病案6 女51岁,头痛、失眠
主诉:反复头痛、失眠10+年,复发加重4个月。
现病史:患者10+年前因感情问题出现头痛,睡眠差,入睡困难,甚至彻夜难眠,烦躁、易怒,情绪低落,与丈夫离婚后症状有所好转。病程中由于与儿子关系逐渐变差或自觉现任老公也怀疑她等原因,感生活无趣,情绪低落,头痛、睡眠差反复发作,曾多次于当地医院就诊,经过相关检查未明确病因,症状反复发作。4个月前觉儿子及媳妇不关心自己,丈夫不回家及不还欠款等,上述症状再发加重,感全身难受(胸前区疼痛、左侧乳房疼痛、多处关节疼痛、头痛、颈部胀痛),于当地医院就诊,完善“血常规、尿常规、大便常规、胸片等”检查均未见异常,医生建议其到上级医院就诊,遂来院。自患病以来,精神稍差,食欲尚可,睡眠如上述,大小便正常,体重较前无明显变化。
既往史:5+年“高血压”病史,最高血压210/120mmHg,平素服用左氨氯地平(施慧达)2.5mg qd、缬沙坦(代文)80mg qd控制血压,未正规监测,自诉血压控制尚可;有心肌缺血病史,具体不详;有青霉素过敏史(表现为全身皮疹和心悸)。否认肝炎、结核等传染病,否认外伤、手术、输血史。
个人史:自幼性格急躁易怒,追求完美。育有一子,关系尚可。离异两次,与丈夫关系差。与现配偶儿子关系一般,常因其生气。不吸烟,不饮酒。
家族史:父亲死于心肌梗死,母亲死于肝癌,姑姑、叔叔自杀,姨妈、表妹有精神异常病史。
体格检查
一般情况:P 60次/分、BP 128/76mmHg,Wt.56kg,Ht.158cm,BMI 22.4kg/m2。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺未触及肿大及结节。
胸部:心率60次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及干湿啰音。
腹部:腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经系统:未见异常。
精神检查:衣着得体,接触可,神情淡漠,忧虑,问答切题,空间及时间定向力、计算力、理解力粗测可,记忆力可,思维清楚,未引出妄想及幻觉等精神病性症状,可引出明显情绪低落、烦躁等病态情绪,意志活动稍减退,有自杀观念,无自杀行为;自知力存在,社会功能轻度受损。
辅助检查:血常规、尿常规、大便常规、胸片均未见异常;心电图提示窦性心律,T波改变。
【病史特点】
1.中年女性,经历婚姻变革,反复因情绪改变致头痛、睡眠差,4个月前再次因类似原因复发。
2.此次加重伴感全身多处不适。
3.既往有高血压3级、心肌缺血病史,有青霉素过敏史。
4.自幼性格急躁易怒,追求完美;育有一子,关系尚可;离异两次,与丈夫关系差;与现配偶儿子关系一般,常因其生气。
5.家族中父亲死于心肌梗死,母亲死于肝癌,姑姑、叔叔自杀,姨妈、表妹有精神异常病史。
6.三大常规及胸片未见异常。
【全科诊疗计划】
1.全面的诊断及对应的处理
(1)抑郁状态:
①安全性评估:询问有无轻生念头及有无行动或有无仇敌、憎恨对象,并询问其打算如何处理;②病情评估:自评抑郁量表、贝克抑郁量表、艾森克人格问卷;③进一步检查:有条件可完善头颅磁共振或CT、诱发电位检测、甲状腺功能检验及甲状腺彩超、激素测定(包括儿茶酚胺、性激素等)。
(2)高血压3级 很高危:
动态血压监测,心脏彩超、血管彩超、肾脏彩超、眼底检查、24小时尿蛋白定量、血生化检验、上下肢血压测定、心电图、经颅多普勒、肾血管彩超、24小时尿可的松、醛固酮、儿茶酚胺测定。
(3)心肌缺血:
动态心电图或心电图运动试验,必要时心肌ECT、冠脉CT或冠脉造影。
(4)青霉素过敏:
避免使用青霉素类药物。
2.预防接种:
完善乙肝五项检测,若无抗体抗原,推荐接种乙肝疫苗。
3.健康维持:
糖耐量试验,乳腺钼靶,宫颈涂片,骨密度检测。
