第一节　循环系统疾病病人常见症状体征的护理

学习目标

一、常见症状体征

（一）心源性呼吸困难

心源性呼吸困难（carcinogenic dispend）是指由于各种心血管疾病引起病人呼吸时感到空气不足、呼吸费力并有呼吸频率、深度与节律的异常。最常见病因为左心衰竭，亦见于右心衰竭、心包积液、心脏压塞。心源性呼吸困难随着病情发展的严重程度常表现为以下四种形式。

1.劳力性呼吸困难

常为左心衰竭最早出现的症状，表现为体力活动时发生或加重，休息后缓解或消失。引起呼吸困难的体力活动包括上楼、步行、穿衣、洗漱、吃饭、讲话等。

2.夜间阵发性呼吸困难

病人在夜间入睡后因突然胸闷、气急而憋醒，被迫采取坐位，呼吸深快，绝大多数病人坐起休息或下床活动后症状逐渐缓解。重者可伴有气喘、咳嗽、咳白色泡沫痰、发绀、肺部哮鸣音，称为心源性哮喘。

3.端坐呼吸

常为严重心功能不全的表现之一。表现为病人因呼吸困难而不能平卧，常被迫采取高枕卧位、半卧位及端坐位。

4.急性肺水肿

呼吸困难最严重的表现形式，见于急性左心衰竭。

（二）心源性水肿

心源性水肿（carcinogenic edema）是指因心血管疾病致使机体内钠、水潴留及静脉淤血、毛细血管静水压升高和组织液回吸收减少等所致。最常见病因为右心衰竭或全心衰竭，也可见于心包炎。其特点是水肿首先出现在身体低垂部位，如卧床病人的腰骶部、会阴或阴囊部，非卧床病人的足踝部、胫前区。重者可延及全身，出现胸腔积液、腹水。水肿常在下午出现或加重，休息一夜后减轻或消失，用指端加压水肿部位，局部可出现凹陷，称为凹陷性水肿。此外，病人还会表现为尿量减少、近期体重增加等。

（三）胸痛

胸痛（chest pain）常由冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛、急性心肌梗死）、急性主动脉夹层、急性心包炎、梗阻性肥厚型心肌病、心血管神经症等导致。不同疾病所致胸痛，其发生的部位、性质、诱因、持续时间、缓解方式等亦各不相同。典型心绞痛位于胸骨后，呈发作性压榨样痛，常于体力活动或情绪激动时诱发，休息或含服硝酸甘油后可缓解；急性心肌梗死导致的胸痛与心绞痛相似，但程度更剧烈，伴心律、血压改变，含服硝酸甘油常不能缓解；急性主动脉夹层动脉瘤病人可出现胸骨后或心前区撕裂样剧痛或烧灼痛，可向背部放射；急性心包炎引起的疼痛可因呼吸或咳嗽加剧，呈锐痛，持续时间较长；1/3梗阻性肥厚型心肌病常出现劳力性胸痛，含服硝酸甘油无效甚至加重；心血管神经症病人可出现心前区针刺样疼痛，常无固定部位，与劳累、休息无关，常伴神经衰弱症状。

（四）心源性晕厥

心源性晕厥（cardiac syncope）指心脏疾病引起心排血量骤减、中断或严重低血压，使脑供血突然减少或停止导致脑组织缺血、缺氧而出现的突发短暂意识丧失。常见病因包括严重心律失常（如病窦综合征、房室传导阻滞、室性心动过速）和器质性心脏病（如严重主动脉瓣狭窄、急性心肌梗死、梗阻性肥厚型心肌病、心脏压塞等）。一般认为，心脏供血暂停2～4秒可产生黑矇，5～10秒可出现晕厥，10秒以上除意识丧失外，可出现抽搐，称阿-斯综合征（Adams-Stokes syndrome），是心源性晕厥最严重的类型。

（五）心悸

心悸（palpitation）指病人自觉心脏跳动或心慌，伴心前区不适感。常见病因：①心律失常，如心动过速、心动过缓、期前收缩、心房扑动或颤动等；②心脏搏动增强，可为生理性（健康人剧烈运动、精神过度紧张、饮酒、喝浓茶或咖啡、应用加快心率药物）或病理性（各种器质性心血管疾病心功能代偿期，甲亢、贫血、发热、低血糖反应等全身性疾病）；③心血管神经症。心悸严重程度不一定与病情成正相关，初发或突发心律失常、焦虑、紧张、注意力集中时心悸易于出现或表现明显。心悸发作持续时间较长者逐渐适应后则会感觉症状减轻。

