第五节　支气管扩张病人的护理

学习目标

支气管扩张（bronchiectasis）是由于支气管急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症、致使支气管壁结构破坏，引起近端中等大小的支气管异常和持久性扩张。主要症状为慢性咳嗽，咳大量脓性痰和（或）反复咯血。多见于儿童和青年。近年来随着急、慢性呼吸道感染的恰当治疗，本病的发病率已明显减少。

【病因与发病机制】

支气管扩张的主要病因是支气管-肺组织感染和支气管阻塞，两者相互影响，最终导致支气管壁结构破坏而发生支气管扩张。引起感染的病原体有细菌、真菌、病毒等。引起阻塞的常见管内原因有结核产生的肉芽肿或瘢痕性狭窄、支气管内异物、支气管腺瘤及其他良性或恶性肿瘤。管外原因有肿瘤或肿大淋巴结的压迫。

支气管扩张亦可由先天性发育障碍和遗传因素引起，但较少见。各种遗传性或后天获得性的免疫缺陷病，因有各种细菌或体液免疫的异常，造成气道防御功能缺陷，经常伴有细菌感染，并常累及鼻窦和呼吸道，从而导致支气管扩张。

以上疾病损伤了气道清除机制和防御功能，易发生感染和炎症。反复感染使气道内充满炎性介质和病原菌黏稠液体而逐渐扩大、形成瘢痕和扭曲。扩张的支气管主要包括柱状扩张、囊状扩张和不规则扩张。支气管扩张常伴有毛细血管、支气管动脉和肺动脉终末支的扩张和吻合，形成血管瘤，容易导致反复咯血。继发于支气管肺组织感染支气管扩张常见于下肺，尤以左下肺多见，继发于肺结核的支气管扩张多见于上肺叶。

【临床表现】

支气管扩张病程多呈慢性过程，可发生于任何年龄。但以小儿和青年为多见。部分病人在幼年曾有麻疹、百日咳或支气管肺炎的病史。多数支气管扩张病人呈慢性咳嗽、脓痰、发热、乏力和体重下降。

（一）症状

1.慢性咳嗽、大量脓痰

咳嗽通常发生于晨起和晚上，痰量与体位改变有关，这是由于分泌物储积于支气管的扩张部位，改变体位使分泌物刺激支气管黏膜引起咳嗽和排痰。其严重程度可用痰量估计：轻度每天少于10ml；中度每天10～150ml；重度每天多于150ml。合并感染时每日痰量可达500～600ml。有厌氧菌感染者，常有臭味和呼出气有恶臭。收集全日痰量并静置于玻璃瓶中，数小时后痰液可分离成四层：上层为黏液泡沫，中层为浑浊浆液，下层为脓液，最下层为坏死组织，此为典型支气管扩张的痰液改变。

2.反复咯血

反复咯血为本病特点，50%～70%的病人有不同程度的咯血，可为痰中带血或大量咯血，咯血量与病情严重程度、病变范围有时不一致。一些病人可以咯血为首发症状；另一些病人无咳嗽和咳痰，而以咯血为唯一表现，称为干性支气管扩张，可出现反复咯血。

3.反复肺部感染

因扩张的支气管清除分泌物的功能下降，引流差，表现为同一肺段反复发生感染并迁延不愈。

4.慢性感染中毒症状

可出现发热、乏力、食欲下降、消瘦、贫血等，儿童可影响发育。

（二）体征

早期或干性支气管扩张肺部体征可无异常，病变重或继发感染时，在下胸部、背部可闻及固定而持久的局限性粗湿啰音，有时可闻及哮鸣音，部分病人伴有杵状指（趾）。出现肺气肿、肺心病等并发症时有相应体征。

【实验室及其他检查】

1.胸部X线检查

胸片常显示一侧或双侧下肺纹理明显粗乱、增多，边缘模糊，在增多的纹理中可有管状透亮区，为管壁明显增厚的支气管影，称为“轨道征”。严重病例肺纹理可成网状，其间有透亮区，类似蜂窝状，提示为被纤维组织包围的肺气肿病变。部分扩张支气管内因有分泌物潴留而呈杵状增粗影。囊性支气管扩张时，较为特征性的改变为卷发样阴影，表现为多个圆形的薄壁透亮区，直径为0.5～3cm，有时囊底有小液平面，多见于肺底部或肺门附近。

2.胸部CT检查

高分辨诊断的敏感性和特异性达到了90%以上。支气管扩张在HRCT上比较特征性的表现包括：支气管扩张，支气管管壁增厚，支气管由中心向外周逐渐变细的特点消失及扩张气管内气液平面的存在。当支气管内径大于相伴行支气管动脉时，可以考虑支气管扩张的诊断。

