第一节　呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理

学习目标

一、常见症状体征

（一）咳嗽与咳痰

1.咳嗽（cough）

咳嗽是因感受器受刺激引起的一种呈突然、爆发性的呼气运动，借以清除气道分泌物和异物。咳嗽本质上是一种保护性反射，一旦咳嗽反射减弱或消失可引起肺不张和肺部感染，甚至窒息而死亡。但过于频繁且剧烈的咳嗽会引起病人不适，甚至引起咳嗽性晕厥及气胸等症，骨质疏松的老年人可引起肋骨骨折等并发症。咳嗽分为干性咳嗽和湿性咳嗽两类，前者为无痰或痰量甚少的咳嗽，后者伴有咳痰。突然出现的干性或刺激性咳嗽多是急性上、下呼吸道感染初期的表现或与异物吸入、过敏有关；持续性干咳常见于慢性肺间质病变；夜间咳嗽明显者多见于左心衰竭、肺结核；常年咳嗽秋冬季加重者提示慢性阻塞性肺疾病；咳嗽变异型哮喘常在夜间咳嗽，慢性支气管炎、支气管扩张症病人清晨起床或夜间平卧时咳嗽加剧并咳出较多的痰液；较重的干咳常见于咳嗽变异型哮喘、咽炎、气管异物、胸膜炎、支气管肿瘤、服用血管紧张素转换酶抑制剂和胃食管反流等；慢性肺间质病变，尤其是各种原因所致的肺间质纤维化常表现为持续性干咳；犬吠样咳嗽常见于会厌、喉部疾患或异物吸入；金属音调咳嗽见于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管肺癌压迫气管；嘶哑性咳嗽多见于喉炎、喉结核、喉癌和喉返神经麻痹等。

2.咳痰（expectoration）

借助支气管黏膜上皮的纤毛运动、支气管平滑肌的收缩及咳嗽反射，将呼吸道分泌物经口腔排出体外的动作。慢性咳嗽伴咳痰常见于慢性支气管炎、支气管扩张症、肺脓肿和空洞型肺结核等。慢性咳嗽伴咳痰常见于慢性支气管炎、支气管扩张症、肺脓肿和空洞型肺结核等。痰液颜色改变常有重要意义，黄绿色脓痰常为感染的表现；肺结核、肺癌、肺梗死出血时，因痰中含血液或血红蛋白而呈红色或红棕色；铁锈色痰可见于肺炎球菌肺炎；红褐色或巧克力色痰考虑阿米巴肺脓肿；粉红色泡沫样痰提示急性肺水肿；砖红色胶冻样痰或带血液者常见于克雷伯杆菌肺炎。痰有恶臭味是厌氧菌感染的特征。痰量少时仅数毫升，多可达数百毫升，一般24小时痰量超过100ml定为大量痰。

（二）肺源性呼吸困难

肺源性呼吸困难（pulmonary dyspnea）是呼吸系统疾病引起的通气和（或）换气功能障碍，引起机体缺氧和（或）二氧化碳潴留所致。病人自我感觉空气不足、呼吸费力，客观表现为呼吸频率、深度与节律的异常。常见病因有呼吸系统疾病，如呼吸系统阻塞性疾病如慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、支气管哮喘，喉、气管与支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物导致狭窄或梗阻等，其他如肺炎、肺脓肿、肺不张等；胸廓疾病如气胸、大量胸腔积液、严重胸廓畸形等；也可见于神经肌肉疾病、药物导致的呼吸肌麻痹、膈运动障碍等。临床上分三种类型：①吸气性呼吸困难。吸气时呼吸困难明显，发生时常伴干咳及吸气性喘鸣音，重者出现“三凹征”，即胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙在吸气时凹陷，其发生常与大气道的狭窄和梗阻有关，如喉头水肿、炎症、异物和肿瘤引起的上呼吸道狭窄等。②呼气性呼吸困难。呼气费力，呼气时间延长，常伴有哮鸣音，其发生与支气管痉挛、狭窄和肺组织弹性减弱，影响肺通气功能有关，多见于支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病。③混合性呼吸困难。肺部病变广泛使呼吸面积减少，影响换气功能所致。病人在呼气与吸气时均感费力，出现呼吸频率增快、变浅，常伴有呼吸音减弱或消失。常见于重症肺炎、重症肺结核、特发性肺纤维化、大量胸腔积液和气胸等。