二、护理

（一）护理评估

1.病史评估

了解病人患病及诊疗经过，包括患病的起始情况和时间、有无明显诱因、危险因素，主要症状及其特点（症状出现的部位、严重程度、加重或缓解的相关因素或规律性），有无伴随症状及对日常生活的影响等，曾做过何种检查，结果如何，曾用治疗方法及药物的名称、种类、用法、用药时间等。

了解有无与循环系统疾病相关的病史及诊治情况，如风湿热、甲亢、贫血、糖尿病等。了解病人的生活史与家族史，包括饮食习惯、吸烟与饮酒史、排便是否规律、出生地和居住地环境状况、生活条件、从事职业、工作环境、运动情况等，直系亲属中有无与遗传相关的心血管疾病，如肥厚型心肌病、原发性高血压、冠心病等。

2.身体评估

评估病人的生命体征，是否有体温升高，脉搏、心率、心律的改变情况，呼吸频率、节律、深度，血压及脉压值；意识状况、面容与表情、营养状况、体位；皮肤黏膜的颜色、温度与湿度，有无水肿、发绀、颈静脉充盈、低垂部位水肿、有无胸腔积液征、腹水征等；胸部有无三凹征、双侧肺底是否可闻及湿啰音及与体位变化的关系或哮鸣音；心前区有无隆起，心尖搏动的位置和范围是否正常，有无震颤和心包摩擦感，有无心音改变及病理性杂音等。

3.实验室及其他检查评估

如血常规、血脂、血糖、电解质、心肌坏死标志物、脑钠肽（前体）、血培养、病毒核酸及抗体测定、尿常规等。

包括常规心电图、24小时动态心电图、心电图运动负荷试验、遥测心电图、食管心电图、心室晚电位和心率变异性分析等。主要介绍临床常用的前三种。①常规心电图（electrocardiogram，ECG）：循环系统疾病病人常用的检查，无创、经济、方便，可诊断心律失常、心肌缺血/梗死、电解质紊乱等。②运动负荷试验：诊断冠心病较常用的辅助检查。常用活动平板运动试验，通过运动增加心脏负荷而诱发心肌缺血，从而出现缺血性心电图改变。③动态心电图：又称Halter监测（Halter ECG monitoring），可连续记录24小时甚至更长时间内日常生活或工作状态下的心电信号，用于诊断各种心律失常、不明原因的晕厥及了解起搏器工作情况等。

按照设定的时间测量并记录24小时血压数值，用于早期高血压、轻型高血压、阵发性高血压等病人的检测，并指导其合理用药。

包括M型超声心动图、二维超声心动图、多普勒超声心动图、经食管超声心动图、实时三维心脏超声、冠状动脉内超声等。用于了解心脏结构、心脏或大血管内血流方向和速度、心脏瓣膜功能、冠状动脉内斑块性质等。

能显示心脏及大血管的大小、形态、位置和轮廓及心脏与相邻器官的关系和肺内血管的变化，可用于瓣膜性心脏病、全心衰竭、心包积液、先天性心脏病等的诊断。

主要用于观察心脏结构、心肌、心包和大血管的改变。冠状动脉CT造影（CTA）是筛查和诊断冠心病的重要手段。

利用正常或有功能的心肌显影而坏死和缺血的心肌不显影（缺损）或影像变淡（稀疏），可以定量分析心肌灌注、心肌存活和心脏功能。常用的成像技术包括单光子发射计算机断层显像（SPECT）和正电子发射计算机断层显像（PET）。

是有创介入诊疗术。经外周血管，采用经皮穿刺术，在X线透视下，将专用的心导管送入相应部位进行检查或治疗。详见本章第十节“循环系统常见诊疗技术及护理”。

4.心理与社会评估

评估病人对疾病的发生、病程、预后及防治知识是否了解，病人能否尽快适应角色转变，正确应对疾病；了解病人的性格特征，是否有情绪激动、紧张、焦虑、抑郁、悲观等心理反应及其严重程度；了解病人的家庭组成、经济状况、文化程度等基本情况；询问病人的主要看护者对病人所患疾病的认识及关怀和支持程度；明确医疗付费方式及费用的来源和担负能力；了解病人出院后的继续就医条件，包括居住地有无比较完备的社区保健资源等。

（二）常用护理诊断／问题

1.气体交换功能受损

与肺淤血、肺水肿或伴肺部感染有关。

2.活动无耐力

与氧的供需失衡有关。

3.体液过多

与水钠潴留、低蛋白血症有关。

4.疼痛：胸痛

与心肌缺血、缺氧或心肌坏死有关。

5.有受伤的危险

与心律失常致心悸、晕厥等有关。

（三）护理目标

1.病人呼吸困难减轻或消失，发绀减轻，检查指标逐步恢复正常。

2.病人主诉活动耐力逐渐增加，活动时无明显不适症状。

3.病人水肿症状减轻或消失。

4.病人主诉疼痛症状减轻或消失。

5.病人无晕厥发作，未受伤。

（四）护理措施

1.一般护理

病人有明显呼吸困难时应卧床休息，以减轻心脏负荷。根据病人呼吸困难的类型和程度选择恰当的体位减轻症状，如高枕卧位、端坐位等，保证病人舒适与安全，必要时加用床挡防止坠床。卧床期间，加强生活护理，并协助和指导病人生活自理。护士应为病人自理活动提供方便和指导，如抬高床头使病人容易坐起，利用床上小桌，让病人可以在床上用餐；将经常使用的物品放在病人容易取放的位置等。

