第三节 手指关节韧带损伤的手术治疗
一、拇指掌指关节侧副韧带损伤的手术治疗
拇指掌指关节为绞链关节，平均伸屈活动范围为10°～0°～60°，关节囊两侧各有侧副韧带加强，即固有侧副韧带和副侧副韧带（图21-3-1），以维持关节的被动稳定性。拇指掌指关节侧副韧带损伤多见于掌指关节尺侧，是手部最常见的韧带损伤。易误认为拇指关节扭伤而延误治疗，造成侧方负重时关节不稳定，导致拇指对指力和精细指掐能力丧失。
图21-3-1 拇指掌指关节功能解剖
上.伸直位；中.轻度屈曲位；下.完全屈曲位；1.背侧关节囊；2.固有侧副韧带；3.副侧副韧带；4.籽骨；5.掌侧纤维软骨；6.松弛部；7.第1掌骨；8.近节指骨
拇指掌指关节尺侧-侧副韧带损伤是由于拇指用力外展、旋转和过伸所致，常发生于拇指张开时手部着地跌倒。由于多发生于滑雪跌倒时损伤所致，故本病又有“滑雪拇指”之称。检查伤手时，对抗按压第1掌骨干时，拇指可向桡侧过度偏斜（图21-3-2），并伴有明显的局部疼痛和压痛。
根据其损伤的程度，拇指掌指关节侧副韧带损伤一般可分为三种类型：①韧带远侧止点处断裂；②韧带伴远侧小骨片撕脱；③韧带中间断裂（图21-3-3）。
【适应证】
拇指掌指关节尺侧-侧副韧带损伤一经确诊，由于其引起手指功能障碍和疼痛，即应手术治疗。其手术方法的选择应根据韧带损伤的情况而定。
1.新鲜损伤时，如为韧带中间断裂，可采用韧带缝合术，而对于韧带远侧止点撕裂或带有小骨片撕脱者，可采用钢丝抽出缝合法予以修复。对于带有小骨片的远侧韧带撕裂，还可采用克氏针固定，并可用克氏针将掌指关节行临时固定，以利韧带愈合或用一枚微型螺钉将撕脱的小骨片连同韧带固定到骨片撕脱处（图21-3-4）。
2.陈旧性韧带损伤可用自体肌腱移植，于关节内侧行8形韧带成形术或用一筋膜片移植修复（图21-3-5）。而关节进行性、疼痛性、畸形关节炎伴活动时不稳定者，可行关节固定术，将掌指关节固定于屈曲20°位。
图21-3-2 拇指掌指关节尺侧侧副韧带损伤机制
图21-3-3 拇指掌指关节侧副韧带损伤的类型
图21-3-4 拇指掌指关节侧副韧带损伤的治疗方法选择
图21-3-5 陈旧性侧副韧带损伤修复术
【麻醉和体位】
臂丛神经阻滞麻醉，患者仰卧，患肢外展置于手术台旁的手术桌上。
【操作步骤】
1.拇指掌指关节侧副韧带修复术（图21-3-6）
图21-3-6 拇指掌指关节侧副韧带损伤的手术修复
（1）切口；（2）于近节指骨基底部尺侧剥离骨膜造成一粗糙面；（3）用骨钻斜向对侧造一隧道；（4）采用抽出缝合法缝合断裂的韧带，将钢丝从隧道中抽出，穿出皮肤；（5）于纽扣上拉紧；（6）结扎钢丝
（1）切口：拇指掌指关节尺侧偏背面弧形切口，从近节指骨中部至掌骨头近侧，长3～4cm。
（2）切开皮肤、皮下组织，保护行走于切口内的桡神经分支。纵形切开拇收肌腱，于其深面显露断裂的侧副韧带，一般多见于韧带的中部和远侧。
（3）于近节指骨基底部尺侧剥离其骨膜，用凿子造成一粗糙面。
（4）用骨钻从其尺侧斜向桡侧于近节指骨形成一骨隧道。
（5）采用钢丝抽出缝合法缝合断裂的韧带，并将缝合的钢丝从已钻的骨孔，从尺侧引向近节指骨桡侧，抽出钢丝于切口近侧穿出皮肤。
（6）于一纽扣上拉紧并结扎缝合的钢丝，使撕脱的侧副韧带固定于近节指骨基部的骨粗糙面处，然后缝合拇收肌腱及皮肤。
2.肌腱移植拇指掌指关节侧副韧带重建术
（1）手术切口和韧带的显露同拇指掌指关节侧副韧带修复术。