（三）咯血

咯血（hemoptysis）是指喉及喉以下呼吸道或肺组织出血并经口咳出。应注意与呕血相鉴别。咯血的颜色多为鲜红色，混有痰液和泡沫，不易凝固，呈碱性；呕血多呈咖啡色、暗红色，混有食物残渣、胃液，呈酸性，且出血前有上腹部不适、恶心、呕吐等先兆症状。常见的咯血原因是呼吸系统疾病如肺结核、支气管扩张、肺癌等。在我国咯血病人最多的是肺结核。因病变引起支气管或肺部血管破坏程度不同，病人咯血量也有所不同，根据咯血量临床分为：痰中带血，少量咯血（< 100ml/d），中等量咯血（100～500ml/d），大咯血（> 500ml/d或1次> 300ml）。大量咯血前可有喉痒、胸闷、咳嗽等先兆症状，主要见于空洞型肺结核、支气管扩张和慢性肺脓肿。咯血者因血液滞留可引起窒息，如病人咯血量突然减少或终止，病人表情紧张或惊恐，两手乱抓，提示可能出现了窒息，应立即给予促进气道通畅的抢救措施。详见于本章第五节“支气管扩张病人的护理”。

（四）胸痛

胸痛是临床上常见的症状，主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起。

1.胸痛的部位

大部分疾病引起的胸痛常有一定部位，除患病器官的局部疼痛外，还可见放射痛或牵涉痛。如肋软骨炎胸痛常在第1、2肋软骨，患部隆起、疼痛剧烈，但皮肤多无红肿；心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后和心前区或剑突下，可向左侧肩部、颈部放射；食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤的疼痛位于胸骨后；胸膜炎疼痛多在胸侧部等。

2.胸痛的性质与程度

胸痛的性质多种多样，如肋间神经痛呈阵发性灼痛或刺痛；食管炎常呈灼痛或灼热感；心绞痛常呈压榨样痛，可伴有窒息感；肺梗死可出现突发胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难与发绀。胸痛的程度与疾病病情轻重程度不完全一致。

3.疼痛持续时间

炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性，心绞痛发作时间短暂（持续1～5分钟），心肌梗死疼痛持续时间较长（数小时或更长）且不易缓解。

4.影响胸痛的因素

胸膜炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧；心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，含服硝酸甘油片迅速缓解，心肌梗死服上述药物常不缓解。

二、护理

（一）护理评估

1.病史评估

包括患病的起始时间、主要症状及伴随症状，如咳嗽与咳痰、呼吸困难、咯血、胸痛等临床表现及其特点；有无诱因、症状加剧和缓解的相关因素或规律性等；曾做过何种检查，结果如何；曾用药物的名称或种类、用法、末次用药的时间等。了解与呼吸系统疾病有关的疾病史，如有无过敏性疾病、麻疹、百日咳及心血管系统疾病等。了解病人的生活史与家族史，包括出生地和居住地环境情况、生活条件、工作环境；家庭、工作环境中是否有主动或被动吸烟的情况，近期有无相关的传染病接触史等。

咳嗽需评估咳嗽的急缓、性质、出现及持续时间、音色及是否为有效咳嗽。

咳痰需评估痰液的颜色、性状、气味、量，是否容易咳出，有无肉眼可见异物等。正常痰液呈无色或灰白色，痰液颜色和性状改变有重要临床意义。

主要评估起病的缓急、诱因、伴随症状、严重程度及心理反应等。①起病的缓急：突发性呼吸困难多见于呼吸道异物、张力性气胸等；起病较急者应考虑支气管哮喘、气胸、肺炎等；起病缓慢者多为慢性阻塞性肺疾病、肺结核等。②诱因：支气管哮喘发作可有过敏物质的接触史；自发性气胸发病前多有过度用力或屏气用力史。③伴随症状：有无咳嗽、咳痰、胸痛、发热、咯血等。④严重程度：可分为轻、中、重度呼吸困难。轻度呼吸困难由中度及中度以上体力活动引起；中度呼吸困难由轻度体力活动引起；重度呼吸困难可由洗脸、穿衣等活动引起。⑤心理反应：有无失眠、抑郁、紧张、焦虑或恐惧等。

2.身体评估

评估全身状态、皮肤、淋巴结，有无体温升高、脉率增快、意识障碍、发绀、淋巴结肿大等情况；评估头颈部有无鼻翼扇动、咽及扁桃体有无充血红肿、颈静脉充盈情况等；腹部评估注意有无肝大、肝颈静脉回流征等；四肢有无杵状指（趾）等。

视诊，应注意呼吸频率、方式、深度、对称性。快速、用力、辅助肌群的参与说明呼吸需求增加或呼吸功的增加。胸廓或呼吸的不对称性提示大气道内阻塞、单侧肺实质或胸膜病变等。触诊时，应检查气管的位置和活动度，锁骨上淋巴结有无肿大，胸壁触诊时应注意有无压痛，以及语音震颤的检查，有无胸膜摩擦感等。叩诊时，要注意叩诊音的改变。胸腔积液、肺实变、巨大胸内肿瘤或肺不张，叩诊音为浊音或实音。气胸或过度含气如肺气肿和哮喘发作时，叩诊音为过清音；气胸叩诊则呈鼓音。听诊时，听诊器的体件应紧贴胸壁，让病人平静呼吸，注意呼吸音的性质、强度及啰音的情况，进行双侧对比非常重要。有时肺部听诊需要病人做深呼吸，有助于提高听诊质量，避免漏诊。

