第9章　透析器及复用

透析器作为血液、透析液溶质交换的场所,是透析设备中最重要部分,其特性与透析效率、即刻和长期并发症等密切相关。透析器由透析半透膜和支撑材料组成,血液和透析液在透析半透膜两侧反方向流动,借助膜两侧的溶质梯度、渗透梯度和水压(血液侧的尿毒症毒素弥散进入透析液侧,而血液中蛋白质和有形成分不能通过透析膜;透析液中的碱基等物质通过透析膜进入血液;通过调节透析液侧负压能控制水的清除),同时补充体内所需的物质,以实现清除毒素、纠正水盐及酸碱紊乱,维持内环境稳定的目的。

本章重点介绍透析器的结构、物理特性及选择。

【透析器结构】

透析器是血液与透析液相互作用,利用半透膜实现分子转运的设备,由内部透析膜及外部支撑结构组成。通常透析器呈盒状或圆柱状,透析膜将其分为透析液室和血室两部分。膜制成空心纤维或多层平板状,使两室交界面积增大。透析时,血液和透析液在膜的两侧反方向流动,水和溶质通过膜进行交换。透析器外壳由硬质聚氨酯材料制成,可观察血液在纤维管流动情况。透析器有四个开口:两个为血室出入口,两个为透析液室出入口。

【透析器类型】

根据构造,透析器分为平板型和空心纤维型两种。

一、平板型透析器

为多层小平板结构,体积小,交换面积较大,预充量较大。血液从折叠成多层的膜之间通过,透析液与血液相间,见图9-1。目前在国外仅少数地区使用。

二、空心纤维型透析器

为最常用的一种透析器,见图9-2。由数千条薄壁空心纤维构成,纤维内径200μm,壁厚10～20μm左右,纤维束两端与透析器外壳固定,能耐受500mmHg的跨膜压(TMP)。血液在空心纤维内流过,透析液以相反方向在纤维外流动。

【透析膜材料】

目前主要有三种类型的透析膜材料。

一、非替代纤维素膜

由天然的纤维双糖制成,膜表面有自由羟基,可促进补体等血液成分与膜发生反应,生物相容性不及其他类型。

二、改良或替代纤维素膜

在膜的制作过程中,通过改良工艺,用醋酸根取代纤维素膜上的羟基,或将3位氨基化合物覆盖纤维素膜上的自由羟基,从而改变膜表面,提高生物相容性。

三、合成膜

临床上多用,为非纤维素膜,包括聚砜膜(polysulfone)、聚醚砜(polyethersulfone)、聚丙烯腈膜(polyacrylonitrile,PAN)、聚胺膜(polyamide)和聚甲基丙烯酸甲酯膜(polymethylmethacrylate,PMMA)等。通过不同的化学组方,进一步改善透析膜的生物相容性,获得更佳的转运系数和超滤系数。

此外,维生素E包被的透析膜可提高抗氧化作用,减少透析时氧自由基的形成,提高生物相容性。尿毒症毒素通常与白蛋白结合,现有新型具有大分子阻断作用的透析膜,其允许大分子滤过但严格限制白蛋白的丢失,这种透析膜通常用于轻链沉积病。

【透析器性能】

透析器性能主要反映在透析膜对水和溶质的通透性方面。

一、清除率

清除率被视为透析器最有价值和最重要的性能参数,是透析处方设定时最主要的参考因素。透析器清除能力主要与膜的面积、膜材料、透析器和膜的设计等有关。

(一)尿素

厂商提供的尿素(相对分子质量60)清除率通常为血流量在200ml/min、300ml/min、400ml/min条件下的体外实验结果。该值对实际透析中的清除率估计过高,但在比较透析器时有价值。尿素总转运面积系数(KoA)用于测定透析器对尿素和其他相对分子质量相近溶质的清除效果,是一个理论上的最大值,即在一定血流量和透析液流量下,透析器对某种溶质每分钟清除的毫升数。