（2）术中见断裂的韧带已无法直接修复，则于同侧前臂切取掌长肌腱作移植备用。
（3）显露第1掌骨头和近节指骨基底部，于第1掌骨颈部和近节指骨基底部尺侧，从背侧向掌侧各钻一骨孔，将移植的掌长肌腱穿过骨孔，于掌指关节处予以交叉，再将两端拉紧缝合（图21-3-5）。
【术后处理】
术后用前臂石膏托将拇指掌指关节于内收位固定4～5周，小骨片撕脱而用钢丝抽出缝合法或克氏针或微型螺丝钉行骨固定者，术后固定6周。于拆除石膏托时，拔除抽出钢丝，开始进行拇指功能锻炼。
二、指间关节掌板损伤的手术治疗
指间关节扭伤或关节脱位，可致侧副韧带和掌板损伤，特别是在指间关节呈过伸位受外力作用时，易导致掌板损伤。掌板损伤可单独存在，亦可与侧副韧带损伤同时存在。掌板损伤可致指间关节不稳定，影响手指的功能。
掌板损伤的类型基本上与侧副韧带损伤相同，所受外力的不同可形成以下3种类型：①掌板近端止点处断裂；②掌板远止点处断裂；③远端止点处撕脱骨折（图21-3-7）。根据掌板损伤的类型不同，可分别采用以下手术方法予以治疗。
（一）钢丝抽出缝合法
【适应证】
本法适用于掌板远侧止点撕脱骨折。
【麻醉和体位】
指掌侧总神经或臂丛神经阻滞麻醉。患者仰卧，患肢外展置于手术台旁的手术桌上。
【手术步骤】
以指间关节为中心，于指掌侧做弧形切口。切开皮肤、皮下组织，分离牵开皮瓣。显露并切开屈肌腱鞘，牵开屈指肌腱，即可显露撕脱的掌板。用Bunnell钢丝抽出缝合法将掌板连同撕脱的骨片固定到中节指骨的基底部（图21-3-8）。
图21-3-7 指间关节掌板损伤的类型
（1）近端止点撕脱；（2）远端起点撕脱；（3）远端起点处撕脱骨折
图21-3-8 Bunnell钢丝抽出缝合法
【术后处理】
术后将手指指间关节于屈曲约20°位固定，4～6周根据情况抽除钢丝，进行手指活动功能锻炼。
（二）肌腱移植法（Adams法）
【适应证】
本法适用于掌板损伤严重，无法自身修复者。
【麻醉和体位】
臂丛神经阻滞麻醉。患者仰卧，患肢外展置于手术台旁的手术桌上。
【手术步骤】
以指间关节为中心，于指掌侧做弧形切口。切开皮肤、皮下组织，分离牵开皮瓣。显露并切开屈肌腱鞘，牵开屈指肌腱，即可显露掌板，见掌板无法自身修复。即于近节指骨颈及中节指骨基底部分别横形钻孔，并于同侧前臂切取掌长肌腱，将切取的掌长肌腱经过钻孔于指间关节掌侧交叉，于指间关节屈曲30°位予以缝合固定（图21-3-9）。
图21-3-9 肌腱移植法（Adams法）
【术后处理】
术后将手指指间关节于屈曲约30°位固定，3周拆除固定进行手指活动功能锻炼。
（三）肌腱固定法（图21-3-10）
【适应证】
本法适用于掌板损伤严重，无法自身修复者。
【麻醉和体位】
臂丛神经阻滞麻醉。患者仰卧，患肢外展置于手术台旁的手术桌上。
【手术步骤】
1.Curtis法
以指间关节为中心，于指掌侧做弧形切口。切开皮肤、皮下组织，分离牵开皮瓣。显露并切开屈肌腱鞘，牵开屈指肌腱，即可显露掌板。将一侧指浅屈肌腱于分叉处切断，穿过近节指骨颈的钻孔，用Bunnell钢丝抽出缝合法予以固定。
2.Swanson法
切口与掌板显露同Curtis法，于近节指骨颈前方钻孔。不切断指浅屈肌腱，于指间关节屈曲30°位，于钻孔平面，用Bunnell钢丝抽出缝合法将指浅屈肌腱固定在指骨钻孔内。
图21-3-10 肌腱固定法
（1）Curtis法；（2）Swanson法
【术后处理】
术后将手指指间关节于屈曲约30°位固定，3～4周抽除钢丝，进行手指活动功能锻炼。
（洪光祥）