第五节　手部损伤的晚期修复

一、舟骨旋转半脱位的手术治疗

（一）背侧关节囊固定术

舟骨旋转半脱位分静、动态两种。后者为韧带不全损伤的表现，治疗不及时，可渐进发展，转变成静态半脱位，最终致舟月关节永久性分离及关节软骨损伤。

【适应证】

舟骨动态旋转半脱位，无骨性关节炎、需保留关节运动功能者。

【麻醉和体位】

臂丛麻醉，仰卧位。

【操作步骤】

1.舟月关节背侧以舟骨近极为中心，沿桡侧腕伸肌腱做纵向切口，4～5cm长。保护好桡神经浅支，将拇长伸、桡侧腕长伸肌腱牵向桡侧，桡侧腕短伸肌腱牵向尺侧，确定舟骨近极位置之后，由桡骨远端到舟大小多角关节，沿舟骨长轴U形切开关节囊，形成一个宽1～1.5cm、蒂在桡骨远端的关节囊瓣。

2.向近侧掀起囊瓣，检查舟骨及舟月韧带，清除关节内的瘢痕或肉芽组织，下压舟骨近极使之解剖复位，然后自舟骨远极向头状骨、第3掌骨基底斜穿一根1mm克氏针维持复位。

3.被动屈伸关节，确定舟骨已解剖复位、桡腕关节活动无障碍，然后用球形锉打磨舟骨远背侧关节软骨近侧的皮质骨，形成一个松质骨窗口；自远侧窗缘向舟骨结节钻打2个1mm直径的骨孔，穿透结节及掌侧皮肤。

4.裁剪关节囊瓣游离端，使瓣的长度在腕关节背伸时恰好能与松质骨窗充分对合。于关节囊瓣游离端穿扎2-0 PDSⅡ缝线，用注射器针头引导，经舟骨远端骨孔至腕掌侧皮肤之外，放好扣垫之后背伸腕关节，拉紧缝线，待关节囊瓣游离端与骨窗充分对合之后打结系紧。

5.检查关节囊瓣与骨窗对合是否紧密。拍摄X线片，确定舟骨解剖复位。

6.清洗伤口，用5-0聚丙烯线缝合关节囊及关节囊瓣。放松止血带止血，关闭切口，放置橡皮引流条，包裹敷料，前臂掌侧石膏托固定腕关节于背伸位。

【术后处理】

术后2周拆线，换石膏托为前臂管型；8周去石膏拍摄X线片，换成支具制动，期间腕关节功能活动，不负重。12周拔除克氏针活动，并配合物理治疗，24周可正常活动。

（二）舟月韧带修复术

【适应证】

急性单纯性舟骨旋转半脱位。

【麻醉和体位】

臂丛麻醉，仰卧位。

【操作步骤】

1.腕背弧形切口，于拇长伸与指伸肌腱鞘之间纵行切开伸肌支持带，拇长伸、桡侧腕伸长、短肌腱牵向桡侧，指伸及示指固有伸肌腱牵向尺侧，显露背侧关节囊。

2.横行切开桡舟关节囊，显露舟月关节，清除腔内淤血，清理韧带撕脱断面——常常是在舟骨的近极。与韧带相连的小骨片，勿切除，在复位之后尽可能放回原位，用缝线或细克氏针固定。

3.用0.8mm克氏针沿韧带撕脱断面，即舟骨近极尺侧关节面背侧缘和近侧缘，向舟骨腰部外侧非关节面区钻6个骨孔，然后于韧带断端并行穿扎3道5-0 PDSⅡ缝线（褥式），游离端穿骨孔至舟骨腰部外侧。

4.背伸腕关节，矫正舟骨旋转半脱位，背伸幅度与月骨一致。对合舟月关节，消除分离；舟骨解剖复位之后，由舟骨外侧至月骨、头状骨各穿1mm克氏针，总数不少于3根，以维持复位。

5.拉紧缝线，使韧带断端与舟骨近极尺侧关节边缘断面紧密对合，然后打结系紧。术中拍摄X线片，确定复位与克氏针的位置合适与否。

6.清洗伤口，5-0聚丙烯线紧缩缝合关节囊。放松止血带止血，缝合伸肌支持带，拇长伸肌腱留置在皮下。关闭切口，放置橡皮引流条，包裹敷料，长臂背侧石膏托固定腕关节于屈曲35°位。

【术后处理】

术后2周拆线，6周换成前臂管型，10周拆石膏拔针，开始功能锻炼。

（三）舟大小多角关节融合术

舟大小多角关节融合，除了可以矫正舟骨旋转半脱位，还可变更腕关节负荷传导通道，用于治疗月骨无菌性坏死等。

【适应证】

①陈旧性舟骨旋转半脱位；②舟大小多角关节骨关节炎；③月骨无菌性坏死。

【禁忌证】

桡舟关节退变者。

【麻醉和体位】

臂丛麻醉，仰卧位

【操作步骤】

1.舟大小多角关节桡背侧横向切口，3～4cm长。保护好桡神经浅支及静脉属支，纵行切开关节囊，显露桡舟及舟大小多角关节，切除一部分桡骨茎突，约0.8cm长，然后去除舟大小多角关节软骨及软骨下骨，直至松质骨。

2.清洗创面，舟骨复位，与桡骨长轴交角55°～60°——较47°正常值稍大，舟大小多角关节间隙保持在0.5cm左右——相当于去除软骨及软骨下骨的高度，然后于大、小多角骨远背侧向近侧各穿入1根1.0mm克氏针，经关节到舟骨远端，维持复位。

3.桡骨远端背侧，第1、2骨纤维鞘管间纵向切口，切开伸肌支持带，于桡骨远端切取松质骨，裁剪成碎屑状，移植于舟大小多角关节，填实。

4.术中拍摄X线片，确定复位符合要求。

5.清洗伤口，用5-0聚丙烯线缝合关节囊。放松止血带止血，关闭切口，放置橡皮引流条，包裹敷料，前臂掌侧石膏托固定腕关节于背伸位。

【术后处理】

术后2周拆线，换石膏托为前臂管型；8周去石膏拍摄X线片，骨愈合后即可功能活动，免负重2个月。

二、腕骨尺侧移位的手术治疗

腕骨尺侧移位是一种的严重的损伤，韧带的稳定作用消失殆尽，只能靠融合关节进行矫正。其X线表现分两型：Ⅰ型，所有腕骨均向尺侧移位，桡舟关节间隙增宽；Ⅱ型，舟骨位置不变，其余腕骨向尺侧移位，舟月关节间隙加宽。

（一）桡月关节融合术

【适应证】

①腕骨尺侧移位；②桡月关节骨关节炎；③桡月关节粉碎性骨折或骨折畸形愈合。

【禁忌证】

桡舟关节退变者。

【麻醉和体位】

臂丛麻醉，仰卧位。

【操作步骤】

1.腕背弧形切口，于拇长伸与指伸肌腱鞘之间纵行切开伸肌支持带，拇长伸肌腱牵向桡侧，指伸及示指固有伸肌腱牵向尺侧，显露背侧关节囊。

2.纵行切开桡月关节囊，去除桡月关节软骨、软骨下骨，显露松质骨；于髂骨切取松质骨块，修整，使之大小、形状与桡月骨间缺损相近，然后移植在桡月之间；使月骨略微背伸，于桡骨远端两侧由近及远交叉穿入1.5mm克氏针，经骨块至月骨，维持复位。

3.术中拍摄X线片，确定复位与克氏针的位置合适，尺骨远端不与月骨或植骨块接触。

4.清洗伤口，5-0聚丙烯线紧缩缝合关节囊。放松止血带止血，缝合伸肌支持带，拇长伸肌腱留置在皮下。关闭切口，放置橡皮引流条，包裹敷料，前臂背侧石膏托固定腕关节于屈曲5°位。

【术后处理】

术后2周拆线，8～10周待骨愈合后去石膏，开始功能活动。

（二）桡腕（桡舟月）关节融合术

与桡月关节融合相比，其融合的范围扩大到了桡舟关节，后者有损伤者也适用，但术后腕关节活动受限也更加明显。

【适应证】

①腕骨尺侧移位；②桡腕关节骨关节炎；③桡腕关节粉碎性骨折或骨折畸形愈合；④桡腕关节陈旧性脱位。

【麻醉和体位】

臂丛麻醉，仰卧位。

【操作步骤】

1.腕背弧形切口，于拇长伸与指伸肌腱鞘之间纵行切开伸肌支持带，拇长伸肌腱牵向桡侧，指伸及示指固有伸肌腱牵向尺侧，显露背侧关节囊。

2.横行切开桡腕关节囊，显露并去除桡舟月关节软骨、软骨下骨，显露松质骨；于髂骨切取松质骨块，修整，使之大小、形状与桡腕关节缺损相近，然后移植在桡舟月之间；于桡骨远端两侧由近及远交叉穿入1.5mm克氏针，经骨块至舟骨和月骨，维持复位。

3.术中拍摄X线片，确定复位与克氏针位置合适，尺骨远端不与月骨或植骨块接触。

4.清洗伤口，5-0聚丙烯线紧缩缝合关节囊。放松止血带止血，缝合伸肌支持带，拇长伸肌腱留置在皮下。关闭切口，放置橡皮引流条，包裹敷料，前臂背侧石膏托固定腕关节于屈曲5°位。

【术后处理】

术后2周拆线，8～10周待骨愈合后去石膏，开始功能活动。

三、腕舟骨骨折不愈合的手术治疗

（一）切开复位骨移植克氏针内固定术

腕舟骨骨折不愈合，断端骨质硬化或有囊变，或是近侧骨段有缺血坏死改变，保守治疗往往难于奏效，应考虑切开复位植骨内固定。手术以腕掌侧入路为宜。

【适应证】

舟骨骨折不愈合。

【麻醉和体位】

臂丛麻醉，仰卧位。

【操作步骤】

1.腕桡侧以桡骨茎突为中心，沿桡侧腕屈肌腱桡侧缘做弧形切口，4～5cm长。将桡侧腕屈肌腱向尺侧牵开，分离桡动脉并将其向桡侧牵开，切断结扎斜跨切口的桡动脉掌浅支，显露腕舟骨前面的桡腕掌侧韧带及腕关节囊。

2.纵行切开桡腕掌侧韧带及关节囊，轻度背伸腕关节即可清楚地显露腕舟骨骨折。

3.用球形锉清除断端内的纤维组织及硬化骨，扩大髓腔至正常松质骨，或以骨折线为中心于远、近侧骨段掌侧开凿骨槽。从对侧髂骨嵴切取相应大小的骨块，依据骨髓腔或骨槽的形状、大小修整，使其成栓状，以松质骨为主并带有薄层皮质骨。

4.将骨栓插入髓腔或嵌入骨槽，旋转并用力挤压远、近侧骨折段，使之对合，无旋转、侧方及成角移位。沿舟骨长轴钻入3根1～1.2mm克氏针做固定。

5.术中拍摄X线片，确定复位及固定符合要求。

6.清洗伤口，用5-0聚丙烯线缝合桡腕掌侧韧带及关节囊。剪短克氏针，针尾留在皮下。放松止血带止血，关闭切口，放置橡皮引流条，包裹敷料，前臂掌侧石膏托固定。

【术后处理】

术后2周拆线，换石膏托为前臂管型；10～12周去石膏拍摄X线片，骨折愈合即可拔针开始功能活动，并配合物理治疗（图21-5-1）。

【注意事项】

近侧1/3骨折不愈合，骨栓植入难度较大，可用松质骨屑代之。骨折纤维性连接、无移位者，可用球形锉于舟骨外侧、骨折线远侧开窗，并经此去除断端内的纤维组织及硬化骨，植入松质骨屑，交叉克氏针固定。舟骨驼背畸形者，在矫正畸形之后应植入楔形骨块。

（二）切开复位桡骨茎突返支血管蒂骨移植克氏针内固定术

【适应证】

舟骨骨折不愈合。

【麻醉和体位】

臂丛麻醉，仰卧位。

【操作步骤】

1.腕桡侧沿第1骨纤维鞘管走行做斜行切口，在远侧腕横纹处转向腕掌侧，显露并保护至桡神经皮支，前臂外侧皮神经，头静脉及第1、2骨纤维鞘管间伸肌支持带上动静脉——由桡动静脉深支发出，向近侧返折，行走在第1、2骨纤维鞘管间伸肌支持带的浅面，而后者的深面则与桡骨远端背侧的骨嵴相附着，在桡腕关节近侧1.5cm左右血管有分支穿过支持带进入骨嵴。

2.于第1、2骨纤维鞘管间伸肌支持带上动静脉两侧0.3cm处做纵向切口，切开第1、2纤维鞘管，将拇长展、拇短伸肌腱牵向桡侧，桡侧腕长、短伸肌腱牵向尺侧，切开并剥离骨嵴侧壁与近侧端的骨膜，用球形锉磨掉侧壁及近侧端的皮质骨，用小骨刀切开骨嵴基底两侧及近侧的骨质，切口呈U形，深度由近及远逐渐转浅，然后由近侧向远侧撬起，形成一个以第1、2骨纤维鞘管间伸肌支持带上动静脉为蒂的骨瓣，0.9cm×0.5cm×0.7cm大小。沿骨瓣侧壁向远侧切开关节囊，加大骨瓣蒂的长度。

3.显露并保护好桡动静脉，纵行切开桡骨茎突外侧骨膜及桡侧关节囊，切断关节囊及桡腕掌侧韧带于茎突的附着，显露桡舟关节。将小骨膜起子的光滑端插入到桡舟关节以保护舟骨，然后用小骨刀切除桡骨茎突，长度以腕关节桡偏时茎突断面位于舟骨折线近侧1～2mm，二者无接触为准。此时，可以清楚地显露舟骨骨折线。

4.用微型撑开器撑开骨折断面，用球形锉去除断端硬化骨及纤维组织，开大髓腔直至正常松质骨。经皮由舟骨结节钻入3根1.2mm克氏针，尖端与远侧折块髓腔断面平齐，接着分别在远、近侧折块桡侧面各钻入1根1.2mm克氏针，用做骨折复位的导针。由桡骨远端切取松质骨屑，充填到远、近侧折块髓腔，适量，然后将骨瓣向桡侧旋转——游离端指向掌侧，蒂端指向背侧，植入到折块之间，用复位钳夹持用做复位导针的克氏针，对合折端、矫正移位，并使折端加压，直至将位于远侧折块的3根克氏针钻入到近侧折块内。

5.术中拍摄X线片，见复位、固定符合要求，再植一些骨屑到折块与骨瓣的间隙内。

6.清洗创面，5-0聚丙烯线褥式缝合关节囊及桡腕掌侧韧带到桡骨断缘，剪短克氏针，针尾留在皮下。放松止血带止血，关闭切口，放置橡皮引流条，包裹敷料，前臂掌侧石膏托固定。