(二)肌酐

肌酐(相对分子质量113)清除率通常为尿素清除率的80%,该值并无其他有价值的临床意义。上述两种物质的清除率几乎总是成比例,与透析器的膜和类型无关。

(三)磷酸盐清除率

预防高磷血症的发生被认为可以提高患者生存率,所以厂家拟最大限度提高磷酸盐清除率。但在透析早期血磷浓度迅速下降使透析膜两侧磷的浓度梯度下降,从而影响血磷清除。

(四)维生素B₁₂

维生素B₁₂(相对分子质量1355)的体外清除率表示膜对较大分子溶质的通透性。

(五)β₂微球蛋白

β₂微球蛋白相对分子质量11 800,近来用β₂微球蛋白清除率取代维生素B₁₂,成为评价透析器高通量膜的指标。但β₂微球蛋白体外测定比较困难,而且β₂微球蛋白的清除可导致白蛋白的丢失,原因主要是透析膜上孔隙孔径大小非均一性。目前运用纳米技术制造的高通量膜,可实现相对β₂微球蛋白高清除率,同时保证白蛋白的降低水平在可接受范围内。

二、超滤系数

超滤系数(Kuf)是每毫米汞柱(mmHg)跨膜压(TMP)每小时超滤的毫升数。根据Kuf值及大分子清除率,可将透析膜分为高通量膜和低通量膜。如Kuf为2.0,水的通透性较低,超滤1kg需500mmHg TMP;如Kuf为4.0,水的通透性中等,TMP需250mmHg;如 Kuf为8.0,则所需TMP只为125mmHg。

1.一些合成膜对水的通透性极高,Kuf为10～60,TMP的小误差会造成超滤量的大误差,因此Kuf高于6.0的透析器只能用于有容量控制超滤的透析机上。

2.透析器厂商标上的Kuf值通常为体外实验结果,实际体内Kuf值常常偏低5%～30%。有些厂商同时标明体外Kuf值和预期的体内Kuf值。

3.复用时如使用漂白剂,透析器Kuf值会增高,如不使用则Kuf值不变甚至降低。复用对透析器Kuf值的作用尚未完全阐明,与所用化学制剂以及膜材料的种类有关。

【高效透析和高通量透析】

近年来高效透析和高通量透析获得广泛的应用,但定义尚未完全统一。

一、高效透析

高效透析通常认为是应用高KoA(>800)的透析器进行透析,同时血流量≥300ml/min,透析液流速≥700ml/min。在这样的条件下,获得的尿素清除率>200ml/min。根据尿素KoA值划分,KoA>800是高效透析,KoA<500是低效透析,介于两者之间的为中效透析。根据上述定义,如果能保证血流量,目前大部分成人透析器都适于高效透析。高效透析可带来许多临床益处,其主要的制约因素是患者的心血管状态是否稳定,血管通路及空气栓塞的问题。

二、高通量透析

高通量透析的定义也经历了一些演变。最初定义的高通量透析是基于水的通透性,即Kuf>20ml/(mmHg·h),现在则倾向于反映中分子物质的通透性,定义为β₂微球蛋白清除>20ml/min。根据Kuf值划分,Kuf>20ml/(mmHg·h)为高通量透析器,Kuf<8ml/(mmHg·h)为低通量透析器,介于两者之间的为中通量透析器。需要注意的是,高通量透析器有较高的水通透性,但水通透性高的透析器并不一定是高通量透析器。高通量透析通常用于高效透析、血液滤过及连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)等。

高通量透析与高效透析不同,常需要应用高通透性的合成膜或改良纤维素膜透析器。高通量透析由于应用了大面积、多孔的透析膜,可以改善大溶质的清除;而对小溶质的清除,高通量透析和高效透析之间并无差别。

透析时,高通量透析器在透析液的流出端可导致透析液向血腔的逆向超滤,有引发内毒素血症的风险,而维持高的TMP和超滤率、应用超纯水等措施可以消除这个不利因素。

高效透析和高通量透析都可能清除大量的药物,因而透析后追加的药物剂量可能比常规推荐量大(如万古霉素、庆大霉素等),需引起注意。

【常用透析器的规格】

见表9-1。产品说明书中透析器规格包括Kuf;溶质清除率如尿素、肌酐、维生素B₁₂和磷酸盐清除率,有的包括β₂微球蛋白,普通透析器通常不提β₂微球蛋白清除率;膜表面积;预充量;纤维长度和纤维壁厚度等。

