病案11 男40岁,腹痛
主诉:腹痛1天。
现病史:1天前患者进食油腻食物后出现上腹部疼痛,主要位于中上腹部,为持续性胀痛不适,阵发性加重,同时伴背部疼痛,发热,最高体温37.8℃,病程中出现恶心,呕吐1次,无呕血、反酸、嗳气等不适,现为进一步治疗入院。
既往史:胆囊结石病史。
个人史:不吸烟,偶有饮酒,工人。
家族史:父亲、母亲健康,无特殊疾病史。
体格检查
一般情况:T 38℃、P 90次/分、R 18次/分、BP 132/80mmHg。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率90次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及明显干湿啰音。
腹部:腹软,剑下压痛明显,无反跳痛及肌紧张,肠鸣音减弱,2次/分。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:血常规:白细胞15×109/L、中性粒细胞百分比79.3%、血红蛋白163g/L、血小板158×109/L。血淀粉酶:800U/L。血脂肪酶900U/L。
【病史特点】
1.青年男性,腹痛1天。
2.上腹部持续性胀痛不适伴背心放射性疼痛、发热,恶心,呕吐。
3.病前有进食油腻食物病史。
4.胆囊结石病史。
5.感染指标升高,血淀粉酶升高。
【全科诊疗计划】
1.全面的诊断及对应的处理
(1)腹痛待诊:
完善急诊腹部CT检查、C-反应蛋白、降钙素原、尿淀粉酶、肝肾功能、血脂、胸片、心电图、小便常规,肿瘤标记物:糖类抗原19-9、癌胚抗原等。禁饮禁食、补液。
(2)发热:
补液、抗感染治疗。
2.预防接种:
暂无。
3.健康维持:
暂无。
【结果】
辅助检查:C-反应蛋白:131mg/L。降钙素原:0.29ng/ml。血糖:10.4mmol/L。电解质:钙2.0mmol/L、钠132.4mmol/L、氯95.8mmol/L。血脂、凝血常规、肝肾功能、糖类抗原19-9、癌胚抗原、大小便常规、胸片、心电图未见明显异常。腹部CT:胰头边缘模糊,周围脂肪层密度增高,可见絮状影,右肾前筋膜增厚,腹腔内少量积液,胆囊多发结石,脂肪肝。
【修订全科诊疗计划】
1.全面的诊断及对应的处理
(1)急性胰腺炎:
禁食禁饮、胃肠减压、头孢三代+甲硝唑抗感染、生长抑素、质子泵抑制剂抑酸、硫酸镁+柴芍承气汤通便、补液支持治疗。
(2)胆囊结石:
质子泵抑制剂抑酸、头孢三代+甲硝唑抗感染。
(3)脂肪肝:
低脂饮食、适当运动、减轻体重。
(4)糖耐量异常:
住院期间密切监测血糖,待胰腺炎好转后查糖耐量试验。
2.预防接种:
暂无。
3.健康维持:
暂无。
【治疗效果】
患者住院14天后,腹痛明显缓解,复查血常规、血淀粉酶正常,好转出院。
【讨论】
急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是由于多种病因引起胰酶在胰腺内被激活导致胰腺组织自身消化、水肿或是出血的一种炎症反应,伴或不伴有其他器官功能的改变。近年来随着人们生活水平大幅度的改善,急性胰腺炎的发病率逐年上升,病死率居高不下。
病因
目前最常见的发病病因为胆石症(包括胆道微结石)、高甘油三酯血症、乙醇等,但是胆源性胰腺炎仍是我国急性胰腺炎的主要病因。其他病因还包括壶腹乳头括约肌功能不良、高钙血症、胰腺癌、壶腹周围癌、药物、毒物、自身免疫性疾病等。
临床表现
急性胰腺炎发病症状以腹痛最常见,并且具有发病急、进展快的特点。腹痛常向背部放射,呈持续性,可伴有恶心、呕吐等。发热、黄疸多见于胆源性胰腺炎,也可源于全身炎症反应综合征(SIRS)、坏死胰腺组织继发细菌真菌感染。轻症患者查体仅表现上腹部压痛,重症患者可出现腹膜刺激征、腹水、Grey Turner征、Cullen征等。急性胰腺炎可出现包括急性液体积聚、急性坏死物积聚、胰腺假性囊肿、包裹性坏死、胰腺脓肿,以及胸腔积液、腹腔出血、假性囊肿出血等局部并发症。但是局部并发症的出现并不是判断病情严重程度的依据。全身并发症包括器官功能衰竭、SIRS、全身感染,腹腔内高压或腹腔间隔室综合征、胰性脑病等。临床上我们应重视从轻度急性胰腺炎转变为重度急性胰腺炎的可能,因此应动态监测病情变化。
辅助检查
临床上常见的辅助检查主要有血清酶学的检查、血清肿瘤标记物检查、影像学检查。在血清酶学检查中,血清淀粉酶及脂肪酶的检查具有临床意义,尿淀粉酶仅作为临床参考,但血清淀粉酶会受到很多因素的影响,如腹部其他急腹症均可引起血清淀粉酶的升高,应注意鉴别。血清淀粉酶及脂肪酶的高低与病情的严重程度不成相关性。血清肿瘤标记物中常使用的是C-反应蛋白(CRP),发病72小时后CRP>150mg/L提示胰腺组织坏死。在影像学检查方面,发病初24～48小时,行超声检查可初步判断胰腺组织形态学变化,同时判断有无胆道疾病。但优先推荐腹部CT检查作为诊断AP的标准影像学方法,在重症胰腺炎患者病程中,应强调密切随访CT检查,建议按病情需要每周一次。
诊断(图11-1)
