第一章　胰腺超声检查规范

第一节　胰腺常规超声检查规范

一、胰腺超声检查目的

检查目的分为两大类，包括常规体检和对胰腺病变的评估，后者又包括炎症性病变及占位性病变。对胰腺炎症性病变超声检查的目的是评估急慢性胰腺炎的类型、程度，是否有脓肿、假性囊肿形成，观察是否有胆道系统的结石以分析导致胰腺炎的可能原因；对胰腺占位性病变超声检查的目的是对病灶特征进行描述、鉴别病灶的良恶性、评估病灶是否可以进行穿刺、切除及对病灶进行分期。

二、适应证及禁忌证

（一）适应证

临床怀疑有胰腺病变者均可行超声检查，胰腺的疾病可归纳为以下几类：

1.炎症性病变

（1）急性胰腺炎，水肿型、出血坏死型。

（2）慢性胰腺炎，可由各种原因引起，如胆道结石、感染等。

（3）自身免疫性胰腺炎，即IgG4相关性胰腺炎。

（4）胰腺结核。

2.囊性病变

（1）假性囊肿。

（2）真性囊肿：单纯性囊肿如先天性囊肿、后天性囊肿（潴留性囊肿、寄生虫性囊肿等）、VHL（Von Hippel-Lindau，VHL）综合征；囊性肿瘤如囊腺瘤、囊腺癌、胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（intraductal papillary mucinous tumor or neoplasm of the pancreas，IPMT or IPMN）、实性假乳头状瘤及罕见囊性肿瘤如胰腺囊性畸胎瘤等。

3.实性占位性病变

（1）胰腺内分泌肿瘤，分为功能性和无功能性两大类。

（2）胰腺癌。

（3）壶腹周围肿瘤。

（4）罕见实性肿瘤如淋巴瘤、转移癌。

4.先天性胰腺结构异常

（1）环状胰腺。

（2）胰腺分裂。

5.胰腺外伤

6.胰腺介入性超声

（1）实性病变的诊断性穿刺活检。

（2）囊性病变的治疗性抽吸、引流、硬化等。

（二）禁忌证和局限性

1.经腹胰腺超声检查无明确禁忌证

但超声造影检查时需除外过敏史，有严重心肺疾病的病人慎用，妊娠及哺乳期妇女禁用，局限性为易受胃肠道气体干扰。

2.经食管腔内胰腺超声检查禁忌证和局限性

食管静脉曲张、食管狭窄、炎症、食管癌者；活动性上消化道出血；有食管手术或纵隔放射治疗史；严重心律失常、心力衰竭及心肌梗死急性期；剧烈胸痛、胸闷、咳嗽不能缓解者；持续高热不退或体质极度虚弱者。

3.胰腺介入治疗的禁忌证和局限性

常规超声显示病灶或目标不清楚、不明确者；大量腹水；凝血功能明显异常；穿刺入路无法避开大血管及重要器官；病灶可能因穿刺操作扩散或污染胸膜腔或腹膜腔。

三、检查操作

（一）仪器设备

经腹常规检查胰腺，对超声仪器无特殊要求，内镜超声则需要专用仪器和操作技术准备。成人胰腺检查频率范围为3～5MHz，肥胖者可用2.5MHz，婴幼儿适用频率为5～10MHz；凸阵、线阵或者扇形探头均可。

（二）检查前准备

检查前应禁食8小时以上，检查前一天晚上清淡饮食，禁食豆、奶等易产气食物，次日晨起空腹状态下做检查。胰腺超声检查应先于当日其他影像学检查如胃肠镜、钡餐等，因为胰腺位于腹膜后，位置较深，优先检查可尽量避免胃肠道气体干扰及避免强回声钡餐等增强剂的影响。如胰腺仍显示欠佳，建议饮水400～800ml后以胃为透声窗，能够有助于胰腺的显示。

（三）检查体位

1.仰卧位

为常规和首选体位，充分暴露上腹部，患者深吸气时可通过下移的肝脏及充盈的胃作声窗观察胰腺。

2.侧卧位

当胃肠道内气体较多遮挡部分胰腺结构时，可饮水后左侧卧位时观察胰尾，右侧卧位时观察胰腺头、体部，因为不同侧卧位时胃肠道内气体相应移向对侧。

3.半卧位或坐位

当胃肠道内气体较多时，也可采用这些体位使肝脏充分下移，推开充气的胃肠道，同时胃内的气体上移至胃底，有助于对胰腺的显示，尤其是饮水后下移的胃体部是良好的透声窗。

4.俯卧位

当胃肠胀气严重或病人无法饮水时，此体位以脾、左肾为透声窗，经左侧腹或背侧斜冠状扫查有助于胰尾的显示。

（四）标准切面及正常声像图

1.长轴切面

该切面显示胰腺呈一横跨脊柱前方的长条形无包膜结构，脾静脉长轴为主要标志。胰腺边缘整齐光滑，实质为均匀的点状回声，较肝实质回声稍高稍粗，胰腺的回声可随年龄增长而逐渐增高，老年人的胰腺由于胰腺组织萎缩，而纤维组织和脂肪组织不断增加，回声可明显高于肝实质。该切面应显示的结构包括胰头、胰颈、胰体、部分胰尾和胰体部的主胰管。此外，还应识别胰腺周围的解剖结构（图1-1-1）：