评估病人的活动耐力，与病人及家属共同制订活动计划和目标，告知病人遵循循序渐进的活动原则，如卧床休息-床上活动-床边活动-病室内活动-病室外活动-上下楼梯。根据病人身体状况和活动时的反应，确定活动的持续时间和频度。病人开始下床活动时，最好由专业人员陪同，指导病人使用病房中的辅助设备，如床挡、椅背、走廊、厕所及浴室中的扶手等。教会病人保存体力、减少氧耗的技巧，如以恒定的速度进行自理活动或其他活动，在较长的活动中适当休息。做好活动过程中的监测：若病人出现心悸、心前区不适、呼吸困难、头晕眼花、面色苍白、极度疲乏时，应立即停止活动，就地休息，并以此作为限制最大活动量的指征。

给予低盐、低脂、低热量、易消化饮食，少食多餐，多食蔬菜、水果等富含纤维素的食物，控制体重。保持大便通畅，避免排便时过度用力。

遵医嘱鼻导管给氧或面罩加压给氧，选择合适的湿化液，氧流量一般为2～4L/min。急性左心衰竭时应高流量（6～8L/min）给氧，咳粉红色泡沫痰时需用20%～30%乙醇做湿化液。肺心病病人宜低流量（1～2L/min）持续给氧。

保持室内安静、整洁，为病人创造良好的休养环境。适当开窗通风，每次15～30分钟。

2.病情观察

密切观察病情变化，如呼吸困难有无改善，皮肤发绀是否减轻，血气分析结果是否正常，活动耐力是否增强等；水肿有无消退，腹水有无减少，皮肤有无发生压疮等；胸痛是否减轻；有无心律失常发生。若病情发生变化，应及时通知医生。

3.用药护理

熟悉常用药物的作用及不良反应，准确及时地按医嘱给药，观察药物疗效及不良反应。如利尿剂尽量在白天给药，防止因频繁排尿而影响病人夜间休息；胸痛在连续含服硝酸酯类药物3次后若不能缓解，应考虑发生心肌梗死的可能，应立即通知医生；应用抗心律失常药物时密切监测病人的心率、心律变化，避免晕厥发生等。

4.心理护理

由于循环系统疾病病人的病情反复发作而影响日常生活及睡眠质量，导致病人易产生焦虑、烦躁、痛苦、悲观、失望等心理变化。应及时安慰病人及家属，鼓励其采取积极的态度应对疾病，多与自信的病友交流、沟通，提高病人战胜疾病的信心。

5.健康指导

告知病人及家属引起呼吸困难、水肿、胸痛、心悸等常见的原因及防治措施，指导其正确服用药物并掌握药物注意事项。出院前根据病人病情及居家生活条件进行活动指导，指导病人在职业、家庭、社会关系等方面进行必要的角色转换，出现病情变化时及时就诊。

（五）护理评价

1.病人呼吸困难及发绀症状减轻或消失，检查指标逐步恢复正常。

2.病人主诉活动耐力逐渐增加，能根据自身耐受能力完成活动计划，知晓限制最大活动量的指征，活动时无明显不适症状。

3.病人水肿症状减轻或消失，皮肤黏膜完整，未发生压疮。

4.病人主诉疼痛减轻或消失，胸痛发作时会服用硝酸酯类药物。

5.病人无晕厥发作，未受伤。

学习小结

循环系统疾病常见症状、体征包括心源性呼吸困难、心源性水肿、胸痛、心源性晕厥、心悸。心源性呼吸困难根据病情严重程度表现分为：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿。心源性水肿的特点是水肿首先出现在身体低垂部位。不同疾病所致胸痛其发生的部位、性质、诱因、持续时间、缓解方式等亦各不相同。阿-斯综合征是心源性晕厥最严重的类型。心悸最常见的病因是心律失常。循环系统疾病病人应注意合理休息与活动，选择低盐、低脂、低热量、易消化饮食，保持大便通畅。护士应密切观察病人病情变化，准确及时地按医嘱给药，观察药物疗效及不良反应。

复习参考题

1.何谓心源性呼吸困难？心源性呼吸困难有几种表现形式？

2.何谓阿-斯综合征？