3.实验室及其他检查的评估

过敏性疾病血液中嗜酸性粒细胞增多，如支气管哮喘等；感染性疾病血液中白细胞总数增多，中性粒细胞比例增多。

痰液收集非常重要，收集经口咳出的痰标本极易受到污染，应注意清水漱口后收集。痰不易咳出者，可考虑应用湿化雾化方法，刺激排痰。吸痰和痰定量培养技术可以提高痰培养的敏感性和特异性。痰培养可提高检查的敏感性并能确定致病菌。注意“痰标本”收集，最好在应用抗生素之前并及时送检。

痰脱落细胞检查常用于肺癌的诊断，方法简单，阳性率高，一般在70%～80%。

此测定有助于对支气管哮喘病人确定过敏原，PPD试验对结核病的诊断特异性在小儿要比成年人高。

①X线检查技术。包括胸部平片、体层摄影和造影。②CT检查技术。常规CT扫描、高分辨率CT扫描、增强CT扫描和螺旋CT扫描。③胸部超声检查、普通超声检查和心血管超声成像。④放射性核素显像技术。肺通气和灌注核素显像、心肌核素显像等。⑤磁共振成像技术（MRI）等。

利用纤维支气管镜还可进行活检、刷检、灌洗、针吸术等，对肺部疾病的诊断和治疗起到了重要作用，使很多疾病的病因得以明确，也使很多肺部疾病得到了治疗。目前电视支气管镜已逐渐取代传统的纤维支气管镜，电视支气管镜能获得优良的支气管内图像，并可用作教学活动。

通过对肺通气和肺换气功能进行测定，以了解疾病对肺功能损害的性质及程度，有利于某些呼吸系统疾病的早期诊断。

血气分析在呼吸系统疾病中应用非常广泛，尤其对呼吸衰竭等急危重病人的监测，可了解酸碱失衡、缺氧、二氧化碳潴留等情况，也可指导及调整临床用药及治疗方案。

其方法有经纤维支气镜活检，经X线、超声或CT引导下定位活检，必要时可行开胸肺活检，主要是对病原微生物、细胞或组织病理检查。

4.心理与社会评估

了解病人对疾病的发生、病程、预后及健康保健等知识的掌握情况；了解疾病有无导致病人产生不良情绪、恐惧、自卑、抑郁等心理；了解病人的家庭组成、经济状况、教育背景等基本情况，还应询问病人的主要照顾者对疾病的认识及对病人的关心和支持程度；医疗费用的来源及医疗负担水平等。

（二）护理诊断／问题

1.清理呼吸道无效

与呼吸道分泌物过多、黏稠，病人疲乏、胸痛、咳嗽无力或无效有关。

2.气体交换受损

与呼吸道痉挛、呼吸面积减少、换气功能障碍有关。

3.活动无耐力

与呼吸功能受损导致机体缺氧有关。

4.潜在并发症：窒息

与大咯血所致呼吸道血液潴留有关。

（三）护理目标

1.病人能够掌握有效咳嗽的方法，能运用正确方法将痰液排出。

2.病人自述呼吸困难程度减轻。

3.病人活动耐力逐渐提高。

（四）护理措施

1.一般护理

保持环境整洁、舒适、空气流通，温度保持在18～20℃，湿度在50%～60%，以便充分发挥呼吸道的自然防御功能。使病人保持舒适体位，坐位或半坐位有助于改善呼吸和咳嗽排痰。给予足够热量、高蛋白、高维生素的饮食，尤其是增加维生素C及维生素E的摄入；避免油腻、辛辣等刺激食物。每日饮水1.5～2L，有利于痰液稀释排出。每日两次清洁口腔，预防口腔感染。对于过敏性咳嗽病人，避免接触过敏原。

2.病情观察

密切观察咳嗽、咳痰情况，咳嗽出现的时间、频率、程度，详细记录痰液的颜色、性状、气味、量及能否自行排痰。剧烈咳嗽要警惕发生晕厥，慢性阻塞性肺疾病病人警惕发生气胸等合并症。咯血时观察有无窒息情况发生。

3.促进有效排痰

适用于神志清醒，一般状况良好、能够配合的病人。有效咳嗽方法：病人尽可能采用坐位，先进行深而慢的腹式呼吸5～6次，深吸气至膈肌完全下降，屏气2～3秒，身体前倾，从胸腔进行2～3次短促有力的咳嗽，同时收缩腹肌，也可用手按压上腹部或双手环抱一个枕头于腹部，有利于膈肌上升帮助痰液咳出。也可取俯卧屈膝位，借助膈肌、腹肌收缩，增加腹压，咳出痰液。指导病人经常变换体位有利于痰液咳出。对于胸痛病人，可用双手或枕头轻压伤口两侧以减轻伤口带来的疼痛。疼痛剧烈时可遵医嘱给予镇痛剂，30分钟后指导病人进行有效咳嗽。