【术后处理】

术后2周拆线，换石膏托为前臂管型；10～12周去石膏拍摄X线片，骨折愈合即可拔针开始功能活动。

（三）桡骨茎突切除术

舟骨腰及近侧骨折不愈合者，折端常与桡骨茎突摩擦碰撞，日久可致后者骨质增生，即桡舟关节骨关节炎，加剧关节疼痛症状。舟骨骨折切开复位内固定时可一并切除桡骨茎突，预防骨关节炎的发生，也可在关节炎出现之后再实施。

【适应证】

①舟骨腰部骨折不愈合；②桡舟关节炎；③近排腕骨切除；④局限性腕关节融合。

【麻醉和体位】

臂丛麻醉，仰卧位。

【操作步骤】

1.与切开复位植骨内固定同时实施，不需要另做切口，只将原切口做适当延长即可。桡骨茎突周围分布有前臂外侧皮神经、桡动静脉、桡神经浅支及头静脉，切除茎突之前需做充分游离，以免损伤。单纯切除桡骨茎突，可于腕桡侧相当于桡骨茎突腱鞘的部位做斜纵向切口，长3～4cm，将桡神经浅支及头静脉分离后向两侧牵开，纵形切开腱鞘，将拇短伸和拇长展肌腱牵向桡侧，即可见到桡骨茎突。

2.于桡骨茎突外侧纵行切开骨膜及桡侧关节囊，用手术刀或骨膜起子剥离桡腕掌侧韧带及关节囊于茎突上的附着，显露茎突。

3.将小骨膜起子的光滑端插入到桡舟关节间隙保护舟骨，用骨刀或微型电锯切断桡骨茎突，长度以腕关节桡偏时茎突断面位于折线近侧1～2mm，二者无接触为准。

4.清洗伤口，用5-0聚丙烯线紧缩缝合修复桡腕掌侧韧带及关节囊。放松止血带止血，闭合伤口，放置橡皮引流条，包裹敷料，前臂掌侧石膏托固定。

【术后处理】

术后2周拆线，3～4周去石膏，开始功能活动（图21-5-2）。

（四）腕舟骨切除、月头关节融合术

【适应证】

①舟骨缺血坏死；②舟骨近侧折块坏死；③舟骨骨折不愈合，有桡舟关节损伤者。

【麻醉和体位】

臂丛麻醉，仰卧位。

【操作步骤】

1.腕桡侧沿第1骨纤维鞘管走行做斜行切口，在远侧腕横纹处转向腕掌侧，显露并保护至桡神经皮支、前臂外侧皮神经、头静脉，纵行切开第1骨纤维鞘管，将肌腱牵向桡侧，显露鞘管底及关节囊。

2.纵行切开鞘管底及桡侧关节囊，向两侧分离，显露并切除桡骨茎突及舟骨，去除月头关节软骨、软骨下骨，显露松质骨；月头关节间隙保持在0.5cm左右，月骨略微背伸，然后于头状骨远端两侧向月骨交叉穿入1.5mm克氏针，维持复位。于桡骨远端切取松质骨屑，移植在月头关节之间，填实。

3.术中拍摄X线片，确定复位与克氏针的位置合适。

4.清洗伤口，5-0聚丙烯线紧缩缝合关节囊。放松止血带止血，缝合关节囊，关闭切口，放置橡皮引流条，包裹敷料，腕掌侧石膏托固定腕关节于中立位。

【术后处理】

术后2周拆线，换前臂石膏托为管型。8～10周待骨愈合后再去石膏活动。

四、月骨无菌性坏死的手术治疗

月骨无菌性坏死又称月骨缺血性坏死，或Kienböck病。暴力、血管栓塞以及积累性损伤均可导致月骨血液循环障碍，发生缺血性坏死：骨质疏松，囊变，碎裂，变形和塌陷。治疗不及时，将会导致全腕关节的创伤性关节炎。

X线片上，月骨密度增高、轮廓正常者，可保守治疗：石膏托制动，手不负重，并定期复查；有碎裂无塌陷者，行桡骨短缩；塌陷但无关节炎者，月骨摘除肌腱或假体置换，或舟大小多角关节融合；塌陷有关节炎者，行腕关节融合术。

（一）桡骨短缩术

【适应证】

月骨坏死碎裂尚未塌陷、尺骨为负向变异者。

【麻醉和体位】

臂丛麻醉，仰卧位。

【操作步骤】

1.前臂中部桡侧、肱桡肌和桡侧腕屈肌腱之间做纵向切口，保护好头静脉和前臂外侧皮神经，将肱桡肌和桡侧腕屈肌分别牵向背、掌侧，经其间隙进入，然后再将桡动静脉牵向掌侧，显露桡骨干。

2.依据X线片上桡骨高于尺骨的程度，用电锯切除1～2mm桡骨，然后对合骨端，用6孔接骨板螺钉加压固定。注意远侧骨段不要有旋转。

3.放松止血带止血，清洗伤口，缝合切口，放置橡皮引流条引流，包裹敷料。

【术后处理】

术后2周拆线，次日即可功能活动，但避免负重。

（二）月骨切除肌腱团移植术

【适应证】

月骨坏死有碎裂塌陷者。

【麻醉和体位】

臂丛麻醉，仰卧位。

【操作步骤】

1.腕掌、背侧弧形切口。

2.切开屈肌支持带，牵开指屈肌腱，保护好正中神经，纵行切开掌侧关节囊，于其深面游离，显露月骨掌侧极，切断舟月、月三角韧带。

3.于拇长伸与指伸肌腱鞘之间切开伸肌支持带，拇长伸肌腱牵向桡侧，指伸及示指固有伸肌腱牵向尺侧，纵行切开背侧关节囊，于其深面游离，显露月骨背侧极，切断舟月、月三角韧带，将月骨由掌侧切口推出。

4.于掌侧切口，显露并切取环指指浅屈肌腱，用5-0 PDSⅡ线将其缝合成团，植入桡、头状骨之间，分别与掌、背侧关节囊缝合固定，以免因周围腕骨挤压而脱出。

5.清洗伤口，5-0聚丙烯线紧缩缝合掌、背侧关节囊。放松止血带止血，缝合伸肌支持带，拇长伸肌腱留置在皮下。关闭切口，放置橡皮引流条，包裹敷料，前臂掌侧石膏托固定腕关节于屈曲5°位。

【术后处理】

术后2周拆线，4周去石膏开始功能活动。

（三）舟大小多角关节融合术（参见舟骨旋转半脱位的手术治疗）

五、掌、指骨骨折不愈合的手术治疗

掌、指骨闭合骨折愈合时间一般是6周左右；开放骨折，固定牢固者，一般是6～10周。超过此期限，骨折未愈合，且断端有硬化、囊变，即为不愈合。骨折不愈合的原因甚多，常见的有：①感染；②断端骨缺损；③局部血液循环不良；④固定不牢固；⑤骨端间嵌入软组织。

临床上，掌、指骨骨折不愈合常常合并软组织损伤，如皮肤不稳定瘢痕、关节囊挛缩、肌腱缺损等。此时，最先考虑的应是骨的连续及皮肤覆盖：骨折切开复位-植骨固定-矫正成角、旋转及短缩畸形，切除瘢痕皮肤-移位或移植皮瓣覆盖。这既有利于骨折愈合，也为日后修复其他结构损伤奠定了良好基础。源于感染的不愈合，得到伤口愈合6～8个月后再进行修复，否则很容易再次感染，此时可先期解决皮肤的覆盖。

手术治疗掌、指骨骨折不愈合，应先去除断端硬化骨，开通髓腔，然后再根据骨折部位以及骨缺损的状况，选择不同的植骨和内固定方式，术中尽可能少地剥离骨膜。

【操作步骤】

1.单发掌骨骨折不愈合，可于掌骨背侧做弧形切口；多发掌骨不愈合，做S形切口。指骨不愈合，做指背弧形切口或侧方纵向切口（图21-5-3）。

2.显露和游离骨折端，清除断端间瘢痕组织及硬化骨，用钻头或小鹅眉凿开通髓腔。

3.断端骨质缺损不明显，可直接对合断端并矫正移位，穿2根克氏针交叉固定，或接骨板螺钉固定。或者于髂骨或尺骨近端切取一条比掌、指骨髓腔稍粗的皮质骨块，修整成圆柱形或长方形，一端插到近侧骨髓腔，然后屈曲远侧骨段，向背侧移位套住骨条的另一端，再背伸远侧骨段并边旋转边向近侧挤压，直至断端对合。骨条粗细要与掌、指骨髓腔大小相当，这样骨折复位才能稳定，不需要再使用其他固定物。此时骨条即起着植骨的作用，也起着内固定的作用。如骨条固定作用不牢靠，再加用克氏针或接骨板螺钉固定；也可用小骨凿于骨折远、近段一侧皮质开骨槽，将带有松质骨的皮质骨条嵌入槽内，再用克氏针或接骨板螺钉固定。由髂骨或桡骨远端切取松质骨，填塞在骨折断端缝隙及周围，以促进骨愈合（图 21-5-4）。

4.断端骨质缺损多，可根据缺损的形状和植骨的要求，于髂骨切取骨块，修整成相应形状，嵌插在断端间。植骨块皮、松骨质各半，两端成锥状或榫状，嵌入掌、指骨髓腔内，然后根据情况用克氏针或用接骨板螺钉固定（图21-5-5）。

5.断端骨质缺损且靠近关节，关节僵硬或已损毁，可在植骨的同时融合关节（图21-5-6）。

6.掌骨头、颈部骨缺损，如屈、伸肌腱功能好，形成的假关节有一定活动范围，没有疼痛，如同掌指关节成形术，不需处理。多发掌骨干缺损，掌骨过度短缩，肌腱松弛，手指屈、伸功能不佳及握物乏力，可取大块髂骨移植，一并矫正所有的畸形：髂骨块远、近端不与骨断端对应处修成凹槽，对应处修成圆柱状，分别插进相对应远、近侧骨段的髓腔，一是便于愈合，二是增加稳定，然后再加用克氏针固定。多发掌骨远侧2/3缺损，植入的髂骨块可带上骨嵴和筋膜：远端为带筋膜的髂骨嵴，它宽大圆滑，可支撑近节指骨基底并与之形成假关节；近端修薄，插入于掌骨近端预先做好的骨槽内，然后加用克氏针固定（图21-5-7）。

7.多发掌骨骨折缺损，常有手背皮肤瘢痕和伸肌腱缺损，植骨的同时可移位或移植皮瓣更换手背皮肤，二期再行肌腱移植修复伸肌腱，那时肌腱床血液循环好，效果好于一期修复。无论更换皮肤与否，移植肌腱都不应该与移植骨直接接触，以免引发严重的肌腱粘连。肌腱松解时也是如此，不然肌腱与骨质摩擦容易断裂。

8.放松止血带止血，清洗伤口。由髂骨或桡骨远端切取松质骨，填塞在骨折断端缝隙及周围。关闭切口，前臂掌侧石膏托固定。

【术后处理】

术后2周拆线。接骨板螺钉固定者，术后1周去石膏开始功能活动，每日1次，每次1小时。其余时间仍需佩戴石膏托做保护，直至骨折愈合。接骨板螺钉在骨折愈合后0.5～1年取出。克氏针固定者，术后6周去石膏开始功能活动，10～12周待骨折愈合再拔针。

六、手部关节僵硬和强直的手术治疗

（一）掌指关带侧副韧带切除术

掌指关节侧副韧带起自掌骨头两侧的凹陷内，斜向掌面止于近节指骨基底侧方。它在掌指关节伸直时松弛，屈曲时紧张。长期制动于伸直位，侧副韧带可逐渐挛缩，阻止掌指关节屈曲。手指掌指关节的稳定主要依靠骨间肌，切除侧副韧带不会导致关节不稳定。但拇指掌指关节例外。

【适应证】

侧副韧带挛缩所致掌指关节屈曲受限。

【禁忌证】

①掌指关节面破损严重；②骨间肌功能不良。

【麻醉和体位】

臂丛麻醉，仰卧位。

【操作步骤】

1.于受累关节的两侧做纵切口，于侧腱束深面分离伸肌腱扩张部，将侧腱束向背侧牵开，显露侧副韧带。

2.侧副韧带的走行方向与侧腱束近乎垂直，很容易辨认，可用刀将其切断。屈曲掌指关节看它是否到位，不到位再切另一侧。屈曲恢复后，切除一段侧副韧带，以免断端通过瘢痕连接，再次挛缩作祟。

3.两侧韧带切断之后，关节被动屈曲不足60°，一是韧带切除不彻底，可再切一次；二是背侧关节囊与掌骨头背侧粘连，可用光滑的骨膜起子分离松解之；三是掌板膜部与掌骨头掌侧粘连，阻碍软骨部向近侧移动，也是用光滑的骨膜起子沿掌骨头关节面做大范围的分离。

4.关节屈曲恢复后，放松止血带止血，清洗伤口，关闭切口，包裹敷料，背侧石膏托固定掌指关节于屈曲位。

【术后处理】

术后1周去石膏开始主、被动活动，并辅以牵引支具；2周拆线（图21-5-8）。

（二）近侧指间关节掌板前移术

【适应证】

掌板挛缩所致近侧指间关节伸直受限。

【禁忌证】

①近侧指间关节面破损严重；②周围肌腱功能不良。

【麻醉和体位】

臂丛麻醉，仰卧位。

【操作步骤】

1.近侧指关节侧方纵向切口。

2.于侧方切开指屈肌腱鞘，将指深、浅屈肌腱向掌侧牵开，显露近侧指间关节掌板及近节指骨远端掌侧骨膜。

3.自中节指骨基底侧方至掌板起点近侧1cm做U形切口，将骨膜连同掌板切开，形成一个舌形瓣，向远侧掀起至指骨基底。被动背伸近侧指间关节直至中立位。

4.掌侧皮肤挛缩严重者，也要做松解，所留创面用皮片或皮瓣覆盖。挛缩轻，不需要处理，待术后应用牵引支具或矫形器进行矫正。

5.放松止血带止血，清洗伤口，闭合切口，放置橡皮引流条引流，包裹敷料。

【术后处理】

术后4～5天于弹性牵引支具或弹性矫形器下开始功能活动，以防止畸形复发。术后2周拆线（图21-5-9）。

（三）掌指关节成形术

【适应证】

掌指关节损伤且僵直。

【禁忌证】

①关节周围皮肤瘢痕挛缩；②骨间肌功能不良；③骨骺未闭者。

【麻醉和体位】

臂丛麻醉，仰卧位。

【操作步骤】

1.单个关节成形，于关节背侧方做纵切口。多个关节成形，做横向弧形切口。在骨间背侧肌腱与指伸肌腱间切开筋膜并向近、远端分离，显露掌指关节。

2.切除背侧关节囊，凿开强直或骨性融合的掌指关节，从周围软组织中游离掌骨远端，约2cm长。

3.用线锯或骨凿截除掌骨头颈，约1cm长，保留近节指骨基底软骨面或基底部宽大的截面，将掌骨远端修整成锥形或楔形，截面向掌侧倾斜。

4.分离掌指关节两侧及掌侧残留的关节囊及周围组织，翻转覆盖掌骨残端并予缝合；或切取一小片髂胫束，包裹掌骨残端，用3-0聚丙烯线做荷包缝合。用软组织包裹掌骨残端，不仅有利于形成新的关节间隙，同时还可避免发生骨性融合。