2.短轴切面

（1）胰头颈部：

胰头短轴切面以下腔静脉长轴为主要标志，胰颈短轴切面以肠系膜上静脉为主要标志，应显示及识别的解剖结构（图1-1-2）：

（2）胰体：

腹主动脉长轴为主要标志，应显示及识别的解剖结构（图1-1-3）：

（3）胰尾：

胰尾短轴不易显示，常见切面以左肾与脊柱左侧缘为主要标志，应显示及识别的解剖结构（图1-1-4）：

（五）检查方法

1.检查技巧

根据标准切面对应扫查位置及方向：胰腺长轴切面一般于上腹部剑突下横切扫查获得，也是最常用的胰腺扫查方法，扫查时将探头向左上倾斜15°～30°，呈左高右低位，从上往下加压缓慢扫查；而后用纵切扫查自右向左补充胰腺短轴切面；左侧腹斜冠状扫查方法是对经腹横切扫查及纵切扫查显示胰尾困难的病例的补充。

2.检查内容

对胰腺的观察包括位置、大小、形态、轮廓、回声、胰管等；对于胰腺占位性病灶则需多切面结合以明确病变的大小、位置、回声、血供及与胰管的关系，并评估病变与周围器官、血管的关系，如有无浸润胆管、周围脂肪，血管有无受压移位、变形及血管内有无瘤栓，周围淋巴结有无肿大等；对于炎症性病变还应仔细观察有无胆管、胰管结石以及有无胰周、肾前间隙积液等腹腔情况。

3.正常测值

胰腺的测量以胰腺厚径即前后径为准，以厚度判断胰腺是否肿大，在相应短轴切面测量各部位的厚度，即在下腔静脉前测量胰头（不包括钩突部），在腹主动脉前测量胰体，在脊柱左缘测量胰尾。胰头厚径一般不超过2.5cm，胰体不超过2.0cm，胰尾不超过1.5cm，但由于胰腺大小个体间的差异非常大，有学者总结一个地区的人群得出胰头的厚度为0.6～2.8cm，胰体为0.4～2.3cm，胰尾为0.5～2.8cm，且随着年龄增长还会逐渐萎缩，所以对胰腺大小的评估需综合分析。主胰管的内径正常值一般不超过0.3cm。

（六）检查报告

正常胰腺的报告：胰腺大小、形态未见明显异常，边界清，内部回声均匀，胰管未见扩张，胰周未见异常回声，CDFI：血流信号未见异常。

提示：胰腺未见明显异常。

四、注意事项

胰腺位置深，为腹膜后位器官，周围毗邻较多脏器及血管，但胰腺本身无清晰的包膜，且前有胃肠道气体的干扰，因而胰腺是腹部超声检查最困难的脏器，故检查者一定要熟悉胰腺及其周围的解剖结构，牢记标准切面的超声解剖。胰腺超声检查操作时要注意：

1.被检者要做好充分的检查前准备，如需饮水观察，嘱咐患者避免大口吸气造成气体进入胃内而影响观察，若通过改变体位及饮水等方法后仍不能显示胰腺，建议择期再查。

2.要熟悉胰腺形态的变异，正常胰腺长轴切面可有蝌蚪形、哑铃形和腊肠形三种形态。

3.对脾静脉的定位，勿将头侧的脾动脉及足侧的左肾静脉认为是脾静脉。

4.当胰管均匀性扩张时，勿将其认为是正常走行的脾静脉而漏诊原发病，此外胰体尾部的肿物可使脾静脉移位，导致胰腺定位困难，上述情况均可通过彩超确定脾静脉。

5.胰头钩突部及肝尾状叶误认为胰头区占位，胰腺周围肿大的淋巴结也易误认为胰腺肿瘤，此时可通过多切面结合观察后排除。

6.胰头区的囊性无回声需排除十二指肠积液，可通过观察有无蠕动或改变体位来鉴别。

7.胰尾是最难显示的部位，饮水及左侧腹斜冠状切面扫查有助于胰尾的显示。

8.腹膜后纤维化声像图可表现为近似胰腺的回声带，但纤维化常发生在腹主动脉与肠系膜上动脉之间，脾静脉的后方，不符合胰腺的解剖位置。

（吕珂　姜玉新　何蒙娜）