【结果】
辅助检查:血生化、凝血、甲状腺功能、输血全套、性激素、肿瘤标记物、糖耐量试验、24小时可的松、24小时尿蛋白、醛固酮、儿茶酚胺、宫颈涂片、骨密度、乳腺钼靶、脑电图、心脏彩超、颈部血管彩超、腹部彩超、经颅多普勒(TCD)、头颅CT等检测未见明显异常。乙肝五项:表面抗原(-)、表面抗体(-),核心抗体(-)。上、下肢血压及差值在正常范围内。头颈MRI+MRA:左侧脑室额角旁一斑点状T1稍长T2信号影,考虑缺血灶?余未见明显异常。诱发电位示:MMN:提示功能轻度减退;P300:提示认知活动轻度减退;CNV:完成命令任务后,波形无法回到基线。听觉门控诱发电位P50提示大脑拒绝无关信息功能减退。ABR:未见明显异常。动态心电图示:窦性心律,偶见窦性心动过缓,平均心率62次/分;最小心率50次/分,发生于01:25;最大心率100次/分,发生于15:57;房性期前收缩有5个;V5 V6部分时间低平、倒置;心率变异性正常。动态血压:24小时平均血压129/83mmHg,白昼血压平均值133/85mmHg,夜间血压平均值114/74mmHg。自评抑郁量表:总分63,提示重度;贝克抑郁量表:总分18,提示重度;焦虑自评量表:总分56,提示高;贝克焦虑量表:总分34,提示重度。MMSE:总分24分(中学)(MMSE评分标准:满分30分,正确一项计1分,不回答或答错0分。分数在27～30分为正常,<27分为认知功能障碍。按学历分:文盲组≤17分,小学≤20分,中学及以上文化≤24分为痴呆。按其他:轻度痴呆21～24分,中度痴呆11～20分,重度痴呆≤10分)。艾森克人格问卷(成人版)示:内外向:3级,神经质:2级,精神质:2级,社会掩饰性:4级。
【修订全科诊疗计划】
1.全面的诊断及对应的处理
(1)重性抑郁障碍伴焦虑:
防自杀及自残,草酸艾司西酞普兰(来士普)+心理治疗。
(2)高血压3级很高危:
左氨氯地平(施慧达)+缬沙坦(代文),监测血压,避免使用加重抑郁的降压药,如利血平。
(3)左侧脑室额角旁缺血灶:
控制血压,阿司匹林。
(4)青霉素过敏史:
勿使用青霉素类药物。
2.预防接种:
接种乙肝疫苗。
3.健康维持:
购买家庭血压计,并定期心身科或全科门诊随访,推荐乳腺钼靶照片、宫颈涂片,结肠镜检查。
【治疗效果】
住院治疗14天左右,患者头痛明显减轻,睡眠改善,并能和病友交谈,无自杀倾向;治疗6周,家属反馈患者躯体症状明显好转,能与家人参加集体活动,并能够体谅家人,复查肝、肾功能等指标未见异常,继续坚持治疗,制订下一步随访计划。使用目前降压方案,血压一直控制在120～136/72～88mmHg,方案无需调整,继续监测。已接种第2针乙肝疫苗。
【讨论】
抑郁障碍近年来发病率均呈上升趋势,患病率与高血压相差无几,平均100人中有10～20人患有不同程度的抑郁障碍,且女性多于男性。抑郁障碍原因很多,其表现以持久性心境低落(此症状与患者当时所处环境的情景不符),包括情绪低落、极度伤心及语言和行为动作的抑制状态,有些患者可伴有焦虑,但多数能够自行缓解;反之不能缓解的话,就可能发展成慢性抑郁障碍。抑郁障碍患者约1/10会伴发躁狂,即称双相障碍。
抑郁障碍的临床评估要点
1.抑郁障碍在各类人群中均可见到,例如青少年、老年、更年期女性以及患某些难治疾病的人群。无论之前是否有抑郁症状,均可因敏感因素而发病。此病的发作因素很多,例如受到不公平待遇、被别人误解、失去珍贵的东西等,均可导致患者情绪低落,从而起病;另外,很多患者发病与其自身人格特质以及有无精神类药品接触等也有密切关系。
2.经常在病房看见的抑郁障碍患者中,有一部分带有各种各样的躯体疾病,据统计内科病房约1/3住院患者可能存在程度不一的抑郁情绪,例如:肾衰竭、恶性肿瘤、脑部疾病致全身瘫痪等。而常见的糖尿病也有1/6～1/5的患者可能伴有抑郁,所以在治疗此类疾病时应当考虑到心理社会因素和(或)躯体因素与躯体疾病之间的关系,并将对其的思考贯穿治疗方案的始终。且需注意患者既往服用的各种药物情况,是否有可引起抑郁障碍的药物,如降压药利血平。