【透析器的选择】

除透析器的清除率和超滤系数之外,选择透析器通常还需参考以下几个方面。

一、透析膜面积

可有大(1.8m²以上)、中(1.0至1.8m²之间)、小(1.0m²以下)之分。通常认为膜面积大的透析器尿素清除率更高。既往认为非替代纤维素的透析膜面积和生物相容性密切相关,鉴于目前多使用合成膜,孤立地通过透析膜面积来比较透析器性能已无太大意义。随着制造工艺的提高,单位膜面积上的清除能力也越来越高。

二、血室预充量

透析器血室的预充量为60～120ml,与膜面积有关。透析器血室预充量通常只占总体外循环血量的一小部分,透析血液管道的预充约为100～150m l,故体外循环总容量为160～270ml。儿童及身材娇小的成年人宜选用预充量小的透析器,以减轻对血流动力学的影响。

三、生物相容性

血液流经透析器时,纤维素膜表面的游离羟基团激活血中的补体系统。首次使用后膜表面被蛋白覆盖,如不使用漂白剂,纤维素膜对补体的激活降低。替代纤维素膜、纤维素合成膜和合成膜的补体激活程度明显减轻。过敏体质者,使用生物相容性好的透析器能减少透析反应。

四、透析器消毒方式

可分为电子束照射、γ射线照射、高压蒸汽灭菌和环氧乙烷熏蒸四种。目前环氧乙烷消毒因可导致罕见但严重的致敏反应,及可能造成的环境污染,逐渐被淘汰。越来越多的透析器制造商推出了电子束、γ射线照射、高压蒸汽灭菌的透析器。需要注意的是,不同的膜材料可能会限制消毒方式的选择,比如PMMA透析膜不适合环氧乙烷消毒,而醋酸纤维素膜和PAN膜由于熔点的限制不适合热消毒。

五、抗凝

几何结构合理的透析器,可以使血流更为平滑,不易发生凝结。血仿膜透析器由于膜表面电荷能够结合肝素,通过用含肝素的生理盐水预充循环管路,可以在血仿膜表面形成“抗凝层”,能减少透析时所需的肝素量,这对于出血风险大的患者尤为重要。

六、可湿性

透析膜遇水膨胀后可增加中空纤维内径和壁厚,继而可能改变透析时透析膜的通透特性,此现象的临床意义有限。有制造商提供预湿的透析器,这些透析器通常经蒸汽消毒,其实际价值并不明确。

七、价格

通常而言,合成膜透析器的价格高于纤维素膜和改良纤维素膜,尽管纤维素膜透析器的生产成本可能比某些合成膜还高;同时市场供应以及规模购买等因素对透析器的价格产生极大的影响。由于目前市场供应的各型透析器之间性能差异越来越小,价格因素往往成为透析器选择时的一个重要参考指标。

【透析器的复用】

透析器复用(通常仅限于标明复用的中空纤维透析器)主要基于经济原因的考虑,少数患者为减少首次使用综合征而复用。透析器复用在世界各地历时较长,规范的透析器复用也已证实是安全和有效的。随着高通量及生物相容性更好的透析器费用的下降,透析器复用呈现下降趋势。据美国USRDS数据显示,20世纪90年代中期全美有78%的透析中心进行透析器复用,而2013年这个比率下降到50%左右。目前国内各地卫生主管部门对透析器的复用指征和收费标准等出台了详尽的相关规定,本章节仅从专业角度探讨透析器复用问题。

一、复用透析器的优、缺点

见表9-2,下面介绍几点透析器复用的优势。

(一)增加优质透析器的使用

透析患者的死亡率随透析充分性的提高而降低,体重大或不愿意延长透析时间的患者只能使用高效透析器(高KoA),以增加透析量;且应用高通量透析器可提高患者生存率。透析器的复用可使患者花费较低的透析费用,获得良好的透析效果。在目前国内经济条件及血液透析患者的数目增高的情况下,这些透析器只有在复用的条件下才能广泛应用。

