫臂丛和颈交感神经节，引起Pancoast 综合征（患侧肩、臂疼痛）及Horner征（一侧眼睑下垂，皮肤潮红不出汗）。 囊肿破裂：破入支气管，可咳出似粉皮样囊壁碎片，甚至有窒息危险；子囊及头节外溢，能形成多个新囊肿；患者常伴有过敏反应，如皮肤潮红、荨麻疹和喘息，严重的可休克；少数囊肿破入胸腔，有发烧、胸痛气短及过敏反应。 囊肿破裂并感染：可有发热、咳黄痰等肺部炎症及肺脓肿症状。 实验室检查：少数患者嗜酸性粒细胞计数增高；血清学试验如包虫补体结合试验、间接血凝试验、水化矽酸铝胶絮状试验等对诊断均有一定帮助；经皮囊肿抽吸术，可确诊。
组织学：病灶为囊性物，囊内容物为灰白色粉皮样物。 显微镜下囊壁分内、外2 层：外囊为人体组织反应形成的纤维包膜；内囊为虫体本身，内囊又分为两层：外层为角质层，厚约1 ～3mm，为白色粉皮样膜，质地脆弱，极易破裂；内层为胚层，又称生发层，可分泌清亮的囊液并产生育囊、原头蚴及子囊。
影像表现：
大部分患者X 线平片可以确诊，CT可发现隐蔽病灶，显示包囊虫内部子囊、囊壁细小钙化及囊肿发生破裂时的鉴别诊断方面具有优势。
1.单纯性肺包虫囊肿
可单发或多发，右肺多于左肺；圆或椭圆形；密度均匀，边界整齐锐利，囊壁可发生钙化。 囊肿周围肺组织受压，肺纹理可呈抱球征。 透视下深呼吸可见囊肿纵径和横径的变化称囊肿呼吸征。
2.肺包虫囊肿合并感染囊肿
边缘毛糙、界限模糊、密度增高。 重度感染时可形成肺脓肿。
3.囊肿破裂
可见新月征、气液平面、双弓征、空腔及腔内移动性团块、“水落石出征”等。 囊肿破入胸腔，引起大量胸腔积液；出现支气管胸膜瘘则引起液气胸、脓胸或脓气胸。
4.肺包虫囊肿
囊液、内囊壁及头节全部咳出可自愈，不留痕迹或残留少许纤维条索影。
5.肺包虫囊肿
破裂后内囊与头节未全部咳出，易复发感染，复发的囊肿边缘不规则，感染的囊肿边缘模糊，甚至形成脓肿。
本病诊断的征象典型，诊断的难点之处在于患者非疫区来源，不易想到此病。
鉴别诊断：
1.肺脓肿
发热、畏寒等中毒症状明显，咳脓痰，血常规白细胞和中性粒细胞明显增高。 脓肿周围可见渗出性病灶，脓肿壁厚薄均匀，空洞内为气液平面，无“水上浮莲”等花边样内容物。 见图1-9-1-2A～B。
图1-9-1-2A～B 右下肺脓肿右下肺见巨大空洞，空洞内见气液平面，增强扫描洞壁明显强化。 空洞周围见斑片状模糊影
2.空洞型肺结核
常有典型的午后低热、夜间盗汗的结核中毒症状。 病灶多位于上叶尖后段或下叶背段。 空洞一般较小，周围可见卫星灶；常见支气管播散病灶。 见图1-9-1-3A～B。
3.肺大泡合并感染
可见薄壁空洞，洞内见气液平面；壁菲薄均匀。 病灶好转后原肺大疱显露。见图1-9-1-4A～B。
4.周围型肺癌合并空洞
常有咳嗽，痰带血丝。 常为偏心性空洞；空洞壁厚薄不均，无气液平面，可见壁结节。 外壁见分叶征和毛刺征。 相应支气管中断于肿块内。 常见同侧肺门和纵隔淋巴结转移。 见图1-9-1-5A～B。
图1-9-1-3A～B 左上肺继发性肺结核合并空洞。 左上肺见一厚壁空洞，洞壁见少许钙化灶，洞内未见气液平面。周围见散在小叶中心结节和树芽征，并见少许条索影