5.于远节指骨基底横穿一根细克氏针，两端外露，约0.5cm长，用以在术后牵引固定，保持掌指骨间隙有一定的宽度。

6.放松止血带止血，清洗伤口，5-0聚丙烯线缝合骨间背侧肌腱与指伸肌腱间的筋膜，闭合切口，放置橡皮引流条引流，包裹敷料，前臂背侧石膏托固定掌指关节屈曲45°，并做牵引。

【术后处理】

术后2周拆线，在弹性牵引支具支持下屈伸活动掌指关节（图21-5-10）。

（四）跖、趾间关节移植术

【应用解剖】

第2足趾动脉供血系统有两组：①足背动脉-第1或第2跖背动脉-趾背动脉；②足底外侧动脉-第1跖底动脉-趾动脉。二系统借足底深支相互沟通。跖背动脉和跖底动脉于跖趾关节附近、趾背动脉和趾动脉于趾间关节附近均有横行分支到各自邻近的关节，然后再有细支发出供应关节表面。在横支发出水平，上述动脉也有分支至趾间关节背侧的皮肤。第1跖背动脉若行于骨间肌下，其分支更贴近关节。

第2足趾静脉回流分浅、深两组。浅静脉包括第2足趾背静脉-跖骨背静脉-足背静脉弓-大隐静脉。足背外侧为小隐静脉，与足背静脉弓有交通。大隐静脉是第2足趾主要的回流静脉。深静脉由第1、2跖背动脉或跖底动脉的伴行静脉组成，汇集于足背静脉或足底静脉弓（图21-5-11）。

1.跖趾关节移植术

【适应证】

掌指关节损伤并僵直。

【麻醉和体位】

臂丛和硬膜外麻醉，也可用全麻。仰卧位，上肢外展置于手术桌上。

【操作步骤】

（1）于损伤关节背侧做弧形切口，切断尺侧矢状束，显露掌指关节。于掌骨中远1/3、近节指骨近中1/3处截除损伤的掌指关节。

（2）于腕桡侧做斜切口，显露并游离桡动脉、头静脉和桡神经浅支。

（3）于第2足趾跖趾关节背侧做S形切口，显露并分离大隐静脉，保护其至跖趾关节背侧的属支。显露并分离腓深神经。切断并掀起拇短伸肌腱，显露和分离足背动脉、足底深支和第1跖背动脉，保护第1跖背动脉及其到第2跖趾关节的分支。如第1跖背动脉缺如，则取足背动脉-足底深支-第1跖底动脉及其至第2跖趾关节的分支。第1跖底动脉位置较深，显露分离难度大，用咬骨钳咬除第2跖骨的近2/3，有助于显露和分离。

（4）依据受区关节缺损长度，切断第2跖骨和近节趾骨以及趾伸肌腱。放止血带止血，待跖趾骨关节恢复血液供应之后连同其血管神经蒂一并移植到手部。止血后可用2%利多卡因及温热盐水湿敷关节及血管蒂，缓解血管痉挛，尽快恢复关节血液循环。

（5）跖趾关节背伸幅度大于掌屈，移植后要沿纵轴旋转180°，即背面向下底面向上放置才能符合掌指关节的运动状态。对合骨断端，绑扎钢丝固定，再辅以一根斜穿关节的细克氏针。

（6）经手背宽大的皮下隧道，将跖趾关节血管神经蒂游离端拉至腕部切口，蒂不可有扭转，用8-0缝线端-端缝合血管神经：足背动脉与桡动脉，大隐静脉与头静脉，腓深神经与桡神经浅支的分支。放松止血带或止血夹，观察移植关节血液循环，有渗血即表示血液供应恢复。

（7）清洗伤口，缝合移植关节背侧伸肌腱膜，闭合切口，放置橡皮引流条，包裹敷料，前臂掌侧石膏托固定。

（8）切除残留的第2足趾远侧趾骨，并拢趾和第3足趾缝合，或者将手部截下的关节移植于此。

【术后处理】

静脉输入抗生素和低分子右旋糖酐7～10天，预防感染，抑制血栓形成。术后3天拔除引流条，2周拆线，4周拔除克氏针，移植关节渐进开始功能活动，足部也可去除石膏活动（图21-5-12）。

2.趾间关节移植术

【适应证】

近侧指间关节损伤并僵直。

【禁忌证】

指屈伸肌腱损伤并功能不良。

【麻醉和体位】

同跖趾关节移植术。

【操作步骤】

（1）于伤指近侧指间关节背侧做纵切口，从两侧腱束之间分开，显露关节。于近节指骨中远1/3、中节指骨中1/3截除关节，切除关节周围瘢痕组织，切除屈肌腱鞘，保留掌板并修薄。修整骨与伸肌腱残端。

（2）于指蹼分离出一条指背静脉、一条指总或固有动脉，以便与移植关节的血管缝合。或者在第1、2掌骨基底做切口，显露桡动脉深支及一条静脉，并作宽大的皮下隧道至手指背侧。

（3）于足背侧做S形切口，显露并分离足背静脉弓或大隐静脉，以及至第2足趾的属支。分离第2足趾胫侧的趾背和趾底动脉至远侧趾间关节水平，保护其至近侧趾间关节的分支。分离动脉也可到第1跖背动脉或跖底动脉中段，或是到足背动脉或足底弓，依据术者习惯而定。

（4）于第2足趾背侧做菱形切口，于移植关节背侧形成一个岛状皮瓣：远端达远侧趾间关节水平，近端与足背的S形切口相连，用以术后观察移植关节的血液循环状况。于皮瓣两侧的切口内切开屈肌腱鞘，注意不要损伤附于关节跖侧面上的血管。

（5）离断远侧趾间关节，切除中节趾骨头：于基底部切断近节趾骨，或于跖趾关节离断，依据手部损伤程度而定，注意保护至近节趾骨干骺端及关节的动脉分支。于截骨处适当的部位切断伸肌腱，放止血带止血，待岛状皮瓣血液循环恢复再将关节及其背侧岛状皮瓣、血管神经蒂部移植到手部。止血后可用2%利多卡因溶液湿敷，以及早解除血管痉挛。

（6）对合骨断端，绑扎钢丝固定，再辅以一根斜穿关节的细克氏针。伸直手指，端-端或重叠缝合指伸肌腱，岛状皮瓣修整后与周边皮肤缝合。

（7）11-0缝线，于指蹼处或掌骨背侧分别将移植关节动、静脉与指动脉、掌背静脉缝合在一起。放松止血带或止血夹，岛状皮瓣颜色转红即表示移植关节血液循环已建立。

（8）清洗伤口，闭合切口，放置橡皮引流条，包裹敷料，前臂掌侧石膏托固定。

（9）切除供区残留趾骨，闭合切口；或者将手指截下的关节移植与此。

【术后处理】

与跖趾关节移植相同（图21-5-13）。

（五）关节融合术

近侧指间关节融合术。

【适应证】

近侧指间关节损伤、畸形、功能障碍，其他方法不能改善者。

【麻醉和体位】

臂丛麻醉，仰卧位。

【操作步骤】

1.近侧指间关节背侧弧形或S形切口。纵行切开中央腱束，向两侧分离，显露关节。

2.用小骨凿切除近节指骨头与中节指骨基底关节面，指骨头断面向掌侧倾斜30°～40°。亦可用咬骨钳咬除近节指骨头关节面，用半圆凿或咬骨钳修整中节指骨基底，使之成圆形凹面，两骨端成球窝状接触。或用小骨凿将二骨端凿成∧状的凹凸面。对合骨断端，使之屈曲40°～50°，交叉穿入克氏针固定。也可钻入螺丝或绑扎钢丝固定；或者由近节指骨远端背侧平行穿入两根克氏针至中节指骨髓腔，然后由中节指骨近端背侧横穿一根钢丝，8字形缠绕克氏针尾拧紧系牢固定。此法可使骨端对合更加紧密，称之为张力带固定。亦可由尺骨近端、髂骨嵴切取骨条，修成骨栓，经近节指骨远端背侧孔道嵌入中节指骨髓腔固定。上述方法固定之后，骨端之间若有缝隙，可取松质骨屑充填。

3.放松止血带止血，清洗伤口，5-0聚丙烯线缝合指伸肌腱，闭合切口，包裹敷料。除张力带、螺钉固定，其他固定方法术后还要石膏托固定。

【术后处理】

术后2周拆线，4～6周去石膏，活动掌指关节及远侧指间关节；8周拍摄X线片，骨愈合后拔除克氏针。钢丝、螺钉于术后3～4个月取出（图21-5-14～图21-5-19）。

（田光磊　）

七、拇指缺损的治疗

拇指于手功能的发挥有着重要的作用，缺损者理应重建，理想的标准是：①有较好的运动功能，尤其是外展和屈曲；②有较好的感觉功能，尤其是其尺侧部；③有较好的外观，包括长度合适；④取材对人体的伤害小。

（一）手指移位术

此法又称手指拇化术，即将手指连同肌腱、神经和血管等组织一起移位至拇指残端。示指移位较简单，中、环、小指难度要大一些。

【适应证】

全拇指缺损或经掌骨缺损。

【麻醉和体位】

臂丛麻醉，仰卧位。

1.示指移位术

【操作步骤】

（1）示指根部做环形切口：掌侧横过掌指横纹，背侧略成三角形。自三角形尖端至拇指残端做弧形切口。显露并游离至示指背侧静脉，结扎通往中指的分支。显露拇长、短伸肌腱断端，并依据其位置决定切断示指伸肌腱和固有伸肌腱的水平。切断第1骨间背侧肌肌腱，并向近端稍作分离。

（2）显露并游离至示、中指的指掌侧总动脉和神经：于分支处切断结扎中指桡侧固有动脉，向近侧钝性劈开神经，直至掌心部。

（3）十字形切开覆盖第1掌骨残端的瘢痕组织、骨膜，向近侧游离，去除硬化骨质，开通髓腔。切开示指掌指关节囊，切断第1骨间掌侧肌腱、第2、3掌骨头之间的掌深横韧带及指蹼韧带。去除近节指骨基底关节面，开通髓腔。此时示指仅以指屈肌腱、动静脉和神经与手相连。

（4）将示指移位至拇指残端。于基底部切除第2掌骨，并制成骨栓，插入第1掌骨残端和示指近节指骨髓腔，对合骨端后固定。如不稳定，可加用1根克氏针固定。

（5）拇指残端周围瘢痕、骨膜与示指近节指骨基底关节囊缝合，拇短展肌残端与近节指骨基底桡侧的第1骨间背侧肌腱端缝合，第1骨间背侧肌腱近端与指骨基底尺侧第1骨间掌侧肌腱端缝合，第1骨间掌侧肌腱近端与中指桡侧第2骨间背侧肌腱缝合。背伸示指，分别将示指指伸肌腱、固有伸肌腱与拇长、短伸肌腱缝合在一起，或均与拇长伸肌腱缝合。若拇指伸肌腱缺失，示指伸肌腱可与自身的近侧断端缝合，但要重新调整张力。示指屈肌腱不需要处埋，暂时的松弛以后会自行消失，不会影响手指的屈、伸功能。

（6）放松止血带止血，清洗伤口，缝合切口。虎口部的皮肤移至示指尺侧缝合，形成一个新的虎口。缝合有张力，或有皮肤缺损，可用中厚断层皮片覆盖。放置橡皮引流条，包裹敷料，前臂掌侧石膏托固定。

【术后处理】

术后2周拆线，6～8周骨愈合后开始功能活动（图21-5-20）。

2.示指残端移位术

【操作步骤】

与示指移位相同，不同的只是：切断第2掌骨，远端做榫，插入拇指残端固定（图21-5-21）。

【术后处理】

与示指移位术相同。

3.环指移位术

【操作步骤】

（1）经环指两侧指蹼，于第4掌骨掌、背侧做曲折的环形切口，显露并游离2条至环指背侧的手背静脉，切断结扎到中、小指的分支。游离并切断环指指伸肌腱、第2骨间掌侧肌腱及第4骨间背侧肌腱。

（2）显露并游离至中、环指和环、小指的指掌侧总动脉和神经，于分支处切断结扎中指尺侧和小指桡侧固有动脉，向近侧钝性分离神经，直至掌心。切断第3、4蚓状肌在环指指深屈肌腱上的起点。

（3）于腕部切断环指指伸肌腱，基底部切断第4掌骨，头部切断掌深横韧带及指蹼韧带。于腕部水平切断至环指背侧的静脉，结扎其近端，远端用小血管夹夹住。此时，环指连同第4掌骨远端除掌侧两条动脉、两条指神经及指屈肌腱与近端相连外，其余组织均完全离断。

（4）十字形切开拇指残端瘢痕及骨膜，向近侧游离，去除硬化骨，开通髓腔。切开环指掌指关节囊，取下第4掌骨远侧段，修整成骨栓状。切除近节指骨基底关节，开通髓腔。环指移位至拇指残端，将骨栓插入环指近节指骨及拇指残端髓腔，对合骨端固定。若不稳定可再穿入一根克氏针。

（5）放松止血带止血。切除第3、5掌骨间多余的骨间肌肌腹，保留其背侧的肌膜，拉拢缝合中、小指掌指关节侧壁上的掌深横韧带。缝合骨间肌肌膜，缝合手背及手掌的部分切口。

（6）将环指指掌侧动脉、神经、屈肌腱埋于手掌鱼际部的切口下，缝合掌侧所有伤口。

（7）拇指残端周围瘢痕、骨膜与示指近节指骨基底关节囊缝合。伸指环指，其指伸肌腱与拇长伸肌腱缝合，拇短展肌残端与第2骨间掌侧肌远端缝合。拇长伸肌腱缺失，可与示指固有伸肌腱缝合。指背侧两条静脉与头静脉属支端-端缝合，8-0缝线。重新建立血液循环后，环指肤色从暗红色迅速转为红色。

（8）清洗伤口，闭合切口，放置橡皮引流条，包裹敷料，石膏托固定。

【术后处理】

与示指移位术相同。另外，口服阿司匹林，每日2mg/kg，10～14天。如无血液循环障碍，一般不需要应用特殊的血管抗痉药及抗凝药物（图21-5-22）。

4.中指残端移位术

【操作步骤】

与环指移位术基本相同，不同是于第3掌骨切断，断端呈榫状，插入拇指残端固定（图 21-5-23）。

【术后处理】

同环指移位术。

（二）足趾移植术

参见第二十章。

（三）残端延长术

延长有限，最多2～2.5cm。

1.残端皮肤翻转皮瓣移位植骨延长术

【适应证】

近节指骨近、中段水平的拇指缺损，且残端皮肤条件好，松软无贴骨瘢痕者。

【麻醉和体位】

臂丛麻醉，仰卧位。

【操作步骤】

（1）于拇指残端背侧做U形切口，两侧到拇指侧中线。于指骨表面分离，自近向远掀起一蒂在远侧的逆行皮瓣，长宽比例不超过1.5∶1。

（2）十字形切开拇指残端的瘢痕及骨膜，向近侧游离，切除硬化骨，开通骨髓腔。于对侧髂骨切取骨条，修成扁圆柱状，其以松质骨为主，带有薄薄一层皮质骨及少许骨膜；一端呈榫状，较残端髓腔略粗。将骨条的榫端插入残端固定，并在其上的骨膜与残端周围软组织缝合。如残端短，植骨不稳，可纵穿克氏针固定，针端达掌骨，针尾留在皮外。于植骨远端钻一小孔，穿经缝线与翻转皮瓣远端缝合一针，阻止两者分离。