(二)减少“首次使用综合征”

透析器反应主要表现为烦躁不安、胸痛、咳嗽、呼吸困难、低氧血症、低血压等。尽管仍有部分患者对复用的透析器敏感,但整体上其不良反应有明显下降趋势。部分患者对透析器消毒后残留的环氧乙烷发生IgE介导的过敏反应,其他原因考虑为来源于透析器或血液通路中的不明物质。在透析器制作加工及复用处理过程中,环氧乙烷及其他化学物质应在制造工艺中被清除,避免经透析器暴露于患者。目前,非取代纤维膜的弃用,使用环氧乙烷消毒,以及较高生物相容性合成膜的制备可显著减少“首次使用综合征”的发生。

(三)减轻补体激活

透析器复用使血液与纤维膜的相互作用减弱,从而减轻体循环中补体介导的白细胞激活。透析器首次使用后蛋白覆盖于膜表面,使得纤维膜更具生物相容性。若使用漂白剂洗脱纤维膜上的蛋白,该优点将消失。

(四)医疗废物处理

透析中心通常需要承担医疗废物处理产生的费用。透析器的复用不仅减少了透析中心的运营成本,同时减轻了环境的负担。透析器复用中能量的消耗、水资源的利用,以及其他用于清洁、消毒的化学药物使用,需要送至废物通道,并做处理。

二、透析器复用的方法

复用可采用手工操作或自动复用机完成。两种方法的一般步骤相同,包括透析器识别、水冲洗、化学清洗、测试、消毒、保存、透析前冲洗以及质量监控。

(一)识别

透析器使用后必须标上易于辨认的标签,标签内容包括患者姓名、使用时间、使用次数、透析器容量、处理人员姓名等信息。

(二)水冲洗和反超滤

透析结束,血液回输给患者后,在透析机上立即开始用生理盐水冲洗透析器,肝素生理盐水冲洗效果更好,同时用透析液反超滤,尽量清除残余血,这样可保持纤维通畅性,减少凝血。

透析器从机器上卸下后应立即送复用室,无法做到立即处理,应在透析结束2小时内将透析器冲洗后冷藏保存。在24小时内必须完成血液透析器的消毒和灭菌过程。若保存的时间过长则应废弃透析器。用水冲洗血室和透析液室。透析器冲洗包括正冲和反冲:正冲是水源接透析器血路,冲洗血室,水压为1.45kg/cm²,冲洗至清洁为止;反冲是水源接透析器的透析液入口,塞紧透析液出口,水压1.45kg/cm²,使水从血室两端口流出。冲洗20～30分钟。冲洗的目的是洗去残余血,保持纤维的有效性及减少滋生细菌的有机物质。

用于冲洗透析器和制备消毒剂的水须符合透析用水标准(推荐美国AAMIRD62标准)。可在血液透析器与复用系统连接处或尽可能接近此处进行水质监测。细菌水平不得超过200CFU/ml,干预限度为50CFU/ml;内毒素含量不得超过2EU/ml,干预限度为1EU/ml。当达到干预限度时,可继续使用水处理系统,但应采取措施(如消毒水处理系统),以防止系统污染进一步加重。

(三)化学清洗

化学清洗剂用于清除水冲洗未能除净的血凝块和蛋白沉淀,注意透析器两端盖处是否清洗干净。常用的有次氯酸钠、过氧乙酸及Renalin等。

1.次氯酸钠

将次氯酸钠稀释至0.6%以下浓度,可溶解透析器中蛋白沉积物,这些沉积物可能会造成中空纤维阻塞。次氯酸溶液会使透析器超滤系数升高,尤其在高温、高浓度(>2%)长时间(>10分钟)作用下,纤维素透析膜容易受损伤。对高通量的三醋酸纤维膜(CT 190)和聚砜-聚乙烯吡咯酮膜(F80B),次氯酸钠清洗后会增加白蛋白丢失,但无临床意义,除非该膜对水的通透性极高。