急性胰腺炎的诊断标准:符合以下3项特征中的2项,即可诊断为AP:①典型的腹痛(急性、突发性、持续性、剧烈的上腹部疼痛,常向背部放射);②血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少大于正常值上限3倍;③腹部CT或MRI或腹部超声呈AP影像学改变。临床上完整的急性胰腺炎的诊断应包括疾病诊断、病因诊断、分级诊断、并发症诊断,如:急性胰腺炎(高脂血症性、重度、胰腺假性囊肿)。临床上,可按临床表现和生物学改变、有无器官功能衰竭将急性胰腺炎分为轻度AP(mild acute pancreatitis,MAP)、中度AP(moderately severe acute pancreatitis,MSAP)、重度AP(severe acute pancreatitis,SAP)。MAP是指具备AP的临床表现和生物化学改变,不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症,1～2周内通常可恢复;MSAP是指具备AP的临床表现和生物化学改变,伴有一过性器官功能衰竭(48小时内可自行恢复),或伴有局部或全身并发症而不存在持续性器官功能衰竭(48小时内不能恢复);SAP是指具备AP的临床表现和生物化学改变,伴有持续性器官功能衰竭(持续48小时以上、不能自行恢复的一个或多个器官功能衰竭),病死率高。对于AP的分级诊断还可通过Ranson评分系统、急性生理功能和慢性健康状况评分系统(APACHE)、AP严重程度床旁指数评分系统(BISAP)、修正CT严重指数评分系统(MCTSI)等,对急性胰腺炎进行更为客观的病情评估。
治疗
1.纠正水、盐、电解质紊乱,支持治疗,防止并发症的发生:
常规予以患者禁食,补液,根据患者病情调整输液速度及补液成分,给予患者足够的能量。若患者存在严重的腹胀、麻痹性肠梗阻,应予以胃肠减压治疗。当患者腹痛、腹胀症状减轻或消失,肠道动力恢复或部分恢复,可予以患者进食,先从糖类逐步过渡到低脂饮食。
2.脏器功能维护:
AP诊断一旦成立需立即液体复苏,补液量包括基础需要和流入组织间隙的液体量,并及时补充微量元素及维生素。对于急性肺损伤或存在呼吸功能衰竭的患者,需给予面罩吸氧或鼻导管吸氧,维持血氧饱和度达到95%以上,若进展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS),需进行机械通气及使用糖皮质激素。当发生急性肾衰竭时,需支持治疗,稳定血流动力学,必要时透析治疗。发生肝功能异常时可予以保肝药物治疗,上消化道出血时可予以质子泵抑制剂,弥散性血管内凝血可使用肝素治疗。对于SAP患者应注意保护肠道功能,尽早予以促肠道动力药物,包括大黄、乳果糖、硫酸镁等,并可予以谷氨酰胺保护肠道黏膜屏障。病情允许时,尽早恢复饮食或实施肠内营养预防肠道功能衰竭。
3.抑制胰腺外分泌和适用胰酶制剂:
生长抑素及其类似物可直接抑制胰腺外分泌;H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂可通过抑制胃酸间接抑制胰腺外分泌;蛋白酶抑制剂(乌司他丁、加贝酯)能广泛抑制与AP发展有关的胰蛋白酶等的活性。
4.营养支持:
MAP患者只需短期禁食,故不需要肠内或肠外营养;MSAP及SAP患者常先予以肠外营养,待患者胃肠动力能耐受,及早予以肠内营养,进行肠内营养时,应注意患者腹部体征及腹部症状有无加重;对于高脂血症患者,应减少脂肪类物质补充。
5.抗生素治疗:
由于预防性使用抗生素并不能显著降低死亡率,因此,对非胆源性胰腺炎不推荐预防性使用抗生素。对胆源性MAP或伴有感染的MSAP及SAP,应常规使用抗生素。感染的主要病菌为革兰阴性杆菌及厌氧菌,因此抗生素应选择针对革兰阴性杆菌及厌氧菌为主、脂溶性强、能有效通过血胰屏障的药物。疗程为7～14天,必要时可延长抗感染时间,病程中应注意观察有无合并真菌感染。
6.内镜下治疗:
胆源性胰腺炎如符合重症标准,或者合并胆管炎、黄疸、胆总管扩张,可行鼻胆管引流术或内镜下行十二指肠乳头括约肌切开术(EST)。胆源性胰腺炎应尽早行胆囊切除术,防止再次发生急性胰腺炎。
7.并发症的处理:
对于大多数急性胰周液体积聚和急性坏死物积聚患者,无需处理,发病后数周可自行消失;无菌性的假性囊肿及包裹性坏死,多数可自行吸收,若出现感染征象或直径>6cm伴有压迫现象、或直径增大可行微创引流;胰周脓肿可行穿刺引流,必要时可行外科手术治疗。发生SIRS时应尽早应用糖皮质激素或乌司他丁,并可早期使用CRRT清除血液中的炎症介质;菌血症或脓毒血症患者应根据药敏试验调整抗生素,足量、足疗程使用。
8.中医中药治疗:
如大黄、芒硝、柴芍承气汤、清胰汤等,可通过降低血管通透性,抑制巨噬细胞和中性粒细胞的活化达到治疗作用。
9.手术治疗:
急性胰腺炎早期如合并腹腔间隔室综合征,可考虑手术治疗;如后期合并胰腺感染或胰腺脓肿,可考虑手术治疗。
10.其他治疗:
如疼痛剧烈可予以哌替啶治疗,不推荐使用吗啡或胆碱能受体拮抗剂治疗(如阿托品、山莨菪碱等);因为吗啡可导致Oddi括约肌收缩,胆碱能受体拮抗剂可诱发或加重肠麻痹。益生菌可调节肠道菌群失调,重建肠道微生态平衡。
(蒋晓岚)