（3）放松止血带止血，清洗伤口，切取交臂皮瓣或胸壁皮瓣，覆盖拇指残端皮肤翻转之后所形成的创面及其内的植骨块，并与之缝合，闭合创面。或者移位示指背侧岛状皮瓣覆盖（图21-5-24）。放置橡皮引流条，包裹敷料，粘膏及绷带包扎固定。

【术后处理】

术后2周拆线，断蒂与否，依皮瓣类型而定。

2.残端帽状皮瓣植骨延长术（Gillies法）

【适应证】

掌指关节水平的拇指缺损，且残端皮肤松软，质地良好者。

【麻醉和体位】

臂丛麻醉，仰卧位。

【操作步骤】

（1）于手背桡侧，相当于第2掌骨颈水平，至第1掌骨基底，然后再沿鱼际肌掌侧缘至示指掌横纹桡侧做弧形切口。

（2）于深筋膜浅层向远侧分离拇指残端皮肤，使之能充分移动、翻向一侧为止。此时，残端皮肤呈帽状。分离至残端时，皮肤较薄且常与骨端粘连，需小心剥离，同时注意保护指固有神经及其分支。

（3）切除残端硬化骨，开通髓腔。在对侧髂骨切取骨条，4～5cm长，修成扁圆柱状，以松质骨为主，带有薄薄一层皮质骨。其一端成榫状，较残端髓腔略粗。将植骨的榫端插入残端髓腔，外露的部分2～2.5cm长。一般不需要加用克氏针内固定，除非残端过短植骨不稳定。

（4）将帽状皮瓣提起，覆盖植骨。如有困难，可在皮瓣桡侧纵行切开，待植骨完全埋入皮瓣后再缝合之。帽状皮瓣必须完全覆盖植骨，但蒂部不可过紧，否则会影响血液循环。皮瓣蒂部张力过大，又无法改善，可适度短缩植骨长度。

（5）皮瓣近侧创面，可用全层皮片或中厚断层皮片覆盖，缝合时留长线结，敷料打包加压固定（图21-5-25）。

（四）皮管移位植骨术

【适应证】

任意水平的拇指缺损。

【麻醉和体位】

臂丛和连续硬膜外麻醉，或全麻。仰卧体位。

【操作步骤】

1.于拇指残端背侧做弧形切口，于骨表面分离，将皮肤翻向远侧。显露骨端，切除硬化骨，开通髓腔。于髂骨取骨，修成柱状插入残端髓腔固定。植骨长短依残端而定，残端长，植骨就短，反之就长一些。植骨以松质骨为主，但要带上一薄层皮质骨，以免抗断能力差。放松止血带止血，清洗伤口。

2.依据植骨长度、周径，于对侧上腹部掀起一长宽尺寸均合适的扁平皮瓣，长宽比不超过1.5∶1，然后缝合成管状。

3.将伤手移至腹部，将植骨条插进皮管内。缝合伤口，放置橡皮引流条，包裹敷料，粘膏条固定上臂、前臂于躯干。

【术后处理】

术后2周拆线，开始皮管钳夹训练，6周断蒂（图21-5-26）。

（田光磊　）

八、手部肌腱损伤的晚期修复

及时而正确地修复手部肌腱损伤，对于手的功能恢复十分重要。手部肌腱损伤很常见，除严重手外伤常伴有肌腱损伤外，手部锐器（如小刀、玻璃等）切割伤，皮肤伤口虽然不大而且整齐，却常伴有肌腱损伤，而且易被忽视或漏诊，仅缝合伤口而未行肌腱修复。在某些特殊部位的肌腱损伤，如手指掌侧Ⅱ区（即所谓“无人区”）的屈肌腱损伤，由于局部解剖结构较复杂，初期修复比较困难，很多非专科医生常仅缝合伤口，肌腱损伤留待二期修复。加之基层单位受技术条件的限制，使一些肌腱损伤失去了初期修复的机会。因此，有很多肌腱损伤需行晚期修复。

（一）屈肌腱损伤的晚期修复

手部屈肌腱损伤引起手指屈曲功能障碍。当手处于休息位时，伤指呈伸直状态。它与手指因关节强直引起的手指屈曲功能障碍的区别是，患指被动屈曲功能正常。

屈指肌腱的分区及其处理原则（图21-5-27）：

Ⅰ区：远节指骨的屈肌腱止点至中节指骨中部，长约1.5cm。此区仅有指深屈肌腱通过，损伤时只造成手指末节屈曲功能障碍。晚期修复可行肌腱前移术或肌腱固定术或远侧指间关节固定术。因指浅屈肌腱功能正常，如行肌腱移植修复指深屈肌腱，术后发生肌腱粘连，不仅修复的指深屈肌腱功能难以达到正常，反而会影响正常的指浅屈肌腱功能，不宜采用。

Ⅱ区：中节指骨中部至掌横纹，即指浅屈肌腱中节指骨的止点到掌指关节平面的屈肌腱鞘的起点，亦称“无人区”。指深、浅屈肌腱共同在此段屈肌腱鞘内行走，指深屈肌腱于近端位于深面，随后通过指浅屈肌腱的分叉后，走向指浅屈肌腱的浅面。此区内，如为单纯指浅屈肌腱损伤，其功能完全可由指深屈肌腱代替，而不影响手指屈曲功能，不需要修复指浅屈肌腱。如为单纯的指深屈肌腱损伤，晚期可行远侧指间关节固定术，亦可不修复指深屈肌腱。若指深、浅屈肌腱均损伤，在局部条件良好，如切割伤，且技术条件许可时，应尽可能行一期修复。如失去了一期修复的机会，应争取在伤后1个月内行延迟一期修复。切除指浅屈肌腱，直接缝合修复指深屈肌腱，腱鞘根据其完整程度予以缝合或切除。伤后时间较长，肌腱两端不能直接缝合或有肌腱缺损者，采用游离肌腱移植进行修复。

Ⅲ区：掌横纹至腕横韧带远侧缘，即屈指肌腱的掌中部。此区皮下脂肪较多，指浅屈肌腱位于指深屈肌腱浅面，其近端掌浅弓动脉直接位于掌腱膜之下，肌腱在此与神经、血管关系密切，肌腱损伤时常伴有血管、神经损伤。此区内指深、浅屈肌腱损伤时，可分别予以修复，亦可仅修复指深屈肌腱。若伴有神经损伤应同时修复。

Ⅳ区：即腕管内。指深、浅屈肌腱和拇长屈肌腱共9条肌腱及正中神经通过其内。正中神经位于最浅层，肌腱损伤常伴有正中神经损伤。此区内多条肌腱同时损伤，可切除指浅屈肌腱，仅修复指深屈肌腱及拇长屈肌腱。

Ⅴ区：腕管近端的前臂区。此区内除9条屈指肌腱外，还有3条腕屈肌腱，并有正中神经、尺神经，以及尺、桡动脉。肌腱损伤常伴有神经、血管损伤。损伤的肌腱可分别予以修复，但应首先注意修复指深屈肌腱和拇长屈肌腱。有肌腱缺损时，可行肌腱移植或肌腱移位，即将中指或环指的指浅屈肌腱于远端切断，将其近端移位与伤指的指深屈肌腱远端缝合。

1.延迟一期肌腱缝合术

【适应证】

伤口比较整齐的肌腱损伤，一期未进行修复者，局部伤口愈合后，可于术后2周行延迟一期肌腱直接缝合术。此时手术的优点是粘连不重，解剖清楚，不需调整肌腱的张力，肌腱断端无明显退行性变。

【麻醉和体位】

臂丛神经阻滞麻醉。仰卧位，患肢外展置于手术台旁的手术桌上。

【操作步骤】

于伤指掌面作Z字形切口或侧正中切口，掀起皮瓣，显露腱鞘并将其切开或部分切除，找到指深屈肌腱的远侧断端。其近侧断端多向近端回缩，可在切口内，通过腱鞘向近端找到并牵出肌腱近端。如肌腱近端回缩较远，从切口内无法找到时，可在掌部作一小切口，找到指深屈肌腱近端，用导针将其经腱鞘引入手指切口内。采用Kesster缝合法将肌腱两断端对端缝合。周围用5-0～7-0的线缝合数针使其精细对合（图21-5-28）。如腱鞘较完整，术中可将腱鞘从侧方切开翻起，肌腱缝合后，再将腱鞘予以缝合。缝合皮肤切口。

【术后处理】

用背侧石膏托于腕关节屈曲20°～30°，掌指关节屈曲40°～50°位固定。用指甲尖部的橡皮筋牵引患指于屈曲位，术后进行主动伸指、被动屈指的早期活动功能锻炼（图 21-5-29）。

2.屈肌腱固定术

【适应证】

此法用于手指部单纯指深屈肌腱损伤，而不需恢复远侧指间关节活动功能的患者。术后可使伤指捏物时稳定、有力，克服捏物时手指末节向背侧过伸之弊。

【麻醉和体位】

臂丛神经阻滞麻醉。仰卧位，患肢外展置于手术台旁的手术桌上。

【操作步骤】

沿手指中节作侧正中切口，将皮瓣连同指血管神经束一起向掌侧掀起、牵开，显露中节指骨。于指骨中、远段切开腱鞘，找到指深屈肌腱远侧断端，然后于中节指骨远段掌面凿一粗糙面，向指骨背侧钻孔，用Bannell钢丝抽出缝合法将指深屈肌腱远侧断端固定于中节指骨粗糙创面上，使远侧指间关节处于屈曲15°～20°位。用一克氏针将远侧指间关节暂时固定或用外固定维持关节位置（图21-5-30）。

【术后处理】

术后10天拆除缝线。用克氏针临时固定者，伤口愈合后即可带着克氏针进行功能锻炼。3～4周后拆除抽出缝合钢丝，拔除克氏针。采用外固定者，术后3～4周拆除钢丝的同时拆除外固定，进行手指活功能锻炼。

3.游离肌腱移植术

【适应证】

晚期手指腱鞘内指深、浅屈肌腱损伤，或拇长屈肌腱损伤，手指各关节被动活动功能正常或接近正常，手指部皮肤覆盖良好者，适宜于采用游离肌腱移植术修复。

【术前准备】

良好的皮肤覆盖是肌腱移植的必要条件。若为整齐的切割伤，伤口一期愈合，则伤后1个月即可行游离肌腱移植术。若有骨折或伤口感染，应在骨折愈合或伤口愈合后2～3个月方能手术。若手指皮肤损伤严重或有瘢痕挛缩，应先用皮瓣移植修复后再行肌腱手术。同时，手部外伤后组织肿胀，伤后患者因疼痛而难于充分活动伤指，即使是很轻的手部外伤，也常在伤愈后一段时间内有不同程度的关节僵硬。特别是骨折，脱位曾经制动过的手指，关节僵硬更为严重。因此，必须经过一段时间的物理治疗和主、被动功能锻炼，最大限度地恢复手指各关节的活动功能，使手指各关节活动功能基本正常后，才能施行肌腱移植手术。

【麻醉和体位】

臂丛神经阻滞麻醉。仰卧位，患肢外展置于手术台旁的手术桌上。

【操作步骤】

以中指腱鞘部指深、浅屈肌腱损伤为例。

（1）切口：手术切口包括手指部的侧正中切口和手掌部与掌横纹平行的横行或弧形切口，拇、示、中、环指的侧正中切口应在该手指桡侧，小指则位于该手指的尺侧。示指和小指的切口，可分别经掌横纹的桡侧缘或尺侧缘与手掌部切口相连。拇指则需增加鱼际纹切口和前臂远端桡侧弧形切口（图21-5-31）。手指屈曲位，于中指桡侧标示出指横纹的末端各点，沿其连线作切口。切口远端平指甲近端水平，切口近端至近侧指横纹平面。亦可于手指掌侧作锯齿状切口，分别向两侧掀起多个三角形皮瓣，于掌侧正中显露腱鞘及肌腱损伤处。

（2）切开皮肤、皮下组织，将中指桡血管神经束连同皮瓣一起从屈指肌腱鞘表面向掌侧翻起，显露腱鞘，此时可发现瘢痕化的损伤处。掀起皮瓣时，要尽量准确地在一个平面上用剪刀锐性分离，以减少组织损伤和减轻术后粘连的程度。

（3）切除腱鞘：切除屈指肌腱腱鞘，于中节指骨中部保留约0.5cm宽，于近节指骨近端1/2处保留约1cm宽的腱鞘作为滑车（图21-5-32）。

（4）重建滑车：如若腱鞘损伤严重，无法保留滑车者，则在切除腱鞘后应重建滑车，以免手指屈曲时，屈指肌腱产生弓弦状畸形，影响屈指功能。其方法是取一段掌长肌腱或将切除的一段指浅屈肌腱纵形劈开，用其一半分别在中节指骨中部和近节指骨近端1/2处，用一滑车钳从手指切口一侧沿指骨绕经指背皮下，于伸指肌腱浅面至对侧指骨边缘从切口中穿出，将肌腱拉出。然后将肌腱两端用细丝线缝合成为一腱环，形成新的人造滑车（图21-5-33）。为了减少粘连，应将腱环缝合处置于手指侧方，并注意勿将指血管、神经束包绕在腱环内，以免造成对血管、神经的压迫。

（5）切除损伤的肌腱：于远侧指间关节远端切除指深屈肌腱远侧断端，保留其肌腱附着部。如远侧指间关节处指深屈肌腱与关节囊紧密粘连，分离切除时要仔细作锐性分离，不要损伤远侧指间关节掌侧关节囊，以免引起关节囊和掌侧软骨板挛缩而产生手指末节屈曲畸形。

于近侧指间关节囊近端水平切除指浅屈肌腱，远侧端的残端不能过长，也不能太短。如残端过长，屈指位固定时，其残端与近节指骨粘连，影响近侧指间关节伸直，出现近侧指间关节屈曲畸形。但如切除过多，其残端太短，则容易出现近侧指间关节过伸畸形（图21-5-34）。也不要损伤近侧指间关节的关节囊，避免导致关节囊挛缩和移植肌腱与关节囊粘连。

屈指肌腱背侧即为指骨，损伤后常与骨面紧密粘连。肌腱损伤后瘢痕形成严重时，切除损伤的指深屈肌腱，常在指骨上形成粗糙面，术后移植肌腱易在此处产生粘连，必要时可取阔筋膜或前臂浅筋膜作衬垫，固定于指骨与移植肌腱之间。手术时应注意将所取筋膜两侧的边缘置于手指两侧面，以免其边缘的粗糙面与移植肌腱粘连。