2.过氧乙酸

是乙酸和过氧化氢的混合物。过氧乙酸使用于各种类型的透析器。但过氧乙酸无法彻底清除透析膜上的蛋白沉淀,因此其超滤系数会降低。

3.Renalin

是过氧乙酸、过氧化氢和乙酸的混合物,单用过氧乙酸(浓度3%以下)或用Renalin均无法彻底清除透析膜上的蛋白沉淀,故其超滤系数会降低。

(四)测试

透析器清洗后应测试膜的完整性、清除率和超滤性能,可手工测试亦可机器自动测试。

1.破膜测试(leak test)

在膜两侧生成跨膜压梯度,可以在血室用空气或氮气产生正压,或在透析液侧产生负压,观察两侧压力下降速度。对于完整的湿透析膜,只有极少量空气能透过;有损伤的纤维加压后会破裂,压力梯度迅速下降。破膜测试还能探测透析器外壳、垫圈和端盖有无破损。

2.血室容量(total cell volume,TCV)

间接测试膜对小分子物质如尿素的清除率变化。用空气将充满血室的液体驱出,测定所得容量,该容量包括纤维容量和两端腔容量。任何透析器首次使用前均应测定TCV,作为此类透析器的TCV基础值。每次复用后均需测定TCV,评估TCV的变化,若TCV下降20%,相当于尿素清除率下降10%,则透析器不应继续使用。如果某一患者的透析器反复发生因TCV测试失败而无法复用,提示透析中有大量凝血,应检查肝素用量。

3.体外超滤系数(Kuf)测试

透析器的超滤系数可评估水的通透性,同时也是膜对某些大分子物质转运能力的间接指标。体外Kuf可用水在给定压力和温度下通过膜的容量来测试。鉴于目前自动超滤控制系统的存在,一旦水通透性下降,转膜压力将进行适当调整,使得Kuf的改变不致于影响水的滤过。但Kuf的下降通常伴有β₂微球蛋白清除能力的下降。

4.临床证据

传导性决定钠和其他离子的清除能力,可与尿素清除能力相比较。与尿素清除力同等的其他指标也可监测透析器的滤过作用。随着透析器复用的次数增加及TCV的改变,需要在透析过程中检测各物质的滤过率并做好相应记录。

(五)消毒

透析器清洗后必须用物理或化学方法消毒灭菌。消毒与灭菌不同,即使高效消毒剂也无法杀死芽孢。但目前均常规应用高效消毒,透析设备的灭菌在实践中难以做到。

1.消毒剂

清洗及测试完毕后,往血室及透析室灌注消毒液,消毒液的浓度至少应达到规定浓度的90%,一般需维持24小时。过氧乙酸是最常见的消毒剂。目前甲醛及戊二醛已不再常规使用,原因有二:一是透析器的处理无法自动使用上述两种消毒剂进行消毒;其二是人工使用甲醛或戊二醛消毒可能导致职业病的发生,必须关注其暴露剂量,同时加强工作人员健康监测。注意,不能在透析器内混合次氯酸钠和甲醛溶液等发生相互反应的物质,以免影响透析膜的完整性。

2.加热灭菌

1.5%枸橼酸溶液,加热至95℃,或105℃的热水是无害的化学灭菌方法,可破坏孢子。加用柠檬酸不影响热力的灭菌作用。但热力灭菌不适用于自动设备,同时其影响多种透析器的使用寿命。透析中心需仔细评估热力的灭菌效果,并制定完备的质量控制标准及检测流程后再决定是否使用热力方法灭菌。

(六)检查

透析器加工处理后及使用前,工作人员及透析护士需对透析器进行整体检查,包括透析器外部有无血迹及其他污物,外壳、血室和透析室端口有无裂隙,中空纤维表面有无发黑,透析器纤维两端有无凝血块及四个出入口加盖后是否渗漏等。一旦外观出现损害,则该透析器不可使用。