适用于痰液黏稠不易咳出者，包括湿化治疗和雾化治疗两种方法。湿化治疗是将水或溶液蒸发成水蒸气或小液滴，提高吸入气体的湿度。雾化治疗是将药物或水分形成气溶胶的液体微滴或固体颗粒，通过吸入的方法进入呼吸道和肺部，达到治疗和改善症状的作用。应用气道湿化的注意事项：①湿化后及时鼓励病人咳嗽、咳痰或协助翻身、叩背，更换体位排痰时，应注意观察病人反应，防止分泌物阻塞气道引起窒息。②密切观察湿化效果，湿化不足或过度需及时调整湿化量和湿化时间，过度湿化可引起黏膜水肿和气道狭窄，使气道阻力增加，甚至诱发支气管痉挛，还可导致体内水钠潴留而加重心脏负荷；湿化不足易致痰液黏稠，难于咳出；湿化时间不宜过长，一般以10～20分钟为宜。③湿化温度宜在35～37℃，温度过高易灼伤呼吸道，损害气道黏膜纤毛运动；温度过低可诱发哮喘、寒战等反应。④湿化器应按照规定消毒，专人使用，注意无菌操作，以预防呼吸道疾病的交叉感染，使用中的呼吸机湿化器内的液体应每天更换，减少细菌繁殖。⑤吸入过程中应避免降低吸入氧浓度。

是通过叩击产生的振动和重力作用，使气管壁上滞留的分泌物松动，并移行到中心气道易于排出的胸部物理治疗方法。适宜久病体弱、长期卧床、排痰无力者，禁用于未经引流的气胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血、低血压及肺水肿等病人。方法是病人取侧卧位或在他人协助下取坐位，叩击者两手手指弯曲并拢，掌侧呈杯状，以手腕力量，从肺底自下而上，由外向内、迅速而有节律地叩击胸壁，震动气道，每一肺叶叩击1～3分钟，每分钟120～180次，叩击时发出一种空而深的拍击音则表明叩击手法正确。注意事项：①叩击前听诊肺部呼吸音明确痰液潴留部位。②用单层薄布保护胸廓，叩击时避开乳房、心脏、骨突部位（如脊柱、肩胛骨、胸骨）及衣物拉链、纽扣等。③叩击力量要适中，以不引起病人疼痛为宜。每次叩击5～15分钟，在餐后2小时或餐前30分钟进行，以避免操作中发生呕吐，操作时应密切观察病人反应及生命体征。④操作后协助病人咳痰，做好口腔护理，监测肺部呼吸音及啰音的变化。

体位引流是利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外，又称重力引流，适宜于肺脓肿、支气管扩张等有大量痰液排出不畅的病人；禁用于有明显呼吸困难和发绀者、近1～2周内曾有大咯血史、严重心血管疾病或年老体弱不能耐受者。原则上抬高病变部位，引流支气管开口向下，有利于分泌物随重力作用流入支气管和气管排出。具体方法见本章第五节“支气管扩张病人的护理”。

是指经病人的口、鼻腔或人工气道将呼吸道分泌物吸出。适用于无力咳痰、意识障碍或建立人工气道者。在吸痰前、后适当提高吸氧浓度，机械通气者可给予100%氧气吸入1～2分钟，预防吸痰中出现低氧血症；每次吸引压力（成人）不超过80～120mmHg，时间小于15秒，两次抽吸间隔时间大于3分钟；严格无菌操作，避免呼吸道疾病的交叉感染。有窒息危险的病人，做好抢救准备。

4.用药护理

遵医嘱给予抗生素、镇咳、祛痰、平喘药物，正确给药，观察药物的疗效和不良反应。为减轻病人咳嗽，遵医嘱给予镇咳药，湿性咳嗽病人不宜单独使用强镇咳药，尤其对年迈体弱者，以免造成窒息。

（五）护理评价

1.病人自述痰液易咳出，痰量减少。

2.病人能正确进行有效咳嗽、排痰。

3.能运用体位引流等方法排出痰液。

4.病人无发绀，呼吸频率、深度趋于正常或呼吸平稳。

5.日常活动量增加且不感乏力。

学习小结

呼吸系统常见的症状与体征有咳嗽与咳痰、呼吸困难、咯血等，其中咳嗽与咳痰最常见，一旦咳嗽反射减弱或消失可引起肺不张或肺部感染，甚至因窒息而死亡。咳痰是将呼吸道分泌物经口排出体外的动作。

复习参考题

引起咳嗽咳痰的病因有哪些？