图1-9-1-4A～B 肺大泡合并感染。 图1-9-1-4A 左下肺见空洞，洞内见气液平面，周围见少许渗出性病灶。 图1-9-1-4B 抗感染治疗后CT 复查原厚壁空洞和周围渗出灶消失，残留一壁菲薄的肺大泡
图1-9-1-5A～B 右中叶周围型肺癌。 右中叶见一不规则肿块，边缘见分叶征和毛刺征；肿块内见偏心性空洞，壁厚薄不均，见壁结节突向腔内；洞壁明显强化
5.血管侵袭性肺曲霉病
患者有引起免疫力低下的疾病或用药史，发热使用适宜抗生素无效。影像表现为肺内多发结节或团块，周围见“晕征”；出现空洞时，内容物常为球形贴壁、结节悬浮、丝状间隔或海绵样低密度影。 可合并斑片影、磨玻璃影。见图1-9-1-6A～B。
图1-9-1-6A～B 白血病化疗后血管侵袭性肺曲霉病。 CT 肺窗见双肺多个大小不等的结节，大部分见空洞，洞内见球形贴壁结节样内容物，部分结节周围见“晕征”。 右下肺尚见斑片状模糊影
【参考文献】
[1] 桂东川，赵峰，唐敬.肺棘球蚴病的CT 诊断[J].中华放射学杂志，2006，40（6）：655-657.
[2] 张林川，王艳.肺部包虫病的CT 诊断[J].中华放射学杂志，1998，32（11）：751-754.
[3] Saul Santivanez，Hector H Garcia.Pulmonary cystic echinococcosis[J].Current Opinion in Pulmonary Medicine.2010，16（3）：257-261.
（赵振军 张金娥）
9-2 肺血吸虫病
病例1 病史：
男，70 岁。 体检发现肺内阴影。
影像表现：
图1-9-2-1A：X 线后前位胸片见左下肺一团块影，边缘模糊，密度均匀。 图1-9-2-1B ～C：肺窗显示左下肺软组织密度肿块，边缘毛糙。
病理表现：
镜下可见上皮细胞、异物巨细胞、淋巴细胞和纤维组织，内见血吸虫虫体。
最后诊断：
血吸虫性肉芽肿。
图1-9-2-1
分析与讨论：
肺血吸虫病（Pulmonary schistosomiasis）是由于血吸虫的童虫、成虫在肺内移行、发育、寄生，或其虫卵在肺组织内沉着，引起的以肺内炎症、脓肿、肉芽肿、假结核等为主要表现的病变，也是最常见的异位血吸虫病。
人体的血吸虫种类较多，主要有三种：日本血吸虫、曼氏血吸虫和埃及血吸虫。 寄生于血吸虫患者的粪、尿、痰等排泄物含有活卵，尤其是粪便中的活卵为主要传染源，这些含有活卵的排泄物可以污染水源、沟塘，在水中孵化成毛蚴，毛蚴感染钉螺后形成尾蚴，钉螺体内的尾蚴可陆续逸出至少1 年半以上。皮肤与疫水接触或饮用生水时从口腔黏膜侵入体内。任何性别、年龄、职业的人群均为易感人群，流行病区有重复感染，感染程度随年龄增加而增高。夏、秋季高发。
童虫在肺部移行时，出现血管炎，毛细血管栓塞、破裂，产生肺组织点状出血、充血及白细胞浸润，并可有血管周围嗜酸性粒细胞炎性浸润改变，肺间质内嗜酸性虫卵结节，伴周围肺泡渗液。 坏死物质逐渐被吸收，虫卵破裂或钙化，其周围除类上皮细胞外，出现异物巨细胞和淋巴细胞，形态上似结核结节，故称为假结核结节，最后结节可纤维化。