(七)保存

必须保证消毒剂浓度准确和消毒时间充分。

1.不同种类的消毒剂保存条件不同,如甲醛可在室温下保存,而过氧乙酸需在低温(<4℃)下保存。保存室的温度决定了消毒剂发挥作用的时间。

2.保存期限应根据消毒剂浓度的测定结果而定,如超过期限或测定浓度低于有效浓度,应重新灌注消毒液。如过氧乙酸的半衰期是14～21天,因透析器内残留了部分血液,使过氧乙酸的作用时间缩短。一般经过氧乙酸消毒的透析器保存满14天必须重新消毒。

3.保存期间如有气泡应重新消毒。

(八)透析前清除消毒剂

透析器应用前必须彻底清除消毒剂,可用手工或机器自动清除。先将透析器中消毒剂排出,冲洗血室和透析液室,然后上机使37℃透析液单向流过透析器,用生理盐水在血室中循环15分钟。空气进入血室或透析液室会影响消毒剂清除效果,故循环前管路中的空气需排出,以免进入血室,轻拍或不时旋转透析器以利透析液室的空气排出。血液循环中的消毒剂残余量必须低于允许标准,应在透析器即将使用前由2人进行测试。过氧乙酸浓度主要通过测试试纸监测。若使用甲醛消毒,可将溶于37%甲醛溶液中的蓝色染料注入透析器,如甲醛已清除,溶液呈淡蓝色。消毒剂残余量检测后15分钟内应开始透析,防止可能的消毒剂浓度反跳。若等待透析时间过长,应重新清洁、冲洗、消毒、测定消毒剂残余量,使其在安全浓度内使用。在人工处理透析器系统中,每个透析器复用前必须测定消毒剂的浓度,而自动化加工处理系统仅需每天测定样本透析器。

(九)复用次数

应根据透析器TCV、膜的完整性测试和外观检查来决定可否复用,三项中任意一项不符合要求,则废弃该透析器。采用半自动复用方法,低通量透析器复用次数应不超过5次,高通量透析器不超过10次。采用全自动复用方法,低通量透析器推荐复用次数不超过10次,高通量透析器不超过20次。

三、复用方式

半自动手工复用指操作人员用手动方式完成透析器的清洗、消毒等过程。而全自动复用机复用是复用机自动完成对透析器的冲洗、清洁、测试、灌注消毒液等过程。全自动复用机主要由水路部分、电路部分、数据测试系统和控制软件等组成。

半自动手工复用的优缺点:优点:①经专业培训的操作人员可根据透析器的凝血、堵塞情况选择冲洗消毒的方式,对透析器内残留物质进行彻底清除,从而保证复用质量;②半自动手工复用中,正冲及反冲时水流始终朝一个方向冲洗,水流没有交叉,可控制感染;③操作人员需要对每批次配制的消毒液和灌注后的透析器进行消毒液浓度测试,可保证消毒质量,减少细菌及致热原的感染;④手工复用成本低,安全性较高。缺点:①半自动手工复用效率低,时间长,劳动强度大;②对操作人员的培训及正确掌握有关操作程序要求比较高;③耗材上,水及消毒液的耗损较大。

全自动复用机复用的优缺点:优点:①全自动复用机降低工作人员的劳动强度,提高工作效率,操作简便;②全自动复用机可自动进行测试,并进行数据统计与整理,对透析器复用后的能效及性能做出准确的判断;③复用机购机成本较高,但耗材相对较少。缺点:①全自动复用机在复用时需严格按照设定程序运行,操作失误可能导致复用机不能正常工作;②当透析器内有较多凝血时,可能导致凝血块的残留,使得对血室容量和膜完整性测试数据不准确,影响透析效果,甚至因不能通过测试造成损失;③采用电磁阀转换来完成冲洗过程的复用机,因为部分供水通道及排水通道的共用,存在发生交叉感染的风险。