（6）显露屈指肌腱近端：沿近侧掌横纹尺侧段作横切口，切开皮肤、皮下组织、掌腱膜。沿掌腱膜深面游离皮瓣，将切口牵开。找到中指指屈肌腱及腱鞘起始部，注意保护肌腱两侧的指掌总动脉和神经。从手掌切口内，将肌腱近端抽出，指深屈肌腱近侧残端用止血钳夹住做牵引，待移植肌腱缝接时，从蚓状肌附着处远端切除残端。将指浅屈肌腱残端牵出切口后，尽量在靠近端切除。切下的肌腱留作滑车用（图 21-5-35）。

（7）切取移植肌腱：用作移植的肌腱可取自掌长肌腱或跖肌腱，有时亦可在足背切取趾长伸肌腱。一般以掌长肌腱最为常用，若同时需要移植多条肌腱时，以趾长伸肌腱为宜。

1）掌长肌腱切取法：掌长肌腱扁而薄，周围有腱周组织。移植后，若腱周组织与周围软组织粘连，移植肌腱仍可有良好的滑动性，是十分良好的移植材料。掌长肌腱在用力屈腕时容易看出，但有人报告约有10%的人缺如，术前应注意检查。一般多取自同侧，若取对侧掌长肌腱则需加用局部麻醉。切取掌长肌腱有下列两种方法：①于腕横纹近侧掌长肌腱止点处作一小横切口，分离出掌长肌腱，将其切断。近端用血管钳夹住，轻轻牵拉即可在前臂摸到掌长肌腱活动，沿掌长肌腱近段每相隔5～7cm处，再作2～3个小横切口，于切口内深筋膜下找到掌长肌腱。从这些切口用血管钳或剪刀通过皮下，在掌长肌腱浅面和深面向远端分离，使肌腱从周围游离后易于从近端切口内抽出（图21-5-36）。直到掌长肌腱全长被游离后，于肌腱与肌腹交界处切断之。游离肌腱时，注意保护腱周组织。然后分别缝合前臂切口。切取的肌腱用湿盐水纱布包裹，再用血管钳夹住纱布放于弯盘内备用。②用一肌腱剥离器，从腕横纹处切口套入已切断的掌长肌腱近端后，向近端剥离，方法与切取跖肌腱相同。

2）跖肌腱切取法：跖肌腱是全身最长的肌腱，位于跟腱内侧，其近端在腓肠肌内侧头的深面。切取时于内踝平面跟腱内侧作一小直切口，找到跖肌腱，将其切断，将近侧断端套入剥离器管状刀叶后，用血管钳夹住向远侧牵引，同时将剥离器向近端推进。当剥离器穿破腓肠肌筋膜通过周围的腓肠肌时，可感到有些阻力。继续向近端剥离，当剥离器近端的筒部被肌腹充满时，牵拉并旋转剥离器，此时肌肉则被割断，跖肌腱即从踝部伤口滑出（图21-5-37）。手术过程中注意将膝关节保持在伸直位，避免剥离器损伤腘部血管、神经。然后缝合切口，切取的肌腱用湿盐水纱布包裹，再用血管钳夹住纱布放于弯盘内备用。

3）趾长伸肌腱切取法：趾长伸肌腱切取后，可由趾短伸肌腱代替其伸趾功能。但小趾无趾短伸肌腱，所以一般只能切取第2、3、4趾的三条趾长伸肌腱。因趾长伸肌腱与周围组织关联较密切，需作较长切口。局部麻醉下于足背作S形切口，切开皮肤、皮下组织，将皮瓣向两侧牵开。但皮瓣不能游离太广，避免皮肤边缘坏死。游离第2～4趾长伸肌腱后，分别将趾长伸肌腱远端与趾短伸肌腱缝合在一起，然后在缝合处的近侧切断趾长伸肌腱，并将其向近端游离，按所需长度切取肌腱，切取的肌腱用湿盐水纱布包裹保护备用，缝合手术切口（图21-5-38）。用小腿石膏托将踝关节于背伸约90°及足趾伸直位固定3～4周。

（8）固定移植肌腱远端：一般先固定移植肌腱的远端。劈开指深屈肌腱止点，在末节指骨基底部掌面凿一粗糙面，然后向背侧钻孔，用Bunnell钢丝抽出缝合法，将移植肌腱远端固定于远节指骨掌面。抽出钢丝经注射针头引出皮肤外。在指甲背面用纽扣纱布垫打结（图21-5-39）。

（9）用导针将移植肌腱端穿过滑车于手掌部切口中拉出（图21-5-40）。

（10）缝合手指侧正中切口。

（11）调整肌腱张力：一般情况下在手休息位使伤指略屈于其他手指。将移植肌腱与指深屈肌腱近端在蚓状肌附着处进行编织缝接。用蚓状肌覆盖肌腱缝接处，以减少粘连（图21-5-41）。但若肌腱断裂时间长，近端肌腱回缩较多，缝接时张力可稍大些；若病程较短，肌腱回缩距离短，缝接时张力应稍小些。

（12）缝合手掌部切口。

【术后处理】

用前臂背侧石膏托将患手固定于腕关节屈曲和手指半屈位（图21-5-42）。术后10天拆除缝线，3～4周后拆除石膏托和拆除缝合钢丝，积极进行功能鍛炼，并辅以物理治疗和中药煎洗。一般术后需3～6个月功能锻炼，以恢复屈指功能。术后半年屈指功能恢复不满意者，应根据情况考虑行肌腱松解术，以改善手指的屈曲活动功能。

4.屈指肌腱粘连松解术

屈指肌腱损伤，特别是Ⅱ区的屈指肌腱损伤，肌腱直接缝合或肌腱移植术后，极易与周围组织发生粘连，而严重影响患指的屈曲功能。有相当一部分患者需要进行肌腱粘连松解术。

【适应证】

屈指肌腱损伤，特别是Ⅱ区的屈指肌腱损伤修复术后，经过一段时间功能锻炼，手指屈曲仍明显受限者，可根据情况在3～6个月后行肌腱粘连松解术。

【麻醉和体位】

臂丛神经阻滞麻醉。仰卧位，患肢外展置于手术台旁的手术桌上。

【操作步骤】

见图21-5-43。

（1）切口：原则上应按原来的手术切口切开，如手指侧正中切口或指掌侧锯齿状切口。

（2）切开皮肤及皮下组织，显露屈指肌腱，仔细将屈指肌腱从周围的瘢痕组织中分离出来，尽量采用锐性分离。注意保留原已保留的滑车，并注意分离滑车下的肌腱粘连，以保证其粘连完全松解。

（3）待肌腱粘连完全松解后，手指可完全伸直。此时应检查松解的效果，即手指是否能完全屈曲。可在前臂作一小切口，找到相应的肌腱，向近端予以牵拉时，手指可完全屈曲，则表明粘连已完全松解。

（4）仔细止血，缝合切口。

【术后处理】

用石膏托将患手临时固定，术后第二天起在医生指导下进行手指屈伸活动功能锻炼。

（二）伸肌腱损伤的晚期修复

伸指肌腱的分区及处理原则：

1.伸指肌腱8区分区法（图21-5-44）

Ⅰ区：远侧指间关节背侧。伸肌腱帽的肌腱成分在此会合成一薄的终末腱，其活动范围仅5mm或更小。此区多见于闭合性损伤，致肌腱从止点撕脱或伴有小块撕脱性骨折，导致锤状指畸形，即远侧指间关节屈曲畸形。

Ⅱ区：中节指骨背侧。侧腱束融合形成终末伸肌腱，斜支持带在外侧束的外侧融合，此区伸肌腱损伤，可致锤状指畸形或远侧指间关节屈曲功能丧失。与Ⅰ区相比，其远侧指间关节关节囊完整，远侧指间关节屈曲畸形较轻。

Ⅲ区：近侧指间关节背侧。中央腱束和来自内在肌的侧腱束通过伸肌腱帽的交叉连接，共同伸近侧指间关节。此区损伤，中央腱束断裂或变薄，而侧腱束向掌侧移位，近节指骨头向背侧突出，形成扣眼状畸形。侧腱束变成屈近侧指间关节，并使远侧指间关节过伸。

Ⅳ区：近节指骨背侧。此区中央腱束损伤，引起近侧指间关节屈曲畸形。

Ⅴ区：掌指关节背侧。此区伸肌腱帽将伸指肌腱保持在掌指关节背侧中央，起伸掌指关节的作用。此区伸指肌腱损伤，致使掌指关节伸展受限，产生掌指关节屈曲畸形。其特点是由于伸肌腱帽的连接，近端回缩较少，且容易修复。此区的伸肌腱帽损伤，致使伸指肌腱向健侧脱位，也导致掌指关节伸展受限。

Ⅵ区：手背部和掌骨背侧。此区内伸肌腱的特点是：①示指和小指各有一条指固有伸指肌腱，即均有两条伸肌腱，其中之一损伤，可不表现出明显的功能障碍；②指总伸肌腱之间有联合腱，如其损伤在联合腱近端，由于联合腱的作用，伤指的伸展功能仅有部分受限；③肌腱损伤常伴有掌骨骨折和软组织损伤，致使修复的肌腱与之发生粘连，亦可使未受伤的手指发生关节挛缩或僵直。

Ⅶ区：腕部伸肌支持带之下。此区内，拇长伸肌腱可于Lister结节处发生自发性断裂。修复的肌腱易于产生粘连，因此修复的肌腱最好不要位于腱鞘内，或将伸肌支持带部分切开。

Ⅷ区：前臂远端。此区内有12条伸肌腱，即拇长、短伸肌腱、拇长展肌腱、4条指总伸肌腱、示指和小指指固有伸肌腱和3条腕伸肌腱。

拇指伸肌腱的分区：

Ⅰ区：拇指指间关节背侧。此区闭合性损伤少见，开放性损伤引起指间关节屈曲畸形。由于拇长伸肌腱止点处肌腱较粗大，容易缝合。

Ⅱ区：拇指近节指骨背侧。此区损伤为拇长伸肌腱，但近端回缩较少，较易修复。

Ⅲ区：拇指掌指关节背侧。此区的特点是：①拇长、短伸肌腱均损伤，可导致拇指掌指关节和指间关节伸展功能障碍；②单纯拇短伸肌腱损伤，类似于手指的中央腱束损伤，引起掌指关节屈曲畸形；③腱帽损伤可致拇长伸肌腱向尺侧移位。

Ⅳ区：第1掌骨背侧。此区两条伸拇肌腱相隔一定距离，可能只损伤其中之一。而拇长伸肌腱损伤时，其近端一般回缩较远，肌腹易于失去弹性，直接修复应争取在1个月左右进行，否则宜采用示指固有伸肌腱移位予以修复。

Ⅴ区：拇指腕区。

2.伸指肌腱5区分区法（图21-5-45）

Ⅰ区：末节指骨背侧基底部至中央腱束止点。

Ⅱ区：中央腱束止点至近节指骨中点伸肌腱帽远端。

Ⅲ区：伸肌腱帽至腕背伸肌支持带远侧缘。

Ⅳ区：腕背伸肌支持带下。

Ⅴ区：伸肌支持带近侧缘至伸肌腱起始部。

3.伸指肌腱损伤的处理原则

手部伸肌腱结构比较复杂，损伤后手部产生各种畸形，严重影响手的活动功能。手背皮肤薄，弹性大，与伸肌腱之间有一层疏松结缔组织，伸肌腱有腱周组织，无腱鞘，术后不易发生严重粘连。只要皮肤覆盖良好，在条件许可的情况下，伸肌腱损伤均应争取一期修复，效果良好。伸肌腱损伤的晚期修复按其病程和部位不同方法较多，其中有些疗效不很满意，因此必须特别强调一期修复的重要性，以提高伸肌腱损伤的手术治疗效果。

（1）锤状指的手术治疗：

锤状指是由于近侧指间关节远端伸肌腱损伤所致的手指末节屈曲畸形（图21-5-46），伸肌腱止点连同末节指骨背侧骨片撕脱亦出现锤状指畸形。多由于手指伸直位突然受到撞击伤所致，由于所受外力的大小不同，所造成的损伤程度不同（图21-5-47）。若为不重要的手指（如小指），患者又无明显疼痛和功能方面的需要，可不予以治疗，否则应根据情况酌情处理。

锤状指伴有末节指骨背侧骨片撕脱者，可将撕脱的骨块用一枚微型螺钉予以固定（图21-5-48）。或采用Bunell钢丝抽出缝合法将其固定，并用一根克氏针将远侧指间关节临时固定（图21-5-49）。

1）肌腱修补术（图21-5-50）

【适应证】

伸肌腱损伤所致的锤状指，病程短，远侧指间关节被动活动功能良好，虽然疼痛不明显而影响工作者，可行肌腱修补术。

【麻醉和体位】

指总神经阻滞或臂丛神经阻滞麻醉。仰卧位，患肢外展置于手术台旁的手术桌上。

【操作步骤】

①切口：于远侧指间关节背侧作S形切口。

②牵开切口即可见被瘢痕连接起来的损伤的伸指肌腱，将其于近止点0.5cm处切断。自近端连同瘢痕组织一起向近侧稍加游离，使其向远端有一定移动性。切勿切除瘢痕，否则将因肌腱缺损而不能缝合。

③于手指末节伸直位，将两肌腱断端重叠缝合。亦可将近端向远端牵拉，将其相重叠的瘢痕部分切除，使两断端相对缝合。并可用一克氏针暂时将远侧指间关节固定在过伸位和近侧指间关节屈曲100°位，或用一夹板做外固定。

除直接肌腱缝合修补外，还可用肌腱移植法修复陈旧性锤状指。

【术后处理】

术后2周拆除伤口缝线。单纯肌腱修补术或肌腱移植修复术后，固定4～5周后拆除固定，积极进行手指主动活动功能锻炼。

2）远侧指间关节融合术

【适应证】

陈旧性锤状指，病程长，疼痛明显的体力劳动者，可行远侧指间关节融合术。

【麻醉和体位】

指总神经阻滞或臂丛神经阻滞麻醉。仰卧位，患肢外展置于手术台旁的手术桌上。

【操作步骤】

见图21-5-51。

①切口：于远侧指间关节背侧作S形切口。切开皮肤、皮下组织，牵开切口，即可见已被瘢痕连接的指伸肌腱远端止点处。

②于远侧指间关节背侧切断指伸肌腱，两端分别游离一段各缝牵引线拉开，切开关节囊，显露两指骨关节面。

③用小截骨刀分别切除两指骨的关节软骨面。切除中节指骨头关节面时，截骨刀斜向掌面近端，将掌面切除稍多一些，以便固定时使末节手指呈屈曲15°～20°位。

④用一细克氏针从远节指骨近端穿入，向远端即指尖部穿出。然后对好两指骨面，将克氏针从远端钻入中节指骨，保持远侧指间关节处于屈曲约15°位。

⑤将切除的关节面骨质部分用小咬骨钳咬成碎骨片，将其植入融合的关节间隙及其周围。

⑥防止末节指骨旋转，可再斜行穿入一根细克氏钢针，并加压使两骨端紧密接触。

⑦缝合切断的伸指肌腱的两断端，缝合切口。

【术后处理】

术后两周拆除伤口缝线。可于术后6周左右或X线片显示关节融合后拔除克氏针。积极进行手指主动活动功能锻炼。

【注意事项】

切除关节面时亦可用微型摆动锯。如从手指外观考虑，可将远侧指间关节固定于平伸位。

（2）中央腱束损伤的修复：

手部掌指关节与近侧指间关节之间的伸肌腱损伤，致中央腱束断裂，早期应立即修复，其手术方法简单，疗效也较好。如果早期未能及时修复，随着屈指活动，两个侧腱束即逐渐从关节背侧向两旁滑向掌侧。因此，伸指时通过伸指肌腱收缩，两侧腱束不但不能伸近侧指间关节，反而屈曲近侧指间关节并伸远侧指间关节，致使手指出现近侧指间关节屈曲、远侧指间关节过伸畸形（图21-5-52），又称为扣眼畸形。

