三辨中风之恙而防误治案

分镇符公祖恭人，形体壮盛，五旬手指麻木，已历三载。甲辰秋偶感恚怒，忽失声仆地，痰潮如锯，眼合遗尿，六脉洪大。适予往茸城，飞骑促归。缘符公素谙医理，自谓无救，议用小续命汤，俟予决之。予曰：是方乃辛温群聚，利于祛邪，妨于养正。其故有三：盖北人气实，南人气虚，虽今古通论，然北人居南日久，服于水土，卑禀更移，肤腠亦疏，故卑下之乡，柔脆之气，每乘虚来犯，致阴阳颠倒，荣卫解散，而气虚卒中。此南北之辨者一。况中风要旨又在剖别闭脱。夫闭者，邪塞道路，正气壅塞，闭拒不通；脱者，邪胜五内，心气飞越，脱绝不续。二证攸分，相悬霄壤。故小续命汤原为角弓反张、牙关紧急闭证而设，若用于眼合遗尿之脱证，是既伤其阴，复耗其阳。此闭脱之辨者二。又风为阳中阴气，内应于肝；肝为阴中阳脏，外合于风。恚怒太过，大起肝胆，内火外风，猖狂扰乱，必然挟势而乘脾土，故痰涎汹涌。责脾勿统摄，肾不归经，滋根固蒂尚恐不及，若徒事发散是为虚虚。此真似之辨者三。《灵枢》所谓虚邪偏客于身半，其入者内居荣卫。荣卫稍衰，则正气去，邪气独留，发为偏枯。端合此症，当法河间、东垣用药，保全脾肾两脏，庶可回春。亦以六君子加黄芪、白芍、桂枝、钩藤、竹沥、姜汁，服二剂恶症俱减，脉亦收敛，但声哑如故，此肾水衰心苗枯槁。至更余后火气下行，肾精上朝方能出音。遂用地黄饮子，服至十五剂大便始通，坚黑如铁，虽有声出，状似燕语，乃朝用补中益气汤加五味、麦冬以培脾，夕用地黄汤加肉苁蓉、当归以滋肾。调理百日，语言如旧，步履如初，但右手稍逊于前耳。（《旧德堂医案》）

【评议】本案妙在对患者的病因、居地、病机予以三辨。其一辨是针对其居地形成之体质，认定为“气虚卒中”，与真中风迥别；二辨是根据症状，区别闭脱，这是决定治法的关键；三辨是以经典为据，分析其病位病机。综合三辨，认为治法应偏重于内在因素，即以扶正固本为主，阐析不宜用小续命汤之理由，诚属不可多见之佳案也。