由于经济原因,目前国内仍多数使用半自动手工复用机。半自动手工复用应遵循表9-3所示的步骤。

四、临床问题

(一)感染

病毒血症及致热原反应主要由透析器处理不当导致。致热原反应多发生于复用透析器的单位。革兰阴性水生细菌的感染很少在使用一次性透析器的中心见到,而在复用透析器的中心呈暴发态势,其具体发生率仍不清楚。一般来说,问题的根源来自冲洗、清洗透析器和配制消毒剂的水,故应重视水的处理。透析器处理过程中任何步骤,一旦引入外源性物质或使用带菌水可导致交叉感染。同时纤维凝结块的存在使杀菌剂与细菌隔离,杀菌剂直接从透析器滤过。透析相关感染性疾病主要包括乙肝病毒(HBV)、丙肝病毒(HCV)、人类免疫缺陷病毒(HIV)感染。复用时血液的无意溅出,在理论上有导致工作人员和其他患者感染病毒的危险,但次氯酸钠和杀菌剂可灭活乙型肝炎病毒和HIV。为保证安全,乙型肝炎表面抗原阳性的患者需专用复用机或在隔离区手工复用;而对于HIV病毒感染者,根据疾病预防与控制中心(CDC)的建议可继续使用。对于HIV、HCV感染者,注意避免医务人员的职业暴露及病人间感染。

(二)过敏反应

在使用铜氨纤维素膜、醋酸纤维素膜和聚砜膜的透析患者中,如用过氧乙酸、过氧化氢及乙酸混合物复用,则这些氧化剂能在蛋白膜层上产生很强的负电荷,从而激活Ⅻ因子、激肽原、激肽释放酶,最终生成缓激肽;由于大多数透析患者接受血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)治疗,ACEI可抑制缓激肽的降解,从而发生透析器过敏反应的暴发。类似的反应可见于聚丙烯腈膜,与该膜诱导的缓激肽生成有关。另有报道服用ACEI的患者,当使用次氯酸钠复用的透析器时有过敏反应发生,停用次氯酸钠后反应消失。

(三)甲醛溶液

透析器的残余甲醛溶液浓度过高,导致患者产生抗N样抗体,与血液透析和肾移植的早期失败有关。但在目前所允许的残余甲醛溶液浓度下,这些抗体很少产生,尽管有报道称冲洗透析器至流出液的残余甲醛溶液浓度低于2～3ppm,仍然会产生抗N样抗体。

1.急性反应

瘘管部位即刻出现的灼烧感提示透析器的甲醛溶液冲洗不净,此时应立即停止透析,夹住静脉管路,检测透析器中消毒剂含量,换用新透析器继续透析。

2.瘙痒

有些研究表明,将甲醛改为其他消毒剂后,透析中的瘙痒症状改善。

3.发病率和死亡率

目前仍无大规模前瞻性随机对照试验来比较透析器一次性使用及复用对死亡率的影响。根据早期研究,使用甲醛消毒较过氧乙酸有更好的透析效果。但随后根据医疗保险资料库的观察结果显示,两者之间并无明显差异。同时随着透析时间的延长,使用过氧乙酸的血透中心透析器的复用效果可能更好。

(四)透析器性能

1.尿素清除率

由于上次透析后蛋白或凝血阻塞部分纤维,复用空心纤维透析器的溶质清除效果最终将逐渐降低。但当血室容量保持在基础值的80%以上时,其尿素清除率>90%,可继续使用。透析中需予充分抗凝方能保证复用透析器性能不会快速下降:①肝素剂量;合适剂量肝素抗凝可减缓透析器复用导致的透析效果下降。肝素对一次性透析器无影响;②透析液含少量枸橼酸可增加复用透析器的尿素清除率,其机制可能是枸橼酸盐螯合钙覆盖于膜表面,减少凝血活性或蛋白沉淀。此抗凝作用对一次性使用透析器也有一定效果。

2.β₂微球蛋白清除率

蛋白沉淀于膜表面,复用时不被清除,降低了透析器的超滤率和较大分子的清除率。低通量透析器一般不考虑β₂微球蛋白的清除率,复用与否无临床意义;高通量透析器则不然,复用对β₂微球蛋白清除率影响大,取决于膜的种类和复用方法。用过氧乙酸、过氧化氢及乙酸混合物(无次氯酸钠)复用三醋酸纤维膜透析器(CT190),15次后β₂微球蛋白清除率比第一次降低65%,而聚砜膜透析器(F80B)则未见相同现象;次氯酸钠与甲醛或戊二醛复用透析器20次后β₂微球蛋白清除率增加10%,过氧乙酸、过氧化氢及乙酸混合物也能增加CT190的β₂微球蛋白清除率;用热枸橼酸复用聚砜膜透析器(F80B),β₂微球蛋白清除率增加41%。总之,在不用次氯酸钠情况下,用过氧乙酸、过氧化氢及乙酸混合物复用高通透性的纤维膜透析器,β₂微球蛋白清除率明显下降。