中央腱束损伤早期可采用多种方法进行缝合（图21-5-53）。

中央腱束损伤的晚期修复方法，视近侧指间关节功能而定。如近侧指间关节被动活动功能正常，可利用侧腱束或行肌腱移植来进行修复。若病程长，近侧指间关节囊严重挛缩，关节被动活动受限，并处于非功能位，除可考虑行近侧指间关节功能位融合外，亦可试行先作近侧指间关节囊松解，如近侧指间关节被动活动能恢复正常，亦可采用下列方法予以修复。

1）利用侧腱束修复法：

【适应证】

中央腱束断裂而两个侧腱束完好者，可利用侧腱束移位于近侧指间关节背侧进行修复。

【麻醉和体位】

指总神经或臂丛神经阻滞麻醉。仰卧位，患肢外展置于手术台旁的手术桌上。

【操作步骤】

①切口：于手指背侧，以近侧指间关节为中心作一弧形切口，从中节指骨中部至近节指骨中部。

②逐层切开、向一侧掀起牵开皮瓣，显露指背的伸肌结构，可发现断裂的中央腱束为瘢痕组织所连接。探查两侧的侧腱束，如两侧腱束完整，可将其向近、远两端游离，使之向近侧指间关节背侧靠拢。

③缝合侧腱束：在近侧指间关节伸直位，于近侧指间关节背面，将两侧的侧腱束缝在一起，固定2针。或将两侧的侧腱束于近侧指间关节近端切断，将其远侧段于近侧指间关节背面交叉，在近侧指间关节伸直位，再分别与对侧的侧腱束近端缝合（图21-5-54）。

亦可将两侧腱束于靠远侧切断，一侧近端移位直接用于修复中央腱束，将中央腱束两断端连接。另一侧腱束近端与之交叉缝合，从此保留一侧腱束行使伸远侧指间关节的功能（图21-5-55、图21-5-56）。

④试验缝合张力：局麻下，可让患者轻轻地主动伸屈手指，试验缝合的张力是否适合。张力过大，近侧指间关节不能完全屈曲；张力太小，近侧指间关节仍不能完全伸直。

⑤缝合伤口。

2）肌腱移植修补术

【适应证】

中央腱束损伤同时侧腱束亦有损伤者，可行肌腱移植修补术。

【麻醉和体位】

臂丛神经阻滞麻醉。仰卧位，患肢外展置于手术台旁的手术桌上。

【操作步骤】

手术切口及显露伸肌结构与用侧腱束修复法相同。取一段长约8cm的掌长肌腱，将其于中节指骨近侧穿过指伸肌腱的深面，两断端在近侧指间关节背面交叉，然后于近侧指间关节伸直位，分别缝到近节指骨近段伸肌腱两侧的侧腱束上（图21-5-57）。缝合时注意适当的张力。最后缝合切口。

【术后处理】

用克氏针或铝板或石膏托将患指固定于掌指关节屈曲，近、远指间关节伸直位。3～4周后拆除缝线及固定，进行近侧指间关节屈伸功能锻炼。

（3）伸肌腱帽损伤的修复：

伸指肌腱于掌指关节背侧向近节指骨伸延时，分出横形和斜形纤维向两侧扩展变薄，成为指背腱膜的扩张部称腱帽。它与两侧的骨间肌和蚓状肌相连，协同完成伸指功能。腱帽近端与掌指关节关节囊和侧副韧带紧密相连，保持伸指肌腱位于掌指关节背侧的中央，保证掌指关节的正常屈伸功能。若腱帽近端一侧横形纤维损伤，则伸指肌腱将向掌指关节的另一侧滑脱。此时除非将伸指肌腱复位，掌指关节将不能伸直；即使用手法使指伸肌腱复位，一旦屈曲手指，伸指肌腱又将立即再次滑向一侧，严重影响手的功能（图21-5-58）。新鲜损伤只要将断裂的腱帽用Kettlekamp法相对缝合（图21-5-59），伤指于掌指关节伸直位固定3周后进行功能锻炼，疗效良好。陈旧性腱帽损伤，其修复方法很多，可根据损伤的情况适当加以选择。

【适应证】

伸肌腱帽损伤，若时间不久，腱帽组织尚完整，仍可直接缝合（图21-5-60）。病程较长的陈旧性损伤，因断裂的腱帽组织已瘢痕化，不能直接缝合，可用多种方法予以修复。

【麻醉和体位】

臂丛神经阻滞麻醉。仰卧位，患肢外展置于手术台旁的手术桌上。

【操作步骤】

伸指肌腱瓣翻转修复腱帽纠正伸指肌腱的滑脱，手术方法如下：

1）切口：于伤指掌指关节背面偏患侧作弧形切口。皮瓣向一侧翻起，皮下即为伸指肌腱组织。可见伸指肌腱向掌指关节健侧滑脱，将其牵拉即可复位。

2）于伤侧从伸指肌腱由近端向远端切取一条宽3mm、长约3cm的肌腱瓣，肌腱瓣的蒂部刚好在伸指肌腱的腱帽组织近端起始部。为防止肌腱瓣沿肌腱纤维方向继续劈开，在蒂部作一固定缝合。

3）分出伤侧掌指关节的侧副韧带，部分游离其近端，然后将伸指肌腱瓣向远端翻转，绕过已游离的侧副韧带，再与肌腱瓣蒂部用4/0或5/0的尼龙线作间断缝合，使其成为一个肌腱环，将伸指肌腱重新固定于掌指关节背面中心（Carroll法）（图21-5-61）。缝合固定肌腱瓣时，应注意适当的张力，应使伤指能在腕关节充分伸展和屈曲时被动活动自如。或让患者试验手指的活动，而使掌指关节活动在正常范围。

4）缝合手术切口。

腱帽损伤的修复方法很多，除上述方法外，还可采用伸肌腱帽自身进行修复（图21-5-62）或从中央腱束切取指伸肌腱瓣，将其向近端翻转绕过患侧的蚓状肌后，自身缝合成一腱环（McCoy法）（图21-5-63）。陈旧性伸肌腱帽损伤，还可利用伸肌腱的腱联合进行修复（Wheeldon法），方法为将腱联合于健侧的邻指伸肌腱处切断，然后将其向损伤侧翻转，使伸肌腱保持在掌指关节背侧正中位，将腱联合的断端与损伤的腱帽缝合固定（图21-5-64）。

【术后处理】

术后用石膏托将腕关节于功能位、掌指关节中度屈曲位固定3～4周，然后拆除石膏固定及伤口缝线，进行掌指关节屈伸活动功能锻炼。

（4）手、腕及前臂伸肌腱损伤的修复：

掌指关节近端的伸指肌腱损伤，产生伤指的掌指关节屈曲畸形及掌指关节主动伸展功能障碍。新鲜损伤，只要皮肤覆盖条件良好，一期伸肌腱直接缝合，术后效果良好。陈旧性伸肌腱损伤，如伤后时间较短，无肌腱缺损，二期仍可行肌腱直接缝合。若有肌腱缺损，可于近、远断端间行游离肌腱移植修复或行肌腱移位术，即将示指或小指的指固有伸肌腱从远端切断，然后将其近端移位与伤指伸肌腱远侧断端行编织缝合，或将损伤的肌腱与附近未损伤的肌腱缝合在一起（图 21-5-65）。

位于腕背侧韧带下的伸肌腱损伤进行肌腱修复术后，应将损伤处附近的腕背侧韧带部分切除，以防在其狭窄的通道粘连，影响术后伸指功能恢复。

（5）拇长伸肌腱损伤的修复：

拇长伸肌腱损伤后，拇指指间关节不能伸，拇指末节呈屈曲畸形，掌指关节屈伸功能亦受影响。晚期修复根据其损伤平面不同而异。拇指掌指关节远侧拇长伸肌腱损伤，回缩不远，二期仍可对端缝合。掌指关节近侧损伤，如近端因粘连而回缩少，亦可行端-端缝合。一般情况下，常因近端肌腱回缩较远，不能直接缝合，常用示指固有伸肌腱转位进行修复。

【适应证】

陈旧性拇长伸肌腱损伤，无法进行直接缝合者，可采用示指固有伸肌腱转位进行修复。

【麻醉和体位】

臂丛神经阻滞麻醉。仰卧位，患肢外展置于手术台旁的手术桌上。

【操作步骤】

1）于示指掌指关节背面作一小横切口，找到示指固有伸肌腱止点处。示指固有伸肌腱位于示指指总伸肌腱的尺侧和深面，可让患者活动手指加以辨认。确定后，在其近止点处切断，远端缝于示指指总伸肌腱上。

2）于腕背部稍偏桡侧作一小横切口，将示指固有伸肌腱近侧断端用止血钳夹住轻轻牵拉，观其肌腱活动，分离出其近端，将示指固有伸肌腱从腕部切口中抽出（图21-5-66）。

3）在拇长伸肌腱损伤处附近作一弧形切口，分离出拇长伸肌腱远侧断端。在此切口与腕部切口间打一皮下隧道，将示指固有伸肌腱通过皮下隧道从此切口内拉出。

4）放松止血带止血后，在腕背伸、拇指外展、指间关节伸直位，将示指固有伸肌腱近端与拇长伸肌腱远端作编织缝合。

5）缝合切口。

【术后处理】

用前臂掌侧石膏托将患肢固定于腕背伸、拇指外展伸直位。术后3～4周拆除缝线及石膏托，进行拇指伸展功能锻炼。

（洪光祥）

九、缺血性肌挛缩的手术治疗

（一）前臂缺血性肌挛缩的手术治疗

前臂缺血性肌挛缩于1875年由Volkmann首先描述，故又名Volkmann挛缩（Volkmann's contracture）。即创伤后肢体肿胀使整个前臂或前臂掌侧骨筋膜室内由于压力增高，发生血液循环障碍，室内肌肉因血供不足而发生变性、坏死，为纤维组织替代而形成瘢痕挛缩，导致肢体功能障碍。本病主要在于预防，一旦形成缺血性肌挛缩，出现严重的功能障碍，虽经多方治疗亦难以获得满意的治疗效果。

肘部的解剖特点是发生本病的解剖学基础：①肱动脉、尺动脉和桡动脉在肘部发出的侧支均在旋前圆肌近侧，而在肘关节周围和前臂掌面间隙之间无血管交通。②肱动脉和正中神经在肘部通过一个狭窄的间隙进入前臂。这个间隙外侧为肱二头肌肌腱，内侧为旋前圆肌，前方为肱二头肌腱膜，此间隙易因肌肉肿胀或血肿而压迫血管和神经。③桡动脉从肱动脉分出后，在前臂浅层至腕部，而尺动脉则进入旋前圆肌，位于前臂掌侧的骨筋膜室的最深层。正中神经从旋前圆肌的肱骨头与尺骨头之间穿过，可在此处受压，也可被指浅屈肌肌起的弓形腱索压迫（图21-5-67）。

缺血性肌挛缩的主要机制是肌肉缺血。前臂屈肌群被深筋膜紧密包绕，处于封闭的骨筋膜室内。凡骨筋膜室容量减小，如包扎过紧或室内内容物体积增大，如伸直型肱骨髁上骨折，近侧骨折端压迫动脉或致动脉断裂（图21-5-68）、出血形成血肿，肢体肿胀，均会造成骨筋膜室内压力增加，影响组织的微循环。肌肉组织缺血引起组织代谢紊乱，产生的酸性代谢产物及生物活性物质如组胺等，使毛细血管内皮细胞通透性增加，更多的血浆蛋白渗入组织间隙，使组织内胶体渗透压增高，即组织的吸水力增强，肌肉组织进一步肿胀，骨筋膜室压力进一步增加，导致反射性动脉痉挛和静脉、淋巴管内压力增加，致使静脉及淋巴回流不畅，动脉血供困难，加重肌肉组织缺血。若压迫不解除，乃形成水肿-压迫-缺血的恶性循环，最后发生缺血性肌肉坏死和神经麻痹（图21-5-69）。

一般来说，在出现缺血后30分钟，即可出现神经功能异常。完全缺血12～24小时后，将发生永久性神经功能丧失。肌肉在缺血2～4小时后，即出现功能改变，如持续12小时以上，即足以产生不可逆的肌肉变性坏死，最后发生挛缩，造成永久性功能障碍。如能及早发现，采取有效措施，可中断上述恶性循环，尽早恢复肌肉血供，避免缺血性肌挛缩的发生。

肌肉缺血后发生的变化，取决于动脉损伤的平面、肌肉缺血的程度和持续的时间以及肱动脉侧支循环的情况。一般肱动脉肘上断伤或挫伤使其远侧段痉挛时，产生一个中心在前臂中点上方的椭圆形缺血区（图21-5-70），这个缺血区的轴靠近骨间掌侧动脉。受累最严重的是指深屈肌和拇长屈肌，如影响伸肌，也是深层的伸肌容易受累。典型的严重病例，缺血区的中央是坏死组织，四周被坏死和纤维化相交织的区域包绕，逐渐向外，则纤维化程度显著减轻，最外层为可逆性的缺血区。因此缺血的肌肉一部分为完全的可逆性损害，另一部分为不完全的可逆性损害，再有一部分为不可逆性的损害。在不可逆性损害区，肌肉由不同程度的纤维化直到肌肉几乎完全被纤维组织所替代，变化最显著处肌肉完全坏死。正中神经和尺神经亦常受到损害，正中神经干通过椭圆球形缺血区中心，损害更为严重。缺血较轻者，受损神经发生退行性变，一旦缺血和瘢痕压迫解除，从近侧健康部分的神经再生而逐渐恢复其功能。缺血严重且持续时间较长者，神经坏死，可使一段神经干完全瘢痕化。在较轻的病例，坏死的肌纤维可以被吞噬细胞移去，然后由附近有生活力的肌肉再生新的肌纤维来代替。临床观察发现，缺血性肌挛缩发生后，数周内逐渐加重而使其达到最严重的程度，几个月后又逐渐有所恢复，恢复最显著的是伸肌，部分浅屈肌亦可能有所恢复。因此，缺血性肌挛缩发生后，应观察半年到1年后，必要时再行手术治疗。儿童因为恢复较成人为好，晚期手术至少应在伤后1年方可施行。近年来，有人主张于伤后3个月左右，对缺血性肌挛缩采取早期手术治疗，进行肌肉神经松解术，对肌肉和神经功能的恢复可有一定的帮助。