3.另外,患者既往病史也至关重要,若患者既往就出现过抑郁症状的发作,弄清楚发作的具体情况(包括是否存在自伤、轻生等)及诊治经过,那么就更能够掌握患者的病情,从而作出对治疗更有益的评估,为治疗铺路。
辅助检查
1.体格检查:
此类患者更要积极进行体格检查,以免漏掉真正的躯体疾病,且此类患者的体格检查更要全面,各系统均需检查,总体判断。
2.精神检查:
询问及自由交谈的方式最为重要,此病的3个特征表现包括情绪低落、意志行为低以及思维迟缓,通过交流了解患者具体情绪特征和目前的性格特质,对待事物兴趣有无降低、疲乏的难易程度,并了解患者的生活环境,包括具体职业、精神压力、语言和思维情况及此时的心理;并留意患者是否伴有焦虑情绪及躯体不适。
3.实验室检查:
甲状腺功能测定、地塞米松抑制试验、皮质醇测定等均可能有所帮助。
分类及诊断
1.抑郁发作包括轻、中、重度发作,而重度发作又以是否伴有精神症状分为两类,即伴有精神症状的重度发作和不伴有精神症状的重度发作。若为复发作称复发性抑郁障碍,另外还有持续性心境障碍:环性心境障碍、恶劣心境等。
2.抑郁障碍的诊断标准:同时满足症状标准中的首要标准和次要标准中的任意4项即可诊断。需要注意:病情严重程度的评定是根据受损的社会功能给患者造成的痛苦或不良后果;诊断时,无论是否伴有精神症状,抑郁相关症状需持续至少2周时间;警惕实质性疾病的影响;在诊断过程中,病史及症状的价值较辅助量表更重大。
3.症状标准
(1)首要标准:心境低落。
(2)次要标准:①对事物无兴趣,感受不到快感;②容易疲劳感;③精神运动性迟滞或激越;④自我评价过低、自责,或有过分的内疚感;⑤难以联想或自我感觉思维能力降低;⑥自杀、自杀意念、自杀未遂、自伤等;⑦睡眠障碍;⑧较以往食欲下降或体重下降;性欲逐渐减退。
4.辅助检查:对于抑郁障碍,可运用相关量表辅助诊断(表6-1)。
有以上量表后会对我们的诊断过程铺路,但量表必须结合病史及精神检查,才能达到较高的准确度;除此之外,仍需注意排查躯体疾病,应有的检验、检查不可遗漏。
治疗策略
1.治疗目标:
尽可能彻底消除临床症状,提高临床治愈率,最大限度地减少病残率和自杀率;恢复社会功能,提高生存质量;预防复发。
2.用药原则:
治疗前知情告知,个体化治疗;剂量逐步递增,尽可能采用最小有效量;使用有效药物,且疗程足够;若可单一用药就不联用,除非疗效不佳,并明确为药物疗效差时可考虑换药或联用;治疗期间密切观察病情变化和不良反应并及时处理;可联合心理治疗增加疗效;积极治疗与抑郁伴随的其他疾病(包括躯体疾病、精神分裂症、物质依赖等)。患者症状较轻时,可单一使用心理治疗,详见下文“心理治疗”。
3.治疗的分期
(1)急性期的治疗:
时间推荐6～8周,尽快控制症状,达到临床痊愈,但治疗过程中药物起效较慢,多数药物2～4周才可能有效,所以需密切观察,如果4～6周评估当前药物无效,就可以考虑换药或联用。
(2)恢复期(巩固期):
治疗时间较长,通常情况下需要4～6个月,治疗剂量及方式按急性期方案进行,并尽可能鼓励患者坚持持续性治疗,因为中断治疗可能导致病情反复或者加重。
(3)维持期治疗:
一般至少2～3年。部分患者经维持治疗后病情平稳,可逐渐将药物减量,最后停药。所有抗抑郁药物在长期服药后,停药时均需逐渐减量,避免出现戒断症状;但在撤药期间应由专业人员严密观察,若发现病情可能复发时,立即恢复治疗剂量继续治疗。
4.治疗药物的种类及选择(表6-2)