3.支气管碘油造影

支气管碘油造影是诊断支气管扩张的最重要方法，它可以确定支气管扩张的存在，病变的部位、程度和范围，也是考虑是否手术和决定手术范围不可或缺的检查。

4.纤维支气管镜检查

有助于发现病人的出血、扩张或阻塞部位。还可局部灌洗，取灌洗液进行细菌学和细胞学检查。

【诊断要点】

根据慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血且进行性加重，如同一肺叶或肺段有反复发作肺炎时应高度怀疑本病。肺部CT有重要的诊断意义，支气管造影术可以确诊，并可以明确支气管扩张的部位、范围，为手术切除提供依据。

【治疗原则】

支气管扩张的治疗原则是治疗基础疾病，控制感染，引流痰液，处理并发症，有适应证者可手术治疗。

1.治疗基础疾病

对活动性肺结核伴支气管扩张者应积极抗结核治疗，低免疫球蛋白血症者可用免疫球蛋白治疗。

2.控制感染

支气管扩张急性加重并感染，治疗的重点是应用抗生素。支气管扩张由于反复细菌感染，多长期使用抗生素，因此，其呼吸道感染的耐药性致病菌较多。对急性感染发作者，应尽可能根据痰培养及药敏试验结果选择抗生素，可能使用的时间要较长。开始时给予经验治疗，存在铜绿假单胞菌感染时可口服喹诺酮、静脉给氨基糖苷类或第三代头孢菌素。慢性咳脓痰的病人可口服阿莫西林或吸入氨基糖苷类药物，或间断并规则使用单一抗生素及轮换使用不同的抗生素。

3.改善气流受限

部分病例由于气道敏感性增高或支气管炎的刺激，可出现支气管痉挛，影响痰液的排出。在不咯血的情况下，可应用支气管扩张药，如氨茶碱等。

4.清除气道分泌物

应用祛痰药物、振动、叩背、体位引流和雾化吸入等方法促进气道分泌物的清除。祛痰剂可使痰液稀薄，便于排出，如蛋白分解酶制剂能使黏液糖蛋白裂解，对支气管扩张病人的脓痰有效，临床常用脱氧核糖核酸酶。

5.外科治疗

经充分的内科治疗后仍反复发作且病变为局限性支气管扩张，可通过外科手术切除病变组织。保守治疗不能缓解的反复大咯血且病变局限者可考虑手术治疗。

【常用护理诊断／问题】

1.清理呼吸道无效

与痰多黏稠和无效咳嗽有关。

2.潜在并发症：

大咯血、窒息。

3.营养失调：

低于机体需要量　与慢性感染导致机体消耗有关。

4.焦虑

与疾病迁延、个体受到威胁有关。

【护理措施】

（一）一般护理

1.休息与活动

急性感染或病情严重者应卧床休息。小量咯血者以静卧休息为主，大量咯血病人绝对卧床休息，取患侧卧位，头偏一侧。尽量避免搬动病人，减少肺活动度。

2.饮食护理

提供高热量、高蛋白、高维生素饮食，少量多餐，避免冰冷食物。保持口腔卫生，鼓励多饮水，每日饮水在1500ml以上，以保证呼吸道黏膜的湿润与黏膜病变的修复，有利于痰液的排出。大量咯血者应禁食；小量咯血者宜进少量温、凉流食，过冷或过热食物均易诱发或加重咯血；多饮水，多吃富含纤维素的食物，以保持大便通畅，避免排便腹压增加而引起再度咯血。

3.环境

室温保持18～20℃，相对湿度55%～60%为宜。室内每日通风2次，每次15～30分钟，但避免病人直接吹风，以免受凉。保持温湿度可避免因空气干燥降低气管纤毛运动的功能，使痰液易于咳出。及时清理痰杯、痰液，保持环境清洁、整齐。

（二）病情观察

1.仔细观察咳嗽和咳痰、咯血的情况，准确记录痰的颜色、性质和量，痰液静置后是否有分层现象。注意观察病人有无呼吸困难、窒息征象。

2.按医嘱使用抗生素、祛痰药和支气管舒张剂，注意观察药物的疗效和不良反应。

（三）症状、体征的护理

1.咳嗽、咳痰护理

指导病人进行有效咳嗽、更换卧位、叩背、体位引流，痰液黏稠无力咳出者，可行吸痰，重症病人在吸痰前后应适当提高吸氧浓度，以防吸痰引起低氧血症。体位引流的原则是抬高病灶部位的位置，使支气管开口端向下，引流部位在上，利用重力的作用促使呼吸道分泌物排出体外，体位引流的方法如下（图2-5-1）：

向病人解释体位引流的目的、过程和注意事项，监测生命体征，肺部听诊明确病变部位。引流前15分钟遵医嘱给予支气管舒张剂或进行雾化吸入以稀释痰液。备好排痰用的纸巾或一次性容器。

引流体位的选择取决于分泌物潴留的部位和病人的耐受程度。按照体位引流的原则，先引流上叶，然后引流下叶后基底段，因为自上到下的顺序有利于痰液完全排出。如果有两个以上需引流的部位，应引流痰液较多的部位。如果病人不能耐受，应及时调整姿势。头外伤、胸部创伤、咯血、严重心血管疾病和病情不稳定者，不宜采取头低位进行体位引流。