1.筋膜切开术

缺血性肌挛缩早期主要的病理生理变化是由于骨筋膜室内张力增高所致。因此，早期筋膜切开（fasciotomy）减压，使骨筋膜室内组织压下降，静脉血液能够回流，使动静脉压力差增大，有利于动脉的血运。组织压下降后，由于小动脉内外的压力差变大，使小动脉重新开放，组织重新得到血液供给，而且反射性的血管痉挛也可减轻，从而使缺血的肌肉消除缺血状态。因此，早期彻底切开受累区的筋膜减压是防止肌肉和神经发生缺血性坏死的唯一有效的方法。

【适应证】

（1）立即筋膜切开术：

伤后数小时出现前臂屈肌严重疼痛，且用一般方法不能缓解。手指发冷、发绀，手指处于屈曲位，主动或被动伸指时疼痛加剧。患肢进行性肿胀，肌腹处发硬，明显压痛，肢体呈套状感觉减退或消失。桡动脉搏动减弱或消失。以上症状出现并逐渐加重时，是筋膜切开减压术的绝对适应证，应立即手术不可延迟。

一般缺血6小时即可能发生肌肉坏死。缺血12～24小时，周围神经可能发展为不可逆性缺血改变。因此，出现上述症状后，进行保守治疗或观察的时间不宜过久。如为肱骨髁上骨折，应用牵引、颈交感神经节封闭、肌肉或静脉注射血管舒张药物，4小时后血液循环未见改善者应立即手术。并可测量骨筋膜室内的组织压，Aston认为在血压和血管张力正常的情况下，使前臂组织内血液循环停止的组织压为64mmHg。Whitesides认为组织压上升到距离患者的舒张压只有10～30mmHg时，表明组织的血液灌注不足，已出现缺血，即应手术。

有时骨筋膜室内的组织已明显缺血，而受累肢体远端的桡动脉还可摸到搏动，毛细血管充盈现象仍然存在。殊不知组织内压力上升到一定限度时，即能使供应组织血运的小动脉关闭，但尚不足以影响肢体主要动脉的血流。此时，桡动脉搏动虽然存在，而骨筋膜室内的肌肉已明显缺血（图21-5-71）。因此，应重视患者的其他临床表现，绝不可因此而贻误手术时机。在临床上，宁可尽早进行手术，以阻止病变的继续发展，而不可延误时机，以致虽然采用了筋膜切开术，仍不能避免缺血性肌挛缩的发生。

（2）延迟筋膜切开术：

骨筋膜室综合征失去立即筋膜切开术的时机，则有人主张行延迟筋膜切开术。Geary和Green认为在伤后2天半至16周的时间内仍可行筋膜切开术，以防组织的进一步坏死。然而对此看法并不一致，Whitesides和Heckman认为，由于肌肉坏死和感染的危险，延迟筋膜切开术并无益处。因此，应极力争取立即筋膜切开。

（3）预防性筋膜切开术：

在肢体主要血管损伤，如肢体缺血时间已达4～6小时，于血管修复时，应行预防性筋膜切开术。缺血时间较长的断肢再植，亦应考虑同时行预防性筋膜切开术。

【麻醉和体位】

臂丛神经阻滞麻醉。患肢外展置于手术台旁的手术桌上。

【操作步骤】

（1）切口：

前臂掌侧筋膜切开术有多种切口：①从肱二头肌腱内侧起，横过肘部掌侧皮肤横纹，然后在肘窝中部纵行向下，经前臂掌侧正中至腕横纹（图21-5-72）；②沿鱼际纹弧形越过腕横纹绕向尺侧，沿前臂尺侧向近端至肘部，横形绕肘窝至其桡侧；③沿鱼际纹弧形越过腕横纹至前臂远端，在前臂呈弧形至肘部；④沿鱼际纹弧形越过腕横纹绕向尺侧，在前臂呈Z字形至肘部（图21-5-73）。

（2）切开皮肤、皮下组织：

应注意保护肘部和前臂较大的皮下静脉。必要时可向近端延长切口，以探查肱动脉。

（3）切开筋膜：

于肘部横行或斜行切开肱二头肌腱膜，清除血肿。松解肱动脉所受的压迫。然后从近侧向远侧将前臂掌侧深筋膜全长纵行切开（图21-5-74）。此时可见灰色缺血的浅层肌肉立即恢复血运，出现反应性充血。并且由于骨筋膜室内张力很高，肌肉可通过切开的筋膜膨出。但此时若深层肌肉仍然灰白缺血，应小心地将这些肌肉的肌外膜纵形切开，可使深层肌肉的血液供应恢复。切开肌外膜时，注意避免损伤穿过肌外膜进入肌肉的神经分支。

如果筋膜和肌外膜切开后肌肉缺血仍无明显改善，应即将切口向近侧端延长，探查肱动脉。即使肘部血管的阻塞解除后，前臂屈肌的血液供应仍无显著改善，切开筋膜和肌膜后，也可使肌肉和神经的缺血性损害减少到最低限度。

（4）探查肱动脉：

在肘部于肱二头肌腱膜深面，肱二头肌和肱肌内侧显露肱动脉。若由于骨折段移位的牵拉、肱骨髁上骨折近侧骨折端的压迫或直接刺伤血管而使肱动脉发生痉挛、挫伤，部分断裂或完全断裂时（图21-5-75），首先应将骨折复位、内固定，然后根据不同情况给予适当处理。若为动脉痉挛，则动脉变细、变白、无血流通过。有时为一小段，有时整个前臂的动脉都处于痉挛状态。此时，宜将动脉周围的交感神经切除，即将血管的部分外膜剥离，用温热的2%普鲁卡因或1%利多卡因或2.5%磷酸罂粟碱溶液湿敷。必要时可将动脉分段进行液压扩张，一般均可解除痉挛。有时虽经上述处理，动脉痉挛仍不能解除，而当前臂深筋膜全部切开，骨筋膜室内的高张力解除后，动脉痉挛即可消失。若为动脉内膜挫伤后有血栓形成、部分断裂或完全断裂，则可考虑施行取出血栓、血管修补、对端吻合（损伤不超过2cm）或血管移植等手术。在肱深动脉以下，尺、桡动脉分叉处以上肱动脉损伤，必要时可结扎肱动脉，因有侧支循环，可不影响远端肢体的血液供应。

（5）伤口处理：

切开的深筋膜及肌外膜均不予缝合。如水肿和增厚明显，应作部分切除。切口一般多因张力过大而不能缝合，可用凡士林纱布松松覆盖伤口，外用无菌敷料包好，待2～3天肿胀消退后行二期缝合。或应用游离皮片移植立即闭合伤口。切不可勉强缝合皮肤，以免失去切开减压的作用。

【术后处理】

（1）固定：骨折已行内固定者，可外加石膏托，将患肢于肘关节屈曲约90°，前臂中立位固定。敷料应较厚，包扎不能过紧。若未行内固定，则在屈肘位行骨牵引。牵引重量1～2kg，只要维持骨折对线即可，不必强求解剖复位。因为骨折复位不佳与缺血性肌挛缩相比显得并不是那么重要。6～10天待水肿消退，血液循环良好后再改用石膏托固定。

（2）控制感染、闭合切口：筋膜切开减压术的切口一般不予缝合，应注意全身应用抗生素和伤口局部处理，防止发生感染。待2～3天水肿消退后可行二期缝合，闭合创面。10～12天后拆除缝线。

（3）4～6周后拍片检查，积极进行功能锻炼。待骨折愈合后，再辅以理疗、按摩和中药熏洗，促使功能早日恢复。

2.屈肌起点下移

【适应证】

缺血性肌挛缩范围较为广泛，手指呈明显的屈曲畸形，伸展显著受限，而受损肌肉尚有一定的功能，可通过屈肌起点下移术（flexor slide operation）以矫正畸形，改善功能（图21-5-76）。

【麻醉和体位】

臂丛神经阻滞麻醉。患肢外展置于手术台旁的手术桌上。

【操作步骤】

（1）切口：自肱骨内上髁上、于前臂尺侧屈肌上向远端延伸，至尺骨的中1/3处。

（2）切开皮肤、皮下组织，显露前臂屈肌在肱骨内上髁上的起点，于肘后显露尺神经，将其游离并用一橡皮片将其牵引，予以保护。

（3）将前臂屈肌和旋前圆肌自肱骨内上髁上作骨膜下游离，同时保护好正中神经。沿尺神经向远端游离时，避免损伤尺神经近端的运动支。并继续从尺骨近端和骨间膜剥离所有肌肉的附着点，使已剥离的肌肉能够下移3～5cm，达到屈曲挛缩的手指能够被动伸直为止。尺神经若有张力，可行尺神经前置术。剥离的肌肉，特别是旋前圆肌向远端移动后，应在下降平面位置与邻近组织作缝合固定。

（4）拇长屈肌起点需要下移时，则可在前臂桡侧另作切口。将拇长屈肌在桡骨上段和骨间膜掌侧的起点予以剥离前移，至拇指能被动伸直为止。

（5）逐层缝合，闭合伤口。

【术后处理】

于前臂旋后，腕背屈，掌指关节轻度屈曲，手指伸直位固定3～4周，然后拆除石膏，开始腕关节及手指屈伸功能锻炼。

3.Sedden手术（晚期缺血性肌挛缩的手术治疗）

前臂发生缺血性肌挛缩后，产生典型的畸形，即前臂旋前、腕掌屈、拇指内收、各手指的掌指关节过伸和指间关节屈曲（图21-5-77）。较轻者手指有一定的伸屈活动，重者伤肢完全丧失活动功能，治疗十分困难。为解决屈肌挛缩，Sedden（1956）提出切除所有由于缺血引起的不可逆性损害的组织，将肌腱延长或移位于仍有收缩功能的肌肉，以达到纠正畸形和恢复肢体活动功能的目的。如果这种手术在伤后12个月内进行，效果较好。近年来对伸肌几乎完全丧失功能的极严重的前臂缺血性挛缩，无法采用肌腱移位恢复手部功能者，采用显微血管、神经吻合，进行游离肌肉移植重建手指部分活动功能，也取得了一定的效果。

【适应证】

Sedden手术适用于严重的Volkmann缺血性肌挛缩病例。前臂缺血性肌挛缩发生后应观察一段时间，等待肌肉、神经功能的恢复。一般在半年至1年后进行手术。儿童恢复较成人为好，手术应在伤后1年进行。

前臂缺血性肌挛缩时，屈指肌挛缩的程度可通过Volkmann角的大小来表示：即将患肢腕关节屈曲，而使其手指完全伸直，然后在保持手指完全伸直状态下，再使腕关节尽可能伸展，此时腕关节的屈曲度即为Volkmann角（图21-5-78）。Volkmann角越大，表示屈指肌挛缩的程度越大。如腕关节伸展小于中立位，即有Volkmann角存在，则表示需要手术治疗。

在观察和等待前臂肌肉、神经功能自然恢复的时期内，应进行下列处理，为手术治疗创造条件。即应用矫形伸展夹板，通过主动和被动的牵伸，要求达到减少挛缩畸形和改善患肢功能；运动腕、手各个关节，以保持手指诸关节的活动功能。如果关节丧失活动功能，则预后很差；若有神经损害，应对手及前臂肌肉进行按摩和电刺激治疗，防止肌肉萎缩和促进神经功能恢复。

【麻醉和体位】

臂丛神经阻滞麻醉。患肢外展置于手术台旁的手术桌上。

【操作步骤】

（1）切口：

在前臂掌侧中线作一长纵向切口，从肘部开始，向远侧延伸直至腕上方（见图21-5-72、图21-5-73）或S形或弧形切口。仅在个别缺血区非常局限的病例，可采用一较短的切口。

（2）游离皮瓣：

由于缺血后皮下组织少，缺乏弹性，深筋膜与其下的肌肉组织广泛粘连，应仔细向两侧将皮瓣游离，并用牵引线或牵开器将其拉开，以便显露深部组织。

（3）显露肘部正中神经：

在肘部于肱二头肌腱内侧显露正中神经。在整个手术过程中，可用感应电刺激器直接刺激正中神经，观察前臂肌肉的收缩性，以判断正中神经的功能状况。

（4）探查肌肉及切除坏死区：

首先检查浅层肌肉，如果已完全坏死应予切除。但多数病例浅层肌肌缺血病变较轻，虽有缩短，但多有一定的收缩功能，应予以保留，可在近腕部作肌腱延长或留作移植用。

如果浅肌已切除，可立即观察到深肌。若浅肌保留，可在远侧于桡侧腕屈肌和指浅屈肌之间显露深肌。在较严重的病例，指深屈肌和拇长屈肌大都有大量坏死，应该从肌腱与肌肉连接处将整块肌肉切除。此时指深、浅屈肌的挛缩均已松解，挛缩的手指即可伸直。

（5）探查神经：

首先在腕部分出正中神经，然后仔细地向近侧追踪解剖，特别在前臂近段要十分注意保护进入到那些还有一定收缩功能的肌肉的神经分支。切断纤维化的旋前圆肌与指浅屈肌起于尺骨部与桡骨部之间的腱索，松解其下的正中神经。如果正中神经粗细正常，尚有神经束可见，电刺激亦表示有一定功能，应将其从周围的瘢痕组织中松解出来，并纵形切开瘢痕化的神经外膜，进行神经松解减压术。如果正中神经缺血十分严重，已变细、变硬，直径为正常的1/2～1/4，呈暗黄色，成为无血管的瘢痕化的组织，已完全没有功能，此时应将缺血坏死的一段神经予以切除，然后再根据不同情况，采用不同的方法进行修复。

尺神经也应予以探查。一般尺神经损害比正中神经要轻。如神经表面颜色、形态和触摸的硬度近乎正常，应予以保留。

由于组织缺血后，瘢痕化严重，组织间相互紧密粘连，往往不易分辨，应按一定顺序仔细地进行解剖，绝不可损伤上肢主要血管和重要的细小神经分支，否则将加重患肢的功能障碍。

（6）功能重建：

已经严重缺血坏死的部分肌肉、神经切除后，手部将出现不同程度的功能障碍，必须根据所切除和保留的肌肉、神经功能状况，利用尚有一定功能的部分肌肉、神经，尽可能地修复手部最重要的肌肉、神经，以便最大限度地恢复患肢手的功能。

