二、微创脊柱手术的发展

20世纪60年代兴起的关节镜技术,被认为是骨科领域最早的微创技术。但直到1985年英国泌尿外科医生Payne和Wickham首次提出“微创外科(minimally invasivesurgery,MIS)”的概念,1987年法国医生Mouret成功施行了世界首例腹腔镜胆囊微创切除术以后,“微创外科”才逐渐被广泛接受。目前微创外科还没有确切的定义,通常是指以最小的侵袭和最小的生理干扰达到最佳外科疗效的一种新的外科技术,它不是独立的新学科或新的分支学科,而是一种比现行的标准外科手术具有更小的手术切口、更佳的内环境稳定状态、更轻的全身反应、更少的瘢痕愈合、更短的恢复时间、更好的心理效应的手术。顾名思义,微创脊柱外科手术则是微创外科技术在脊柱外科领域中的应用。

脊柱外科微创技术始于20世纪60年代经皮穿刺技术治疗椎间盘突出症。1963年,Smith采用X线透视引导,将木瓜凝乳蛋白酶注入病变的椎间盘治疗经保守治疗无效的单纯性腰椎间盘突出症,该手术并发症较多,远期疗效受到质疑。70年代后期,在此基础上加以改进,在病变的椎间盘内置入套管并通过套管用特制器械对髓核组织进行机械切割,使并发症有所降低。90年代,有人通过置入椎间盘的工作套管放入激光光导纤维,利用激光的能量使腰椎间盘髓核组织气化,降低了椎间盘内部的压力,减轻或解除对神经根的压迫,从而使椎间盘突出症的症状消失,达到治疗的目的。这类经皮技术创伤小、恢复快,不干扰椎管内的结构,并发症低,操作简单,疗效尚可,目前仍在临床上应用。

内窥镜的发展使得脊柱微创技术进入新的一页,应用内镜技术进行脊柱外科手术始于80年代,而90年代后,经内镜脊柱外科技术有了长足的进步。椎间盘镜手术系统是这类内镜手术的代表,例如MedMetrx椎间盘镜系统,椎间盘镜手术系统非常成功,在临床得到广泛应用,但近10年来,逐渐被更加微创的椎间孔镜手术系统取代,例如Wolf、Joinmax、Maxmore等内镜系统。内镜手术的另一方面是内镜辅助手术,如腹腔镜辅助下腰椎病灶清除术和腰椎内固定融合术;胸腔镜辅助下胸椎病灶清除术和脊柱侧弯矫形术等。

90年代以后,椎弓根螺钉内固定系统的出现使得脊柱外科手术的治疗水平进入了新时代,从初始的腰椎椎弓根系统到现在的胸椎椎弓根系统、颈椎椎弓根系统,从脊柱创伤、脊柱退行性疾病到脊柱肿瘤,脊柱畸形矫正的治疗疗效得到了跨越式的提升。椎弓根螺钉的设计,也向着固定更牢靠、更符合生物力学原理、使用更方便、创伤更小的方向发展。2002年,Foley和Gupta首先报告了应用经皮Sextant椎弓根螺钉系统内固定技术,基于此技术,真正意义上的胸腰椎内固定治疗得以实现并广泛开展,经过十余年的发展,全世界主要医疗器材生产公司都推出了各自的经皮椎弓根螺钉内固定系统。今天,经皮椎弓根螺钉固定技术已经成为微创脊柱外科技术的一项主要代表技术,成为开放式内固定的替代选择。

尽管微创脊柱外科技术是未来脊柱外科的发展方向,但微创脊柱外科存在一些“天生”的难点。微创手术的精髓是以比传统手术更小的损伤达到与传统手术相同或更佳的疗效,但由于操作空间小、二维视野、手术器械长、解剖标志不清等不利因素,微创手术反而可能增加术中并发症,微创脊柱手术(MISS)曾被形象地比喻为“在瓶子里建一艘船”。Ringel等报告了104例患者胸腰段经肌间隙置入螺钉,术后均做CT检查,高达11例(10.6%)的患者需行翻修手术,其中2例由于螺钉误置造成神经症状。微创手术的神经损伤事件常有报道,特别是对刚开始进行脊柱微创外科手术的外科医生来说,需要一个相当长的学习曲线才能达到较为满意的微创效果。因为需要在X线引导下置钉,微创手术术中需要反复透视确认,增加了医务人员和患者的放射损伤风险。研究显示,X线透视引导椎弓根螺钉置入使外科医生暴露在10或12倍于常规脊柱骨科手术的辐射剂量下。