根据病变部位、病情和病人状况，每天1～3次，每次15～20分钟。一般于饭前1～2小时，饭后2小时进行，晨起进行效果最好。

注意观察病人有无出汗、脉搏细弱、头晕、疲劳、面色苍白等症状。评估病人对体位引流的耐受程度，若病人出现心率超过120次/min、心律失常、高血压、低血压、眩晕或发绀等，应立即停止引流。在体位引流过程中，协助病人在保持引流体位时进行有效咳嗽，鼓励并指导病人做腹式深呼吸，辅以胸部叩击或震荡等措施，也可取坐位以产生足够的气流促进排痰，提高引流效果。

引流结束后，帮助病人采取舒适体位，处理污物。给予清水或漱口液漱口，保持口腔清洁。观察病人咳痰的情况，如性质、量及颜色，并记录。听诊肺部呼吸音的改变，评价体位引流的效果并记录。

2.咯血的护理

安排专人护理病人，保持口腔清洁、舒适，咯血后协助病人漱口，擦净血迹，防止因口咽部异味刺激引起剧烈咳嗽而诱发再度咯血。及时清理咯出的血块及污染的衣物、被褥，有助于稳定情绪，增加安全感，避免因精神过度紧张而加重病情。对精神极度紧张的病人建议给予小剂量镇静剂，咳嗽剧烈的病人可给予镇咳剂。

鼓励病人将气管内痰液和积血轻轻咳出，保持呼吸道通畅。咯血时协助轻轻拍击健侧背部，嘱病人不要屏气，以免诱发喉头痉挛，使血液引流不畅形成血块，导致窒息。

观察病人有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白、出冷汗、烦躁不安等窒息征象；观察咯血频次、量、性质及出血的速度，生命体征及意识状态的变化；有无阻塞性肺不张、肺部感染及其他合并症表现。记录24小时咯血量。

对大咯血及意识不清的病人，必须在病床边备好急救的物品，一旦病人出现窒息的征象，立即取头低足高位，头偏向一侧，轻叩背部，迅速清除口咽部的血块，或直接刺激咽部促使咳出血块。必要时用吸痰管进行机械吸引，并给予高流量吸氧。做好气管插管或气管切开的准备和配合工作，以解除呼吸道阻塞。

（四）用药护理

1.遵医嘱使用抗生素、支气管舒张剂和祛痰剂等，指导病人掌握药物的疗效、剂量、用法和不良反应。

2.止血药护理　①垂体后叶素可收缩小动脉，减少肺血流量，从而减轻咯血。但也能引起子宫、肠道平滑肌收缩和冠状动脉收缩，故冠心病、高血压病人及孕妇忌用。静脉输液速度勿过快，以免引起心悸、恶心、面色苍白等不良反应。②年老体弱、肺功能不全者在应用镇静剂和镇咳药后，应注意观察呼吸中枢和咳嗽反射受抑制情况，以早期发现因呼吸抑制导致的呼吸衰竭和不能咯出血块发生的窒息。

（五）心理护理

支气管扩张病程多呈慢性过程，疾病迁延不愈，病人容易产生焦虑。当出现咯血尤其大量咯血时，病人会感觉到生命受到威胁。要关注病人的心理状态，有无焦虑、忧郁等不良情绪，做好心理疏导。

（六）健康指导

1.疾病预防指导

支气管扩张是可以预防的，如积极治疗婴幼儿的呼吸道感染和肺不张，早期通过支气管镜或支气管切除术去除异物或腺瘤，积极早期治疗支气管结核和淋巴结结核等。只要支气管壁各层的组织尚未受到严重破坏，扩张的支气管有可能恢复正常。支气管扩张病情演变与感染密切相关，要积极预防呼吸道感染，增加营养的摄入，注意锻炼身体，天气变化随时增减衣物，避免受凉、酗酒及吸烟，预防感冒，减少刺激性气体吸入等对预防支气管扩张症有重要意义。

2.疾病知识宣教

向病人及家属讲解有关支气管扩张的发生、发展与治疗、护理过程，与病人和家属共同制订长期防治计划。指导病人学会清除痰液的方法，学会自我监测病情，劳逸结合，维护心、肺功能，病情变化及时就诊。

学习小结

支气管扩张指中等大小支气管管腔不可逆性扩张和变形。典型表现为慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血。典型体征为固定而局限的湿啰音。胸部CT检查和支气管碘油造影是确诊的主要辅助检查方法。治疗原则是治疗基础疾病，控制感染，引流痰液，处理并发症，有适应证者可手术治疗。护理的特色为控制感染、体位引流和预防咯血窒息的护理。

复习参考题

1.简述支气管扩张的临床表现。

2.简述咯血窒息的护理措施。