1）肌肉功能重建：

这类病例，尤其是严重病例，所保留的有功能的肌肉往往不多，不可能恢复手的全部功能，只能根据可利用的肌肉的状况，优先修复手部最重要和最基本的功能。①如果仅切除已挛缩的指深屈肌和拇长屈肌，而指浅屈肌功能尚好，可行屈指肌腱交叉延长，即将指深屈肌腱于靠近端切断，指浅屈肌腱于近腕部切断，将指深屈肌腱远端与指浅屈肌腱近端缝合，然后将掌长肌腱近端与拇长屈肌腱远端缝合（图21-5-79），重建指深屈肌和拇长屈肌的功能。②如指深、浅屈肌与拇长屈肌均已坏死切除，而腕屈肌较好时，则利用腕屈肌移位代替指屈指肌的作用。即将桡侧腕屈肌腱和掌长肌腱于近腕部切断，然后将桡侧腕屈肌腱近端与指深屈肌腱远端缝合，掌长肌腱近端与拇长屈肌腱远端缝合（图21-5-80）。③如屈肌群均已完全丧失功能，可将桡侧腕长伸肌从第2掌骨基底的背侧面止点处切断，然后从近端抽出，绕过桡骨桡侧经皮下遂道，至掌侧与2～5指深屈肌腱远端缝合（图21-5-81）；拇长屈肌可用肱桡肌或其他腕伸肌修复。若腕伸肌均需用于重建屈指功能，而腕关节稳定性丧失时，则需作腕关节融合术。④拇指对掌功能丧失，则根据可能选用适当的肌腱移位进行重建。若无合适的动力肌腱可利用，则可作拇指对掌位固定。

2）重建正中神经：

①如正中神经与尺神经均受到严重缺血性损害，可利用尺神经行带蒂神经移植（又名神经袢移植）修复正中神经（图21-5-82）；②如尺神经比较健康而必须保留，但正中神经严重缺血，对其切除后的缺损处，则需行游离神经移植。臂内侧皮神经可用来作为移植神经的来源。如所有前臂屈肌均为不可逆性损害时，正中神经的运动支可作为移植神经用。其方法是在前臂近段先找到一较大的肌支，然后向近端作干支分离，再按所需的长度切取一段进行游离移植（图21-5-83）；必要时可从小腿切取腓肠神经作为移植用。从外踝与足跟之间的中点沿小腿后侧正中作纵切口，在小隐静脉之前找到腓肠神经，并向近侧追踪，切取至足够的长度（图21-5-84）；对于长段的神经缺损，亦可进行带血管蒂的神经移植，如带桡动脉的桡神经浅支、带小隐静脉的腓肠神经静脉动脉化神经移植，即将小隐静脉与腓肠神经一起切取，并保持两者之间的组织联系，移植于受区后，将小隐静脉倒转相嵌与动脉吻合等（图21-5-85）。肌腱和神经功能重建后，缝合皮下组织及皮肤。必要时可放橡皮引流条。

（7）固定：

用石膏托将患手于腕关节中立位、拇指略屈曲对掌位、2～5指半握拳位固定。

【术后处理】

患肢抬高，预防感染，术后12～14天拆线。如单纯行肌腱缝合，则固定3周。如同时行神经移植，则固定时间为4～6周。拆除石膏后，积极进行功能锻炼，并辅以理疗和中药熏洗。同时给予甲钴胺、维生素B1、地巴唑、谷维素等神经营养药物。一般需3～6个月的功能锻炼，患手可能恢复部分功能。

（二）手内在肌挛缩的手术治疗

手内在肌包括骨间肌、蚓状肌、鱼际肌和小鱼际肌。临床上出现手内在肌挛缩症状者，主要是骨间肌和拇收肌。它可能与前臂缺血性肌挛缩同时发生，也可由手部压砸伤或烧伤而造成的局部缺血所致。骨间肌挛缩出现典型的畸形，即掌指关节屈曲，近侧指关节过伸，远侧指关节轻度屈曲（图21-5-86）。骨间肌挛缩可用下列试验来检查，即当掌指关节被动伸直使内在肌紧张时，两个指关节均不能屈曲；而当掌指关节被动屈曲使内在肌放松时，两个指关节则能屈曲（图21-5-87）。同时还应与伸指肌过紧引起的近侧指关节过伸鉴别。检查方法是掌指关节被动屈曲时，近侧指关节过伸增加为伸指肌过紧；而掌指关节被动伸直时，近侧指关节伸直则为内在肌过紧（图21-5-88）。这种畸形正好与爪形手畸形相反，但同样都严重影响手的握捏功能。

骨间肌挛缩所引起的畸形，其矫正方法应根据骨间肌挛缩的程度而定，如果骨间肌严重坏死，已完全功能，则可于掌指关节近端切断侧腱束（图21-5-89）；如果骨间肌尚保留一定的收缩功能，则可行骨间肌剥离前移术。

1.骨间肌剥离或前移术

【适应证】

骨间肌挛缩患者在手指的两侧触摸侧腱束的活动，观察各手指并拢和分开（即手指的内收和外展）的能力，以及伸两个指间关节的能力，证明骨间肌尚有一定的功能存在者，可行骨间肌剥离或前移术。

【麻醉和体位】

臂丛神经阻滞麻醉。患肢外展置于手术台旁的手术桌上。

【操作步骤】

（1）切口：于手背中部作横切口，将皮瓣分别向近、远两端游离牵开，注意保护手背几条大的皮下静脉及皮神经支。

（2）将伸指肌腱向两侧牵开，分别显露第2～5掌骨。用一个小的弯形骨膜剥离器，在靠近掌骨头处从掌骨背面的一侧紧贴掌骨插入，让其从掌骨另一侧穿出。从掌骨头朝向掌骨基底部的方向，将骨间肌从掌骨上剥离。依上述方法进行，使骨间肌游离向远端推移，直到掌指关节能伸直，两个指间关节能屈曲为止（图21-5-90）。

（3）亦可用一个小的骨膜剥离器从掌骨基底部向掌骨头的方向，将骨间肌从相邻的两根掌骨上剥离下来，使其向远端移动，至掌指关节能伸直为止（图21-5-91）。骨间肌的血管神经支配是从掌面进入的，剥离时应注意保护。

（4）放回牵引的肌腱，缝合切口。

【术后处理】

术后用石膏托将患手固定于“手内部肌阴性位”，即掌指关节过伸、指间关节屈曲位。术后3周拆除固定和缝线，进行手指各关节活动功能锻炼。

2.侧腱束切断术

【适应证】

严重的骨间肌挛缩，骨间肌功能几乎完全丧失的病例，或因为掌骨头部广泛粘连骨间肌剥离无效者，则可行侧腱束切断术（tendotomy of the intrinsic muscles）。

【麻醉和体位】

臂丛神经阻滞麻醉。患肢外展置于手术台旁的手术桌上。

【操作步骤】

在第2～5掌指关节水平的3个指蹼间隙背侧，分别各作一个小的纵向切口。切开皮肤、皮下组织，向两侧牵开。找出侧腱束，将其分离。用神经钩将其挑起，然后用刀或剪刀将其切断（图21-5-92），直到掌指关节能伸直为止。必要时，掌指关节的侧副韧带也应切除。

【术后处理】

将手固定在掌指关节过伸、指间关节屈曲位。术后10～14天拆除固定和缝线，进行手指各关节活动功能锻炼。

3.掌侧副韧带延长术

【适应证】

骨间肌挛缩的病例，若病变发生较久，已伴有掌指关节掌侧副韧带（掌板）和关节囊挛缩，骨间肌剥离和侧腱束切断后，掌指关节仍不能伸直者，则需行掌指关节掌侧副韧带延长术。

【麻醉和体位】

臂丛神经阻滞麻醉。患肢外展置于手术台旁的手术桌上。

【操作步骤】

（1）于手掌以掌横纹为中心作Z字形切口，切开皮肤、皮下组织，显露屈肌腱鞘。切开部分屈肌腱鞘，将屈指肌腱拉向一侧，显露关节囊和掌侧副韧带。在掌指关节关节囊和掌侧副韧带的近端包括部分掌骨骨膜作一U形切口，将其剥离掀起，向远端推移直至掌指关节伸直。

（2）将已掀起和前移的骨膜与附近的软组织缝合数针固定，使骨膜成为掌指关节掌侧副韧带和关节囊的一部分，在掌指关节伸直位时，覆盖在关节面上（图21-5-93）。

【术后处理】

术后用掌侧石膏托将掌指关节固定在伸直位，3周后拆除固定和缝线，进行手指各关节活动功能锻炼。

4.Littler手术

Littler手术是切除手指背侧内在肌的斜纤维，恢复近侧指间关节的屈曲功能，用以矫正骨间肌挛缩所造成的畸形。

【解剖】

掌指关节平面的伸肌装置由三种成分组成：止于近侧指间关节的伸肌腱的纵纤维、屈曲掌指关节的内在肌的横纤维和通过掌指关节并延伸到指间关节的内在肌斜纤维（图21-5-94）。松解内在肌挛缩即切除内在肌的斜纤维。

【适应证】

骨间肌挛缩伴近侧指间关节僵直，适宜于本手术，从远侧松解内在肌挛缩即切除内在肌的斜纤维。恢复指间关节的屈曲功能，矫正手指鹅颈畸形。

【麻醉和体位】

臂丛神经阻滞麻醉。患肢外展置于手术台旁的手术桌上。

【操作步骤】

若多个手指需行手术，则宜在上臂止血带下进行。

（1）在近节指骨背面中线作纵形切口，从掌指关节延伸到近侧指间关节，但不达关节背面。皮瓣向两侧分开，显露两侧的伸肌腱膜。

（2）在指伸肌腱旁与伸肌腱平行切开伸肌装置的斜纤维，直到它在伸肌腱的止点，并将斜纤维分离，切除一块三角形的斜纤维组织（图21-5-95）。手术过程中不断试验切除是否充分。如近侧指关节已能完全屈曲，而掌指关节又不出现过伸，则表示切除最为适合，即可终止手术。

术中注意保护内在肌的横纤维，避免出现爪形手畸形。同时注意若腱帽近端切除不够，则掌指关节伸直时，指间关节仍不能完全伸直；如近端切除过多，指间关节完全屈曲时，掌指关节将过伸，此时应将一部分切开的腱膜组织缝回到纵形的指伸肌腱纤维上去。

（3）缝合切口。

【术后处理】

用掌侧石膏托将掌指关节固定在伸直位，但允许指间关节活动。术后当天即可开始进行指间关节主动屈伸活动，术后10～14天拆除石膏托和缝线，进行手指各关节活动功能锻炼。

（洪光祥）

十、拇内收挛缩的手术治疗

拇指是手最重要的部分，其功能占手的功能的一半以上。拇指在对掌位，可与其他4个手指对指进行各种动作，但这需要有正常的拇指掌指关节、第1腕掌关节和正常的第一指蹼。

拇指指蹼（又称为虎口）由皮肤、皮下组织、筋膜和肌肉组成。这些组织中任何一种组织挛缩都可引起拇内收畸形。如果拇指长时间处于内收位，又可引起拇指指蹼其他组织的继发性挛缩。手内在肌挛缩所引起的拇内收畸形，可能是创伤性缺血性肌挛缩，也可能为合谷穴处针刺或注射药物，引起局部轻度感染或药物刺激导致部分肌肉发生无菌性坏死，继发瘢痕挛缩所致。前者病变较广泛，后者病变较局限。轻者拇指有不同程度的对指受限，严重者拇指处于内收外旋位，完全丧失对指功能。

拇内收挛缩的手术方法应根据引起挛缩的组织结构，病变的范围和挛缩的程度而定。常用的手术方法如下：

（一）拇收肌切断术

【适应证】

单纯拇收肌挛缩引起的拇指内收、外旋畸形，影响对指功能，而皮肤、关节囊无挛缩者，可选用单纯的拇收肌切断术。

【麻醉和体位】

臂丛神经阻滞麻醉。患肢外展置于手术台旁的手术桌上。

【操作步骤】

1.沿第1掌骨背面尺侧作一弧形切口，远端至拇指掌指关节处。向两侧牵开皮肤后，显露第1背侧骨间肌。将第1背侧骨间肌向尺侧牵开，即可显露拇收肌在拇指掌指关节尺侧的止点和部分拇收肌。用手指触摸检查瘢痕挛缩的部位和程度。如为部分肌肉挛缩，将其瘢痕挛缩处与肌纤维垂直方向切断，或切除瘢痕化的挛缩肌肉，松解挛缩，以防复发（图21-5-96）。若无其他组织挛缩，则拇内收畸形立即可得到矫正。

2.若肌肉挛缩较为广泛，则应从第1、2掌骨上将第1背侧骨间肌剥离，此时注意保护桡动脉深支。并从第3掌骨上剥离拇收肌的起点。

3.缝合皮肤切口，拇指于充分外展对掌位用石膏托固定。

【术后处理】

术后2周拆除石膏固定和缝线，进行拇指活动功能锻炼，特别注意拇指主动和被动外展功能锻炼。

（二）虎口开大术

【适应证】

虎口（第一指蹼）处皮肤瘢痕或挛缩，伴有拇收肌广泛瘢痕化及拇指腕掌关节囊挛缩引起的拇指内收挛缩畸形，拇指外展及对掌功能严重障碍者。其手术方法根据病变的组织及其严重程度而定。

【麻醉和体位】

臂丛神经阻滞麻醉。患肢外展置于手术台旁的手术桌上。

【操作步骤】

1.拇指指蹼边缘皮肤外伤后瘢痕挛缩造成的拇内收畸形，其他组织挛缩不明显时，采用Z字成形术或示指背侧局部旋转皮瓣即可获得松解（图21-5-97、图21-5-98）。

2.皮肤、筋膜挛缩，伴拇收肌和第1背侧骨间肌严重瘢痕化，甚至拇指掌指关节关节囊挛缩。手术应包括以下几个方面：

（1）切口：与虎口边缘垂直作一皮肤切口，切开挛缩的皮肤、筋膜组织，切断或切除瘢痕化的肌肉。

（2）松解挛缩的拇指腕掌关节关节囊，将关节囊的尺侧横形切开。如拇指腕掌关节能够恢复活动，保持拇指的活动性对掌功能，则可用克氏针临时将拇指维持在外展对掌位，虎口处所遗留的皮肤软组织缺损，可用多种皮瓣予以修复，可根据皮肤、软组织缺损的情况，选用胸部或腹部带蒂皮瓣，前臂桡动脉逆行岛状皮瓣或骨间背侧动脉逆行岛状皮瓣或其他游离皮瓣予以修复（图21-5-99、图21-5-100）。

（3）严重的虎口挛缩松解后，如拇指不能恢复活动性对掌功能，可于第1、2掌骨间植骨及拇指腕掌关节融合术，使拇指固定于外展对掌位（图21-5-101），以发挥拇指与其他手指的对指功能。

【术后处理】

单纯虎口皮肤挛缩行Z字成形术或局部旋转皮瓣移植术后，用石膏托将拇指维持在外展对掌位，2周后拆除固定及缝线，进行功能锻炼。虎口处软组织缺损用胸部或腹部皮瓣修复者，术后3周断蒂，拔除临时固定的克氏针，进行功能锻炼。第1、2掌骨间植骨及拇指腕掌关节融合者，则需固定4～6周，至骨融合。

（洪光祥）