(1)选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)、选择性5-HT及NE再摄取抑制剂(SNRIs)、NE及特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSA)、选择性NE再摄取抑制剂(NRI)、5-HT平衡抗抑郁药(SMA)、NE及DA再摄取抑制剂(NDRIs)、选择性5-HT再摄取激活剂(SSRA)、可逆性单胺氧化酶抑制剂(RMAOI)。SSRIs目前较常用,因其不良反应少、效果及耐受性好,而且服用方便。但对该药物过敏、严重心、肝、肾疾病的患者不可用;也不可与单胺氧化酶抑制剂、氯米帕明、色氨酸联用,与锂盐、抗心律失常药物、降糖药物等合用时需谨慎。
(2)当患者有不同伴随症状时,可适当注意药物选择倾向,例如:若患者伴有精神病症状时,可在治疗抑郁的基础上加用抗精神病药物;若在抑郁的基础上伴有认知功能障碍,则可选择沃替西汀或度洛西汀;有睡眠困难者可选用阿戈美拉汀;伴有明显躯体不适时,可选用度洛西汀或安非他酮。
(3)而在治疗的药物中,由于药物效果存在一定的差异,故在选取药物时,尽量选择疗效好、不良反应较少且轻的药物,如:艾司西酞普兰、米塔扎平疗效好于西酞普兰、度洛西汀、帕罗西汀及氟西汀;其次舍曲林、文拉法辛也比度洛西汀、氟西汀及帕罗西汀效果好。
5.心理治疗
(1)心理治疗其实是一个过程,是患者与医生之间交流的过程。心理治疗的一般原则以减轻或消除患者目前的症状为主,但在治疗过程中尽可能规定时间范围,并尽量减轻对患者人格的影响,当效果不佳或治疗1个半月无效或治疗3个月症状仍存在时,则需要重新对病情进行评估,或者对药物进行调整。
(2)若患者存在以下症状,则可予以心理治疗。具体症状包括:
1)对生活丧失兴趣、希望:①存在好高骛远的想法;②睡眠障碍;③焦虑情绪。
2)无欲无求:①对自己感到失望,甚至自我伤害;②不愿意与外界交流;③自觉患了其他不明疾病。其中轻度抑郁的患者,心理治疗的频次为1～3次/月,疗程总共8个月(共20次左右),治疗完成后要进行疗效和病情评估。
(3)心理治疗种类:包括支持性心理治疗、动力学心理治疗、认知治疗、行为治疗、人际心理治疗、婚姻和家庭治疗等。此类治疗一般常用的为支持性心理治疗,其使用范围最广,常用的技术为:倾听、解释、指导、疏泄、保证、鼓励和支持等,其余的心理治疗需专业的心理治疗师辅助完成,如有兴趣可参见指南。
6.其他治疗:
电痉挛疗法、经颅磁刺激等需专科内专业人员实施。
7.治疗流程
(1)若患者确诊为抑郁障碍,首选适宜单药治疗,若为急性期,则治疗1.5～2个月,然后评估疗效:若治疗有效,症状缓解明显,则继续治疗4～6个月,若病情仍控制良好可进入维持治疗,直至停药契机出现,开始逐渐减量;若治疗效果不佳,首选可将单一药物加量,若疗效明显则继续治疗,直至进入恢复期和维持期的治疗;若加量后效果仍不理想,则可换用同类不同机制药物治疗,若症状缓解明显则进入恢复期和维持期,反之则重新审视诊断,再次整体评估病情并确立治疗方案;若治疗期间出现不能耐受的不良反应,若药物有效,则减少剂量继续治疗观察,若不良反应减轻,则继续治疗至恢复期和维持期;若有效药物减量不良反应仍存在或原用药无效并出现不良反应,两种情况均需换药治疗,若有效则进入恢复期和维持期的治疗。若无效则重新审视诊断,再次整体评估病情并确立治疗方案。
(2)以上两种途径经过调整治疗药物后仍无效者,则需重新全面评估病情,之后可使用锂剂、三环类抗抑郁药及联合用药等方式,若有效则继续治疗,无效则选用MECT(电疗,严重自杀倾向患者的首选治疗方式)。
8.特殊人群抑郁障碍:
某些特殊人群的抑郁障碍,包括:儿童青少年的抑郁、女性抑郁(妊娠、产后、围绝经期)、老年抑郁、躯体疾病伴抑郁、精神分裂症后抑郁、药物性抑郁等,均应引起重视。
(1)儿童青少年抑郁障碍:
发病趋势呈历年递增,且因其表现与成人不同而往往容易被忽视,通常表现为厌烦、孤僻、愤怒等。由此,此类患者的具体行为应为观察的重点。一经发现需及时就诊、治疗,此类患者在治疗的基础上通常可加以心理治疗,但治疗药物需选择避免损害儿童生长发育的药物。可选择的药物中SSRIs不良反应较轻,可适用于6～8岁或以上的儿童,用药时仍需因人而异,此类药物有效率达半数以上,如有疗效不佳,必要时可加用锂盐、丁螺环酮增效;用药的潜在目的就是尽可能减少或避免不良反应。
(2)女性抑郁:
据统计,同种状态下女性的抑郁发生率比男性高近2倍,尤其某些特殊时期的女性,极易出现抑郁情绪。①妊娠期:妊娠期抑郁的风险主要在孕期第3个月左右开始,由于此时期妊娠的特殊性,故此类患者一般以支持性心理治疗为主,为不影响胎儿生长发育,故尽可能不用药物干预。②产后抑郁:随着国家“二胎”政策的开放,近年来妊娠的女性数量剧增,产后抑郁也随之增加,据统计超过半数的产妇生产后会出现产后抑郁情绪,当此期女性出现抑郁情绪时,需及时进行干预,减少母、婴的伤害,干预措施包括减轻心理、身体负担,寻找专业人员进行母婴护理等。若患者症状超过2周不缓解或加重,则考虑抑郁障碍诊断成立,必要时可酌情加以药物治疗,但使用药物后不可再哺乳。当患者症状进一步加重时,需密切观察病情,此时患者可能伤害自己或婴儿,可加以电休克疗法(ECT)治疗,必要时入院治疗。
(3)老年伴抑郁:
老年抑郁的患病率约为34/10 000,尤其值得重视的是老年人抑郁出现自杀和自杀企图者占患病人群的一半以上。老年抑郁的发病因素可能与神经系统的退化、本身躯体疾病长期影响、不同的精神刺激等有关,而疑病、焦躁不安、胡思乱想、认知功能下降等也是此类患者的常有表现。治疗首先是判断患者自杀及自伤的倾向性,患者的无力感、自尊心过低可采用支持治疗,而孤独、无助、无用感的患者则适合集体心理治疗。在以上治疗基础上,还可以加用药物治疗,首选SSRIs类药物(如氟西汀),注意不良反应及禁忌,故一般从小剂量开始,一般为成人的1/3～1/2,并关注各器官功能状况,避免因治疗再次增加患者的痛苦,而降低依从性。另外,三环类药物有抗胆碱能作用及心脏毒性,故谨慎使用。在治疗抑郁障碍的同时,需关注本身存在的躯体疾病,并同时予以治疗。在以上治疗基础上,可酌情加以物理治疗如电痉挛治疗。
(4)躯体疾病伴抑郁:
常见伴有抑郁障碍的躯体疾病有:癌症、心血管疾病、神经系统疾病、内分泌疾病等。此类患者的治疗除本身躯体疾病的治疗以外,均需应用适宜抗抑郁措施,往往会有更好的疗效,但选择药物时必须注意抗精神类药物与躯体疾病药物的相互作用,避免出现不可控的风险。
(5)药物相关性抑郁:
这里的药物主要指两类:精神活性药物和非精神活性药物。①精神活性药物包括酒精、阿片类物质、镇静药物等,此类物质既会影响抗抑郁药物的疗效,也会导致和加重抑郁,加上此类药物本身就难以戒掉,更增加了治疗难度,故此类患者一般首先心理治疗,帮助戒掉上述药品,待患者能戒掉之后再配合药物治疗,疗效可能会较好。②非精神活性药物:包括种类繁多,介绍几种常见药物:利血平、洋地黄、口服避孕药、皮质醇、吲哚美辛以及抗真菌药物和抗癌药物。此类药物也有可能干扰抑郁的治疗,与前者相同:先停药,再观察,若抑郁症状得不到改善或中途有加重,可酌情开始选择适宜的抗抑郁治疗方式(心理治疗、物理治疗或药物治疗)。
(6)难治性抑郁:
对于难治性抑郁,此类患者一般需要积极住院专科治疗。
总而言之,抑郁障碍可出现在很多人身上,很多特殊环境下或存在疾病的人都是高危人群。若我们细心观察,无论是自己的亲人、朋友、同事、客户等都有可能存在不同程度的抑郁情绪甚至抑郁障碍,有些可以自行缓解,有些则不能,故在治疗和交往过程中,我们可以加以引导,避免真正抑郁障碍的发生。另外,作为全科医生,要全面掌握患者的情况,总体评估,然后具体分析,选择合适的治疗方法,既要解决主要矛盾,也要关注次要矛盾,以生物-心理-社会医学模式来施行诊治,以免顾此失彼,增加医疗资源的浪费和患者痛苦。
(宋代 李健)