(五)白蛋白丢失

用次氯酸钠复用的透析器对白蛋白的通透性随复用次数增多而增加。低通量膜白蛋白丢失量的增加无临床意义;高超滤系数[>60ml/(h·mmHg)]的聚砜膜经次氯酸钠复用后白蛋白丢失量很大,尤其在复用20次后;高通量、低超滤系数的透析膜(如F80B,CT190)经次氯酸钠复用后白蛋白丢失量有限,复用20次后每次透析丢失1～2g;高通量聚砜膜经过氧乙酸或加热复用后白蛋白丢失量可忽略。因此,复用透析器的蛋白丢失和β₂微球蛋白一样,与膜的种类和复用方法有关。

五、其他问题

(一)医疗法律

美国规定允许复用透析器,但需遵循2002年制定的AAMI透析器复用标准。临床实践也需遵循NKF制定的DOQI指南。透析器厂商虽然标明透析器为一次性使用,但由于临床上透析器广泛复用,故美国FDA允许厂商选择改用多次使用标签或继用一次性使用标签。如为前者,应给出适当的复用方法,并提供透析器复用15次以上的性能参数。目前Althin、Baxter、Fresenius和Terumo等厂商已采用多次使用标签。美国未规定透析器复用是否需要患者的知情同意书,但一般都征得患者的同意。患者应了解复用透析器的所有优缺点,一旦同意复用,应建议患者参与透析前对复用透析器标签的最后检查。国内上海地方规定透析器为一次性使用,如要复用需经患者签字同意。传感器保护器不允许复用。透析管路在美国虽有复用指南出台,但必须遵循由厂商提供、FDA批准的专用方法才被允许复用。

(二)费用

不同类型复用透析器的总体费用接近。对开展血液透析的单位而言,复用透析器的初期投入明显多于同类的一次性透析器,但其平均费用随着复用次数的增加而下降。同时其还需要承担人员薪资、培训费用,考虑透析器的更新,此外复用过程中的各种材料和设备也应包括在运营成本内。

(三)工作人员及工作环境

复用透析器的工作人员应接受培训,并考核其工作能力。操作时戴防护镜和防护衣,以防消毒剂溅出。工作环境需保证通风,应有强制进风和天花板附加排气管道。根据美国的标准,暴露于甲醛的允许最大浓度为1ppm,短时间暴露为3ppm;过氧化氢为1ppm;戊二醛为0.2ppm;过氧乙酸浓度尚未制定。

(四)复用质量保证

为了安全有效地复用透析器,必须制定复用质量保证体系,并制定相关的政策和流程。

1.应定期由非复用操作者进行检查。

2.标签应标明患者唯一的识别码和复用次数,能识别每一复用步骤的操作者,记录每个透析器过去及现在使用的信息。

3.保存所有复用材料的进货日志。

4.记录每周对所贮存的消毒剂进行浓度测试的结果。

5.如复用透析器的清除率未常规测定,则应经常抽查。

6.每周对一定比例的复用透析器进行细菌培养、测试消毒剂浓度。

7.定期检查所有复用设备的性能,制定预防性维护措施,减少设备的故障。

8.透析器在消毒期间需要保持一定温度,需用仪器24小时监测,保证温度恒定。

9.详细记录与复用透析器有关的临床副作用。

10.患者监测　仔细评估患者治疗效果是评价透析器复用质量的重要依据。治疗中计算实际超滤系数,观察其变化;定期测定尿素清除率,如有条件可在线式测定,即时观察透析器的溶质清除效果。

(毛志国　阮梦娜)

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