实验室检查：急性期白细胞总数和嗜酸性粒细胞计数增高，但与感染轻重不成比例，慢性血吸虫病患者的嗜酸性粒细胞一般不超过20%，而晚期病例则增多不明显；粪便检查直接涂片的阳性率不高，故一般采用沉淀和孵化法。 痰检也可通过直接涂片法或沉淀和孵化法找到虫卵或毛蚴。 免疫学检查如血吸虫抗原皮内试验、环卵沉淀实验、尾蚴膜试验以及免疫电泳检测抗原等方法可以提供辅助诊断。 痰内找到血吸虫卵，或支气管刷检、支气管黏膜活检找到血吸虫卵；粪内或直肠、乙状结肠黏膜活检找到血吸虫卵。 血嗜酸性粒细胞增高，免疫学试验如皮试阳性、环卵沉淀试验阳性等，可助诊断。
临床表现：早期：感染后1 ～2 周内常有低热、少数为弛张高热、咳嗽、血痰、胸痛、荨麻疹等，这些症状均在1 周左右消失。 查体常无阳性的肺部体征。后期：发病至6 周后，可出现干咳、气促、胸痛，重者可见高热，气急，发绀，肝、脾肿大等肺水肿及心衰表现。 查体可闻及干、湿啰音、水泡音及胸水征。 感染严重短期内有大量虫卵进入肺循环，可引起弥漫性闭塞性肺小动脉炎和严重过敏反应，可发生呼吸困难、发绀、肺水肿，少数可出现肺动脉高压。
影像表现：
急性期（感染后2 ～4 个月）：X 线征象较明显。 初期出现沿肺纹理分布的一过性、边缘模糊的肺部微小结节影；或双肺弥散的点状或粟粒状阴影，大小不等，约2 ～5mm；病灶可融合成小片状、边缘欠光整、密度较淡、沿着肺纹理分布的渗出性病变，支气管壁增厚。 病变分布特点以两肺中下叶、内中带多见。
后期（感染后2 ～3 个月）：两肺见散在分布、密度不均、大小不等、边缘较模糊的粟粒样阴影，直径2～5mm 之间，多分布于肺内中下叶，胸膜下或者支气管分叉处；结节中心部分密度较高，边缘不清晰，周围可以表现磨玻璃样的渗出影，呈现“晕征”；亦可融合成雪花状，直径约7～8mm。
慢性期：主要是肺间质的改变，可合并肺部感染、肺不张、胸腔积液。 部分患者出现肺动脉高压。
鉴别诊断：
1.急性粟粒性肺结核
临床症状明显，常表现为高热、畏寒等中毒症状。 结节大小、形态、密度均匀为其典型影像学表现。 肺血吸虫的粟粒样结节大小不一致，分布不均匀，以两肺中下野内、中带较多。结合疫水接触史，嗜酸性粒细胞明显增高以及免疫检查可以鉴别。 见图1-9-2-2A～D。
图1-9-2-2A～D 急性血行播散型肺结核。 CT 肺窗显示双肺弥漫性粟粒大小结节，大小一致，密度均匀，分布均匀
2.硅沉着病
明确的职业病接触史。 双肺弥漫性大小不等的小结节，密度高，以小叶核周围或小叶间隔分布明显，肺中外带明显。 双上肺野或双侧肺门周围可见磨玻璃基础上的大结节，呈“八”字征，大结节周围见聚拢的小结节。 双侧肺门和纵隔淋巴结增大，常见蛋壳样钙化。 征象结合职业史鉴别不难。 见图1-9-2-3A～D。
图1-9-2-3A～D 硅沉着病。 图1-9-2-3A～C：CT 肺窗见双上肺野八字形软组织密度肿块，周围见呈聚拢趋势的小结节，结节多位于小叶核旁和小叶间隔。 图1-9-2-3D 平扫纵隔窗见双侧肺门和纵隔多个淋巴结增大，内见蛋壳样和点状钙化
【参考文献】
[1] 杜纯忠，强永乾.肺血吸虫病的临床与影像学表现[J].实用放射学杂.2006.22（11）：1410-1412.
[2] 刘进清.急性血吸虫病的肺部影像表现[J].医学临床研究.2007，24（7）：1206-1207.
[3] 傅祖红，刘志遐.肺血吸虫病18 例临床分析[J].结核病临床与控制.2002，1（2）：71-72.
（赵振军 张金娥）